鄭 丹,蔣海翔,張 可,吳勝望

目的:探討超高度近視有晶狀體眼后房屈光晶狀體植入術(shù)后拱高的影響因素。

方法:回顧性病例研究。選取2019-01/2021-01于我院行PC-PRL植入術(shù)的超高度近視患者40例77眼。術(shù)后隨訪至少2a,評估裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)和中央前房深度(ACD)、前房容積(ACV)、前房角(ACA)、晶狀體厚度及術(shù)后拱高等眼前節(jié)參數(shù),分析術(shù)后拱高的影響因素。

結(jié)果:PC-PRL植入術(shù)后納入患者UCVA和BCVA均較術(shù)前顯著改善(P<0.001),術(shù)后2a平均安全指數(shù)(術(shù)后BCVA/術(shù)前BCVA)為1.36±0.32,平均有效指數(shù)(術(shù)后UCVA/術(shù)前BCVA)為1.23±0.31。術(shù)后2a拱高與術(shù)前ACD、術(shù)前ACV、術(shù)前ACA及晶狀體厚度均具有一定的相關(guān)性,其中術(shù)前ACV和晶狀體厚度對術(shù)后2a拱高具有顯著影響。

結(jié)論:超高度近視PC-PRL植入術(shù)安全有效,可顯著改善視力,術(shù)前ACV和晶狀體厚度是影響術(shù)后拱高的重要因素。

?KEYWORDS：super high myopia; posterior chamber-phakic refractive lens (PC-PRL); vault; anterior chamber depth; lens thickness

0 引言

目前臨床上手術(shù)矯正近視的常用方法有角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)等。對于高度近視、超高度近視患者無法行角膜激光手術(shù),有晶狀體眼后房型人工晶狀體(posterior chamber intraocular lens,pIOL)植入術(shù)已成為很多超高度近視患者的選擇[1-3]。有晶狀體眼后房屈光晶狀體(posterior chamber -phakic refractive lens,PC-PRL)是一種懸浮型pIOL,比重0.99±0.01,理論上可以“懸浮”在房水中,與自身晶狀體保持一定距離,該距離被稱為拱高,即人工晶狀體(intraocular lens,IOL)后表面至自身晶狀體前表面的距離。拱高異常導(dǎo)致青光眼、葡萄膜炎、前囊膜下晶狀體混濁[4]、角膜內(nèi)皮代償失調(diào)[5]等并發(fā)癥的風(fēng)險明顯升高。PC-PRL植入術(shù)后,拱高和預(yù)期不可避免的會有偏差,然而,很少有研究關(guān)注PC-PRL植入術(shù)后眼前節(jié)參數(shù)與拱高之間的相關(guān)性。本研究旨在觀察超高度近視PC-PRL植入術(shù)后2a拱高的變化及眼前節(jié)參數(shù)對拱高的影響。

1 對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。選取2019-01/2021-01于西安新城海翔眼科醫(yī)院行PC-PRL植入術(shù)的超高度近視患者40例77眼。納入標(biāo)準:(1)年齡20～50歲;(2)球鏡度數(shù)-10.00～-30.00D;(3)前房深度(anterior chamber depth,ACD)≥2.5mm;(4)角膜橫徑白-白值(white-to-white,W-T-W)≥10.3mm;(5)術(shù)前近2a內(nèi)屈光度數(shù)變化<1.00D;(6)角膜內(nèi)皮細胞密度(endothelial cell density,ECD)≥2000cell/mm2;(7)既往無其他眼部疾病。排除標(biāo)準:(1)眼部有活動性感染或炎性反應(yīng);(2)重度干眼;(3)合并嚴重的眼底病及未控制的青光眼;(4)患有先天性眼部發(fā)育異常、眼外傷、虹膜睫狀體炎等眼部疾病;(5)患有糖尿病、高血壓、結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病等全身系統(tǒng)性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有關(guān)標(biāo)準和要求,所有患者術(shù)前均對手術(shù)方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前所有患者均采用國際標(biāo)準視力表檢測裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA),并進行綜合驗光,采用非接觸式眼壓計測量眼壓(intraocular pressure,IOP),采用Pentacam HR測量前房深度(ACD)、角膜厚度、角膜橫徑(W-T-W)、前房體積(anterior chamber volume,ACV)和前房角(anterior chamber angle,ACA),采用非接觸式鏡面顯微鏡(SP-2000P)檢測ECD,采用光學(xué)生物測量儀(IOL Master 700)檢測晶狀體厚度,采用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)觀察房角結(jié)構(gòu),并進行裂隙燈檢查、眼底檢查等。

1.2.2 PC-PRL型號選擇根據(jù)W-T-W選擇人工晶狀體的型號,W-T-W≤11.1mm,選擇BK108(鏡片直徑為10.8mm),W-T-W>11.1mm,選擇BK113(鏡片直徑為11.3mm),人工晶狀體度數(shù)根據(jù)驗光得出的等效球鏡(spherical equivalent,SE)進行選擇,醫(yī)生可根據(jù)患者的情況預(yù)留或不預(yù)留一定的屈光度數(shù)。

1.2.3手術(shù)方法術(shù)前2wk,納入患者術(shù)眼均行YAG激光虹膜周切術(shù)。術(shù)前3d使用左氧氟沙星滴眼液,每日4次。術(shù)前1h使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳3～4次。手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行。采用鹽酸丙美卡因表面麻醉3次,常規(guī)消毒鋪巾,開瞼器開瞼,用少量黏彈劑潤滑推注器和鏡片接觸部位,裝載鏡片后輕推至推注器內(nèi),選擇角膜曲率較高的位置做透明角膜切口,角膜散光度數(shù)大的在透明角膜切口對側(cè)做弧形角膜切開,用推注器將PC-PRL從切口緩慢推入前房并隨時調(diào)整保證其前表面向上,PC-PRL彈開注入適量黏彈劑,用調(diào)位鉤適當(dāng)調(diào)整直至其位于正確的后房位置,平衡鹽溶液沖洗置換出黏彈劑,水密切口,術(shù)畢使用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼。術(shù)后術(shù)眼局部持續(xù)抗生素抗感染及對癥治療。

1.2.4觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪至少2a,評估UCVA、BCVA、IOP、ECD和眼前段參數(shù),并使用Pentacam設(shè)備附帶的圖像分析軟件程序測量拱高。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況納入患者40例77眼均順利行PC-PRL植入術(shù),隨訪期間未發(fā)現(xiàn)感染、出血、角膜內(nèi)皮失代償、白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、葡萄膜炎、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、PC-PRL偏心或脫位等嚴重并發(fā)癥。

2.2手術(shù)前后眼部參數(shù)納入患者W-T-W為11.63±0.42mm,晶狀體厚度為3.64±0.38mm,手術(shù)前后各眼部參數(shù)比較,除IOP外差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表1。納入患者術(shù)前,術(shù)后3mo,2a ACD、ACA比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后3mo,2a ACV與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但術(shù)后3mo,2a ACV比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入患者術(shù)后3mo,2a ECD均較術(shù)前減少(P<0.05),且術(shù)后2a ECD較術(shù)后3mo減少(P<0.05),術(shù)后3mo,2a ECD較術(shù)前平均丟失182.72±200.90、301±196cell/mm2,術(shù)后2a ECD較術(shù)前平均下降7.92%±4.79%,末次隨訪時納入患者ECD均高于2000cell/mm2。

表1 納入患者PC-PRL植入術(shù)前后眼部參數(shù)比較

2.3手術(shù)安全性和有效性術(shù)后2a,納入患者平均安全指數(shù)(術(shù)后BCVA/術(shù)前BCVA)為1.36±0.32,平均有效指數(shù)(術(shù)后UCVA/術(shù)前BCVA)為1.23±0.31,其中64%(49/77)的術(shù)眼術(shù)后UCVA為20/20或更好,100%(77/77)的術(shù)眼術(shù)后UCVA為20/40或更好,見圖1。納入患者中99%(76/77)的術(shù)眼術(shù)后UCVA與術(shù)前BCVA相同或更好,其中術(shù)后UCVA和術(shù)前BCVA相同者占38%(29/77),術(shù)后UCVA較術(shù)前BCVA提高1行者占27%(21/77),提高2行或以上者占34%(26/77);僅有1%(1/77)的術(shù)眼術(shù)后UCVA比術(shù)前BCVA低于1行。

圖1 納入患者手術(shù)前后視力情況。

2.4手術(shù)可預(yù)測性和穩(wěn)定性術(shù)后3mo,納入患者SE在±0.5D內(nèi)占39%(30/77),±1.0D內(nèi)占79%(61/77);術(shù)后2a,納入患者SE在±0.5D內(nèi)占34%(26/77),±1.0D內(nèi)占68%(52/77),見圖2。

圖2 納入患者術(shù)后SE情況 A:術(shù)后3mo;B:術(shù)后2a。

2.5術(shù)后拱高及其影響因素術(shù)后3mo,2a,納入患者拱高分別為362(323.5,435)、353(315,427.5)μm,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=7.625,P<0.001),術(shù)后2a拱高較術(shù)后3mo平均下降10.61±7.04μm,其中83%(64/77)的術(shù)眼拱高為251～750μm,17%(13/77)的術(shù)眼拱高為150～250μm。

相關(guān)性分析顯示,術(shù)后2a拱高與術(shù)前ACD、術(shù)前ACA、術(shù)前ACV呈正相關(guān)(rs=0.41、0.30、0.47,均P<0.05),與晶狀體厚度呈負相關(guān)(rs=-0.90,P<0.001),與W-T-W無相關(guān)性(rs=0.034,P=0.380)。將晶狀體厚度、術(shù)前ACV、術(shù)前ACA、術(shù)前ACD作為自變量,術(shù)后2a拱高作為因變量,采用向前法篩選自變量進行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示,晶狀體厚度和術(shù)前ACV對術(shù)后2a拱高均有顯著影響(P<0.01),見表2。

表2 術(shù)后2a拱高影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3討論

目前,臨床上矯正近視的主流手術(shù)方式分為角膜激光手術(shù)和IOL植入術(shù),高度近視首選的手術(shù)方式是中央孔型有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens,ICL)植入術(shù)[6]。本研究中所使用的PC-PRL是由中國食品藥品監(jiān)督管理局(China Food and Drug Administration,CFDA)批準的一種后房型屈光晶狀體,其材料為SIEL146硅膠,密度和房水接近1∶1,屈光度在前表面體現(xiàn),后表面的曲率半徑與自身晶狀體的曲率半徑相同,理論上可以懸浮在房水中,充分避免了PC-PRL與自身晶狀體的接觸和對周圍軟組織的機械刺激。ICL植入術(shù)矯正近視度數(shù)范圍為0.00～-18.00D,而PC-PRL植入術(shù)可矯正-10.00～-30.00D的超高度近視,達到全球最高可矯正度數(shù),為-18.00～-30.00D超高度近視患者和ACD小于2.8mm的患者提供了矯正方法[7]。研究顯示,ICL和PC-PRL植入術(shù)對高度近視矯正均有良好的臨床療效,兩種手術(shù)方式的遠期療效無顯著性差異[8]。

屈光手術(shù)的安全性指數(shù)是指術(shù)后BCVA與術(shù)前BCVA的比值,有效性指數(shù)是指術(shù)后UCVA與術(shù)前BCVA的比值[9-12]。本研究納入的行PC-PRL植入術(shù)的患者安全性和有效性指數(shù)分別為1.36±0.32和1.23±0.31,這與鄭思雨等[7]研究結(jié)果一致,說明PC-PRL植入術(shù)后視力得到明顯改善,手術(shù)安全性高。近年來國內(nèi)多篇文獻也報道了幾乎所有PC-PRL植入術(shù)后患者UCVA均達到或超過術(shù)前BCVA[8,13-14]。本研究顯示,納入患者術(shù)后3mo SE在±0.5D內(nèi)占39%,±1.0D內(nèi)占79%;術(shù)后2a,SE在±0.5D內(nèi)占34%,±1.0D內(nèi)占68%,證明PC-PRL植入后近期和遠期效果均比較穩(wěn)定。因年齡原因,納入患者中有4例8眼為其預(yù)留了-1.0D,納入患者術(shù)后3mo,2a超過預(yù)期屈光度±1.0D者分別占21%(16/77)和32%(25/77),分析原因可能為患者近視度數(shù)過高,術(shù)前驗光和計算IOL度數(shù)出現(xiàn)了誤差,也可能是近視程度進一步加深所致,提示良好的可預(yù)測性與準確的術(shù)前檢查密切相關(guān),需要散瞳驗光和主覺驗光相結(jié)合。

由于PC-PRL并不具備矯正散光的功能,本研究納入患者術(shù)中根據(jù)角膜散光軸位在陡峭軸上做角膜透明切口,并根據(jù)散光大小在切口對側(cè)行角膜緣弧形切開,術(shù)前、術(shù)后3mo,2a散光(-1.17±0.97、-0.89±0.67、0.65±0.56D)比較有統(tǒng)計學(xué)差異,證明在角膜上行散光矯正是可行的,可有效降低術(shù)后散光。但本研究納入患者中有1眼術(shù)前散光為-4.25D,選擇在角膜陡峭軸上做切口減少散光并在切口對側(cè)行角膜緣弧形切開,術(shù)后3mo復(fù)查殘余散光-2.0D,術(shù)后2a復(fù)查殘余散光-2.50D,導(dǎo)致術(shù)后UCVA低于術(shù)前BCVA。提示對于散光特別大的患者,做角膜散光矯正后,殘余散光較大,遠期有回退趨勢,對術(shù)后UCVA會有一定的影響。PC-PRL不具備矯正散光的功能,對于散光在-2.0D以上的患者,角膜上矯正散光的范圍有限,術(shù)后殘余散光會影響術(shù)后UCVA,術(shù)前需仔細驗光并告知患者,必要時可在PC-PRL植入術(shù)后恢復(fù)穩(wěn)定后,根據(jù)情況在角膜上行激光矯正散光術(shù)。

由于IOL植入術(shù)會干擾房水循環(huán)和與周圍組織產(chǎn)生摩擦接觸,術(shù)后短期和長期眼壓及角膜內(nèi)皮細胞的情況是臨床醫(yī)生非常重視的問題。本研究發(fā)現(xiàn),納入患者手術(shù)前后眼壓無明顯改變,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。眼壓明顯升高者多發(fā)生在術(shù)后2h和術(shù)后1d,主要是由于黏彈劑殘留阻塞房角,通過前房放液和使用降眼壓藥物即可緩解。PC-PRL植入術(shù)采用無黏植入技術(shù),最大程度減少了眼內(nèi)黏彈劑殘留,術(shù)后一過性眼壓增高減少,且無黏植入可縮短手術(shù)時間,減少耗材,有效減少術(shù)后急性高眼壓[15],更好地促進術(shù)后早期眼壓和視力恢復(fù)[16]。此外,本研究納入患者術(shù)后3mo ECD為2574.97±203.37cell/mm2,與術(shù)前相比平均丟失182.72±200.90cell/mm2;術(shù)后2a ECD為2534.08±205.16cell/mm2,與術(shù)前比較平均丟失301±196cell/mm2,術(shù)后2a ECD相比術(shù)前平均下降了7.92%±4.79%。既往多項研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)眼手術(shù)會導(dǎo)致ECD受損,使ECD減少[16-18]。Bhandari等[19]研究發(fā)現(xiàn)pIOL植入術(shù)后9mo ECD平均下降了6.1%。Kamiya等[20]從7項研究中統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),pIOL植入術(shù)后351眼隨訪1a ECD平均下降0.1%±10%。與上述研究相比,本研究納入患者有近似或更低的ECD丟失率。ECD每年生理性下降約0.8%～1%,隨訪術(shù)后2a累積ECD下降總量約為1.6%～2.0%,故推測ECD的下降除了生理性下降外,可能還與其他因素相關(guān),仍需進一步研究。

IOL植入術(shù)后拱高也是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。既往研究認為IOL植入術(shù)后理想拱高為250～750μm,這個高度發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險較低[21]。目前,對于ICL,pIOL尺寸型號、ACD、W-T-W、睫狀溝長度、晶狀體厚度被認為是影響術(shù)后拱高的重要因素。由于ICL的襻因瞳孔變化、虹膜與晶狀體相互作用最終逐漸進入睫狀溝[22],所以術(shù)前各種數(shù)據(jù)的測量預(yù)估晶狀體大小保證合適的拱高至關(guān)重要。而PC-PRL只有兩個型號,多根據(jù)角膜直徑選擇型號,由于其懸浮的特性,不進入睫狀溝,理論上植入后拱高應(yīng)保持恒定,但實際上植入后拱高會有偏差。本研究進行相關(guān)性分析顯示,術(shù)后2a拱高與術(shù)前ACD、術(shù)前ACA、術(shù)前ACV均呈正相關(guān),與W-T-W無相關(guān)性。進一步進行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前ACD、術(shù)前ACA對術(shù)后2a拱高無顯著影響,與徐婧等[22]和彭慧等[23]研究結(jié)果相似,認為術(shù)后拱高與W-T-W和術(shù)前ACD均無相關(guān)性。需要注意的是,本研究構(gòu)建線性回歸模型發(fā)現(xiàn),PC-PRL植入術(shù)后拱高與術(shù)前ACV具有線性回歸關(guān)系,但呈負相關(guān),這與相關(guān)性分析結(jié)果相反,分析可能是由于術(shù)前ACV在模型的擬合過程中對于預(yù)測術(shù)后2a拱高的貢獻較小,或多元線性回歸模型中納入的多個自變量相互影響所致,但本研究構(gòu)建的多元線性回歸模型的德賓-沃森值為1.862,證實回歸結(jié)果可靠。從力學(xué)角度來看,pIOL的受力主要包括3個部分,即襻的受力、虹膜的作用力、前-后房壓力差。由于PC-PRL是通過流體力學(xué)設(shè)計,使其受到輕微的向瞳孔中央的微作用力,使襻輕推虹膜從而具備向心居中的趨勢,故推測PC-PRL植入術(shù)后由于其比重與房水相似,其向前推虹膜的力基本恒定,術(shù)前ACV越大,前房向后的作用力越大,故拱高相對較低;術(shù)前ACV越小,前房向后的作用力越小,故拱高越高。既往研究發(fā)現(xiàn),使用W-T-W、術(shù)前ACD建立的拱高預(yù)測模型,其擬合效果并不理想[24],說明W-T-W與術(shù)前ACD對拱高的預(yù)測作用有限,而術(shù)前ACV對拱高的影響更為關(guān)鍵。

此外,本研究進行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn),PC-PRL植入術(shù)后拱高與晶狀體厚度具有線性回歸關(guān)系,呈負相關(guān),這與Qi等[25]研究結(jié)果一致,提示晶狀體越厚,晶狀體前表面到瞳孔中心的垂直距離越小,PC-PRL植入后與自身晶狀體前表面之間的距離越小。晶狀體隨年齡增長逐漸增厚,理論上晶狀體前凸增厚可導(dǎo)致術(shù)后拱高降低。Schimidinger等[26]研究發(fā)現(xiàn),植入pIOL后晶狀體厚度平均每年增加20μm,術(shù)后拱高也以每年28μm的速度下降,兩者基本一致,故認為拱高隨時間下降由晶狀體逐年增厚所致。本研究納入患者術(shù)后3mo,2a拱高分別為362(323.5,435)、353(315,427.5)μm,術(shù)后2a拱高較術(shù)后3mo平均下降了10.61±7.04μm,與Schimidinger等[26]研究基本近似。所以遠期拱高的高低取決于自身晶狀體厚度增長的速度。術(shù)后拱高過高,pIOL與虹膜摩擦,虹膜色素堵塞小梁網(wǎng),房角變窄甚至關(guān)閉,可引起色素播散性虹膜炎或青光眼[27]。本研究納入患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)眼壓升高、房角關(guān)閉、青光眼、虹膜炎等情況,這與張波等[28]研究一致。術(shù)后拱高過低是發(fā)生白內(nèi)障的危險因素。本研究納入患者中術(shù)后2a有13眼拱高低于250μm,最低為182μm,復(fù)查晶狀體始終透明,未發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障,說明PC-PRL的懸浮設(shè)計減少了與眼內(nèi)組織的接觸,尤其是與晶狀體前囊膜的接觸,所以不易發(fā)生白內(nèi)障,但為長期安全起見,應(yīng)密切監(jiān)測低拱高者的晶狀體變化。

綜上所述,PC-PRL植入術(shù)是一種安全有效的矯正超高度近視的手術(shù)方式,術(shù)前ACV和晶狀體厚度是影響術(shù)后拱高的重要因素。然而,本研究仍具有一定的局限性:(1)樣本量較小,對研究結(jié)果論證強度存在影響;(2)在較長的隨訪期間,由于部分患者未參加預(yù)定的隨訪,其他隨訪時間點的數(shù)據(jù)缺失;(3)隨訪時間不夠長,無法對 PC-PRL植入術(shù)后更長期的有效性和安全性進行研究。