吳雪娟,趙貴基,王 偉

目的:探究小切口囊外摘除術(shù)與超聲乳化術(shù)對(duì)白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目、黃斑區(qū)厚度及手術(shù)源性角膜散光的影響。

方法:回顧性研究。選取我院2019-05/2023-02收治的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者296例296眼。根據(jù)手術(shù)方式分為小切口囊外摘除術(shù)組144眼與超聲乳化術(shù)組152眼。比較兩組患者術(shù)前,術(shù)后7d,1、3mo裸眼視力、最佳矯正視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目、黃斑區(qū)厚度、手術(shù)源性角膜散光及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果:小切口囊外摘除術(shù)組患者術(shù)后7d裸眼視力和最佳矯正視力均優(yōu)于超聲乳化術(shù)組,術(shù)后7d, 1、3mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目均高于超聲乳化術(shù)組,術(shù)后7d, 1mo黃斑區(qū)厚度均低于超聲乳化術(shù)組,術(shù)后角膜水腫發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于超聲乳化術(shù)組(均P<0.05),但術(shù)后1、7d, 1、3mo手術(shù)源性角膜散光值與超聲乳化術(shù)組比較均無差異(P>0.05)。

結(jié)論:相較于超聲乳化術(shù),小切口囊外摘除術(shù)術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目及黃斑區(qū)厚度變化較小,視力恢復(fù)更快,并發(fā)癥減少。

?KEYWORDS：age-related cataract; small incision extracapsular excision; phacoemulsification; corneal endothelium; macular thickness; surgically induced corneal astigmatism

0 引言

白內(nèi)障是一種以晶狀體透明度降低為特征的臨床常見眼科疾病,畏光、視物模糊、視力減退為其主要癥狀,約占45歲以上人群致盲病例的52.6%[1-3]。目前臨床上尚無針對(duì)白內(nèi)障的特效藥物,手術(shù)是治療白內(nèi)障唯一公認(rèn)且有效的療法[4]。小切口囊外摘除術(shù)及超聲乳化術(shù)是當(dāng)前臨床治療白內(nèi)障的兩種常用術(shù)式,其中前者在囊外摘除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來,通過前囊刺破并植入人工晶狀體以實(shí)現(xiàn)患者的視力恢復(fù),而后者利用超聲波降低切口損傷,能夠有效提高最佳矯正視力,這兩種術(shù)式均能夠有效改善患者視力水平[5-6]。相關(guān)研究顯示角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目對(duì)保持角膜正常形態(tài),維持視力水平作用重大[7]。Han等[8]研究發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)厚度會(huì)影響白內(nèi)障術(shù)后視力水平。另有研究報(bào)道,術(shù)源性散光可對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)造成不利影響[9]。但目前對(duì)小切口囊外摘除術(shù)與超聲乳化術(shù)在黃斑區(qū)厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目、手術(shù)源性散光等方面的影響的對(duì)比研究較少,因此本研究對(duì)小切口囊外摘除術(shù)與超聲乳化術(shù)對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析,旨在為臨床治療提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選取我院2019-05/2023-02我院收治的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者296例296眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《ASCRS屈光性手術(shù)前眼表疾病診療臨床路徑》[10]中白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)術(shù)前晶狀體核Emery硬度分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);(3)首次行手術(shù)治療;(4)各檢查等臨床資料完整,完成術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往存在角膜營養(yǎng)不良;(2)合并青光眼等其他眼科疾病;(3)凝血功能異常;(4)高度近視患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查兩組患者術(shù)前均檢查裸眼視力、最佳矯正視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目、黃斑區(qū)厚度、散光程度,根據(jù)檢查結(jié)果為患者選擇合適屈光度的人工晶狀體,預(yù)留屈光度為+0.10～-0.20D。手術(shù)均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的同一手術(shù)室團(tuán)隊(duì)完成。

1.2.2手術(shù)方法

1.2.2.1小切口囊外摘除術(shù)術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳,每次1滴,每5min滴眼1次,共計(jì)4次?；颊咂脚P位予以利多卡因與布比卡因混合液進(jìn)行球周浸潤麻醉,用開瞼器開瞼后將患眼結(jié)膜剪開后以穹窿部為基底予以結(jié)膜瓣處理。依據(jù)晶狀體核大小在角膜緣后2mm處做一長6～7mm鞏膜隧道切口,并在2∶30與10∶00位做角膜穿刺口。分離晶狀體核與皮質(zhì)、前囊與皮質(zhì),向前房內(nèi)注入黏彈劑,形成環(huán)形撕囊,水分離晶狀體核,取出晶狀體并沖洗干凈殘留皮質(zhì),置入人工晶狀體,調(diào)正人工晶狀體位置后置換黏彈劑并進(jìn)行縮瞳,檢查切口并間斷縫合(124眼患者縫合1～2針,另有20眼患者未縫合),無滲液后以球結(jié)膜下注射地塞米松磷酸鈉注射液2.5mg,無菌輔料包扎。

1.2.2.2超聲乳化術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式與小切口囊外摘除術(shù)相同,于角膜緣2∶00處行一寬為1.2mm的短切口,用聚維酮碘溶液及0.9%氯化鈉溶液沖洗患眼結(jié)膜囊并做鞏膜隧道切口(于角膜緣約1.5mm處行3mm的切口):在10∶30～1∶00方向沿角膜緣剪開球結(jié)膜囊,以穹窿為基底做結(jié)膜瓣,將結(jié)膜下組織分離后對(duì)鞏膜表面進(jìn)行燒烙止血法止血。沿鞏膜做板層切口并分離至透明膠膜緣前,穿刺前房并向內(nèi)注入黏彈劑,形成環(huán)形撕囊后,使用平衡鹽溶液水分離晶狀體核,采用超聲乳化儀乳化晶狀體核后吸出,置入人工晶狀體,調(diào)正人工晶狀體位置后置換黏彈劑并進(jìn)行縮瞳,水密封閉切口,向球結(jié)膜下注射地塞米松磷酸鈉注射液2.5mg,使用無菌輔料進(jìn)行包扎。

1.2.3術(shù)后干預(yù)兩組患者術(shù)后均采用妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼,每天3次,1滴/次。

1.2.4觀察指標(biāo)

1.2.4.1視力檢查采用2.5m視力表[11]測定手術(shù)前后視力,并進(jìn)行驗(yàn)光試鏡,獲得最佳矯正視力。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)轉(zhuǎn)換為LogMAR視力。

1.2.4.2角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目采用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀,分別于術(shù)前,術(shù)后7d,1、3mo測量患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目。操作由同一位有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)員完成,拍攝患者角膜中心區(qū)域及2∶00、6∶00、10∶00、12∶00 4個(gè)周邊區(qū)域,共5個(gè)區(qū)域,周邊角膜的測量點(diǎn)與中央角膜測量點(diǎn)的距離為3mm,分析角膜內(nèi)皮影像并取平均值[12]。

1.2.4.3黃斑區(qū)厚度及黃斑水腫發(fā)生率采用光譜光學(xué)相干層析成像技術(shù)分別于術(shù)前、術(shù)后7d,1、3mo的上午10∶00～11∶00散瞳后檢測黃斑區(qū)中央1mm范圍厚度,測量3次取平均值。黃斑水腫:術(shù)后視網(wǎng)膜厚度增加,且伴黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間存在低反射暗區(qū)。

1.2.4.4手術(shù)源性角膜散光在暗室中進(jìn)行使用Pentacam非接觸式眼前節(jié)分析儀[13],分別于患者術(shù)后1、7d,1、3mo測量角膜散光值,并測量患者角膜曲率,記錄角膜散光陡峭軸和平坦軸的屈光力,取3次測量結(jié)果的平均值,利用公式計(jì)算手術(shù)源性角膜散光值[14]。

1.2.4.5并發(fā)癥術(shù)后隨訪3mo,記錄患者手術(shù)后角膜水腫、前房出血、后囊膜破裂、纖維素樣滲出等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較本研究共納入年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者296例296眼,其中男175例175眼,女121例121眼,年齡43～79(平均62.64±7.46)歲。根據(jù)手術(shù)方式分為小切口囊外摘除術(shù)組144眼與超聲乳化術(shù)組152眼。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)前后視力比較兩組患者手術(shù)前后裸眼視力和最佳矯正視力比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(裸眼視力:F組間=3.084,P組間<0.05;F時(shí)間=10.872,P時(shí)間<0.001;F交互=7.653,P交互<0.001;最佳矯正視力:F組間=3.023,P組間<0.05;F時(shí)間=9.952,P時(shí)間<0.001;F交互=7.116,P交互<0.001)。術(shù)前裸眼視力、最佳矯正視力兩組患者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后7d,1、3mo均優(yōu)于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1、3mo均優(yōu)于術(shù)后7d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3mo均優(yōu)于術(shù)后1mo,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。小切口囊外摘除術(shù)組患者術(shù)后7d裸眼視力、最佳矯正視力優(yōu)于超聲乳化術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2、3。

表2 兩組患者手術(shù)前后裸眼視力比較

表3 兩組患者手術(shù)前后最佳矯正視力比較

2.3兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目比較兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=7.665,P組間<0.001;F時(shí)間=17.593,P時(shí)間<0.001;F交互=13.784,P交互<0.001)。兩組患者術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后7d,1、3mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1、3均高于術(shù)后7d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3mo高于術(shù)后1mo,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);小切口囊外摘除術(shù)組術(shù)后7d,1、3mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目均高于超聲乳化術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目比較

2.4兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)厚度及黃斑水腫發(fā)生率比較兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=6.109,P組間<0.001;F時(shí)間=7.064,P時(shí)間<0.001;F交互=6.583,P交互<0.001)。術(shù)前兩組患者黃斑區(qū)厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后7d,1mo均高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1mo均高于術(shù)后7d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3mo均低于術(shù)后1mo,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3mo與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);超聲乳化術(shù)組術(shù)后3mo低于術(shù)后7d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),小切口囊外摘除術(shù)組術(shù)后3mo與術(shù)后7d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);小切口囊外摘除術(shù)組術(shù)后7d,1mo黃斑區(qū)厚度均低于超聲乳化術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。術(shù)后3mo,小切口囊外摘除術(shù)組黃斑水腫發(fā)生率為3.5%(5/144),與超聲乳化術(shù)組[8.6%(13/152)]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.342,P=0.068)。

表5 兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)厚度比較

2.5兩組患者手術(shù)源性角膜散光值比較兩組患者手術(shù)源性角膜散光值時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,組間和交互作用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.946,P組間=0.308;F時(shí)間=5.335,P時(shí)間<0.05;F交互=4.672,P交互<0.05)。兩組患者術(shù)后7d,1、3mo手術(shù)源性角膜散光值均低于術(shù)后1d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1、3mo均低于術(shù)后7d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3mo均低于術(shù)后1mo,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者手術(shù)源性角膜散光值比較

2.6兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后隨訪3mo,小切口囊外摘除術(shù)組患者角膜水腫發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于超聲乳化術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表7。

表7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 眼(%)

3 討論

白內(nèi)障是由多種因素引發(fā)的視覺障礙性疾病,其中年齡相關(guān)性白內(nèi)障是目前臨床最普遍多見的類型。外科手術(shù)是治療白內(nèi)障的有效療法,超聲乳化手術(shù)、小切口囊外摘除術(shù)均是近年來的主流術(shù)式,但隨著患者及臨床對(duì)手術(shù)質(zhì)量要求的不斷提升,眼部手術(shù)除了要保證視力改善,對(duì)不良影響的控制也成為臨床研究關(guān)注的熱點(diǎn)[15]。研究表明,角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目降低、黃斑區(qū)厚度及手術(shù)源性散光值增加均可對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)造成不利影響,降低手術(shù)療效[16]。因此,本研究比較小切口囊外摘除術(shù)與超聲乳化術(shù)對(duì)上述指標(biāo)的影響,以期能夠?yàn)榕R床治療選擇更為合理的手術(shù)方案提供參考。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目較術(shù)前均有降低,但術(shù)后7d,1、3mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目均逐漸增加,此與黃兆敏等[17]、許艷等[18]研究報(bào)道具有相似性,共同表明小切口囊外摘除術(shù)與超聲乳化術(shù)均可對(duì)白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮造成一定的損傷,但這一過程可逆,隨著術(shù)后時(shí)間的推移,可逐漸恢復(fù)。另本研究顯示,小切口囊外摘除術(shù)組患者術(shù)后7d,1、3mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目均高于超聲乳化術(shù)組,提示相較于超聲乳化術(shù),小切口囊外摘除術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷相對(duì)較小。角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損是白內(nèi)障術(shù)后常見并發(fā)癥[19]。超聲乳化術(shù)中產(chǎn)生的超聲能量不可避免地會(huì)對(duì)角膜造成一定的損傷,且該術(shù)式對(duì)操作者水平要求高,不當(dāng)操作易造成角膜損傷。而小切口囊外摘除術(shù)從大切口摘除術(shù)優(yōu)化而來,具有切口小、易操作等優(yōu)點(diǎn),能有效避免超聲乳化術(shù)中超聲波震蕩引發(fā)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損害,故損傷較小[20]。楊陽等[21]研究報(bào)道也指出,采用小切口囊外摘除術(shù)治療的高齡白內(nèi)障患者,其術(shù)后3mo細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比率明顯高于采用超聲乳化術(shù)治療者,本研究結(jié)果與此相符合。同時(shí)本研究顯示,兩組術(shù)后黃斑區(qū)厚度均有不同程度增加,但兩組術(shù)后3mo均低于術(shù)后1mo,且小切口囊外摘除術(shù)組術(shù)后7d,1mo黃斑區(qū)厚度均低于超聲乳化術(shù)組,提示手術(shù)損傷可能會(huì)促使黃斑區(qū)厚度增加,但其是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程,隨著術(shù)后時(shí)間的推移,黃斑區(qū)厚度逐漸減小,且小切口囊外摘除術(shù)對(duì)黃斑區(qū)厚度的影響小于超聲乳化術(shù),更有利于視力恢復(fù)。高玉敬等[22]研究表明對(duì)白內(nèi)障患者分別采用超聲乳化摘除術(shù)與現(xiàn)代小切口囊外摘除術(shù)治療,二者術(shù)后1、2mo黃斑區(qū)厚度均較術(shù)前增厚,但后者術(shù)后1、2mo黃斑區(qū)厚度較前者小,本研究與此具有一致性。手術(shù)損傷、炎癥介質(zhì)等均可使白內(nèi)障患者黃斑區(qū)厚度增加,但小切口囊外摘除術(shù)對(duì)患者的角膜機(jī)械損傷較小,能夠避免超聲乳化術(shù)中因乳化時(shí)間過長而造成的角膜創(chuàng)傷,術(shù)后黃斑區(qū)厚度增加相對(duì)較少,董杰等[23]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。術(shù)后3mo,小切口囊外摘除術(shù)組黃斑水腫發(fā)生率與超聲乳化術(shù)組無差異,可能是因兩組患者術(shù)后均給予滴眼液干預(yù)等有關(guān)。此外,本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后7d,1、3mo手術(shù)源性角膜散光值均低于術(shù)后1d,且術(shù)后1、3mo均低于術(shù)后7d,術(shù)后3mo均低于術(shù)后1mo,術(shù)后兩組之間對(duì)比無差異,提示小切口囊外摘除術(shù)及超聲乳化術(shù)均不能避免增加患者手術(shù)源性角膜散光值,但兩者的影響差別不大,角膜散光可逐漸恢復(fù)。在術(shù)后1d最高,可能與術(shù)后結(jié)締組織增生、手術(shù)切口等有關(guān),而隨著術(shù)后時(shí)間的延長,上述因素逐漸消除,術(shù)后切口逐漸愈合,切口處角膜組織不斷修復(fù),則角膜手術(shù)源性散光值隨之逐漸降低[24]。小切口囊外摘除術(shù)及超聲乳化術(shù)均不可避免對(duì)角膜產(chǎn)生損傷,增大了術(shù)后散光風(fēng)險(xiǎn),但兩種手術(shù)愈合性均良好,對(duì)手術(shù)源性角膜散光值的影響并無明顯差異。楚艷玲等[25]研究表明,小切口白內(nèi)障手術(shù)與超聲乳化吸除術(shù)治療后,患者角膜散光值均增加,但兩種術(shù)式比較無差異,本研究與此一致。

本研究還顯示,兩組患者術(shù)后視力水平均較術(shù)前提升,且術(shù)后1、3mo均高于術(shù)后7d,術(shù)后3mo均高于術(shù)后1mo,但小切口囊外摘除術(shù)組術(shù)后7d的視力高于超聲乳化術(shù)組,提示白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)為連續(xù)過程,小切口囊外摘除術(shù)及超聲乳化術(shù)均能夠改善患者視力水平,前者恢復(fù)速度較快。白內(nèi)障術(shù)后,創(chuàng)傷逐漸恢復(fù)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目的不斷增加及散光度的不斷降低,均在一定程度上促進(jìn)了患者視力恢復(fù)。另小切口囊外摘除術(shù)切口自閉性好,能夠降低房水漏出等不良反應(yīng),對(duì)視力的快速恢復(fù)有益,這與Rajkarnikar 等[26]研究結(jié)果相一致。同時(shí)本研究表明,小切口囊外摘除術(shù)組的角膜水腫發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率低于超聲乳化術(shù)組,提示相較于超聲乳化術(shù),小切口囊外摘除術(shù)治療白內(nèi)障的并發(fā)癥率更低。超聲乳化術(shù)過程中需要根據(jù)晶狀體硬度的增加提升超聲能量,同時(shí)延長乳化時(shí)長,一定程度上增加了對(duì)患者角膜的損傷程度,加大角膜水腫等不良反應(yīng)發(fā)生率,與馮微[27]研究結(jié)果相似。

綜上所述,相較于超聲乳化術(shù),小切口囊外摘除術(shù)對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者角膜上皮細(xì)胞數(shù)目、黃斑區(qū)厚度影響程度較低,且術(shù)后患者視力恢復(fù)更快,并發(fā)癥發(fā)生率更低。