李 靜,鄔月琴

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院研究生院,內(nèi)蒙古 包頭 014040;2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科)

隨著人口老齡化程度的不斷加重,糖尿病、冠心病、腦血管病等慢性疾病患者的數(shù)量逐年增加。據(jù)估計(jì),2015年全球約有4.15億年齡在20～79歲的糖尿病患者,有500多萬(wàn)人因糖尿病死亡,預(yù)計(jì)到2040年,糖尿病的患病人數(shù)將達(dá)到6.42億人[1]。糖尿病患者中90 %～95 %的患者是2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)。2型糖尿病發(fā)病機(jī)制包括相對(duì)胰島素缺乏和外周胰島素抵抗[2]。有研究指出,2型糖尿病與心腦血管疾病的發(fā)生與發(fā)展息息相關(guān),如胰島素抵抗、肥胖、脂代謝異常、氧化應(yīng)激、炎性因子等[3]。

腦血管病(cerebral vascular disease,CVD)主要指的是腦中某一局部組織血液無(wú)法完備供應(yīng)或血管破裂造成腦組織受損,從而導(dǎo)致腦部功能發(fā)生障礙[4]。有報(bào)道顯示2017年導(dǎo)致我國(guó)人群死亡疾病的首位就是腦血管疾病,達(dá)到149.4/10萬(wàn),占總死亡的20.2 %[5]。腦血管病分為缺血性腦血管病及出血性腦血管病,其發(fā)病機(jī)制與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、灌注不足、缺血性動(dòng)脈粥樣硬化及血腦屏障破壞等相關(guān)[6]。

研究顯示,中國(guó)糖尿病患者的預(yù)期壽命比非糖尿病患者的預(yù)期壽命短8～10年,而導(dǎo)致糖尿病患者壽命大幅度降低的主要因素是由于糖尿病引起的一系列并發(fā)癥,包括糖尿病可以導(dǎo)致更高的心腦血管發(fā)病率[7],2型糖尿病是腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。血糖控制不達(dá)標(biāo)也是腦血管疾病不良預(yù)后和死亡率增加的主要危險(xiǎn)因素。因此,積極尋找腦血管疾病與糖尿病合并發(fā)病的危險(xiǎn)因素,對(duì)于預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生有著重要意義。本研究旨在分析T2DM與CVD的相關(guān)因素,有助于早期預(yù)防及早期治療T2DM和CVD,為二者的臨床治療提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2020年1月-2020年12月在我院住院治療的40～80歲的2型糖尿病患者,并簽署知情同意書。其中單純2型糖尿病患者118例,標(biāo)記為T2DM組;2型糖尿病合并腦血管病患者100例,標(biāo)記為T2DM+CVD組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2013年制定的《2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8];(2)腦血管病符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》,且均有詳細(xì)病史,頭顱CT或頭顱核磁檢查;(3)年齡40～80歲;(4)臨床資料全面,本人知情同意,可配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1型糖尿病以及其他類型糖尿病患者;(2)嚴(yán)重肝腎功能不全患者;(3)有嚴(yán)重血液或免疫系統(tǒng)疾病;(4)有心臟瓣膜病及心肌病病史;(5)惡性腫瘤患者;(6)調(diào)查資料信息不全者,或選取的研究對(duì)象拒絕參與調(diào)查。

1.2方法 收集研究對(duì)象的一般情況資料,包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、舒張壓、收縮壓、煙酒史;收集相關(guān)生化指標(biāo),包括空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin glycosylated hemoglobin, HbA1c)、餐后2 h血糖(postprandial blood glucose, PBG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、胱抑素C(cystatin C,CYSC)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。首先,對(duì)數(shù)量變量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),P>0.05判定為正態(tài)分布,因所有數(shù)量變量資料均呈偏態(tài)分布,故采用M(Q1,Q3)表示。數(shù)量變量資料采用秩和檢驗(yàn),定性變量資料采用χ2檢驗(yàn)。其次,對(duì)T2DM組與T2DM+CVD組患者進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析。采用Logistic回歸分析,分析2型糖尿病合并腦血管病的影響因素;納入變量包括BMI、吸煙史、飲酒史、FBG、2 h PBG、HbA1c、CHOL、TG、LDL-C、HDL-C、CYSC,年齡與性別作為協(xié)變量進(jìn)行校正,計(jì)算出各影響因素的比值比(OR)及95 %置信區(qū)間(CI)。最后,對(duì)兩組患者進(jìn)行Spearman秩相關(guān)。為了探索不同性別2型糖尿病患者相關(guān)的影響因素是否有差異,按照性別將研究對(duì)象分開,按上述分析步驟重新比較了每個(gè)變量的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 T2DM組與T2DM+CVD組年齡、性別、BMI、血壓、Hb1Ac、LDL-C、CYSC水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而DM病程、煙酒史、FBG、PBG、TC、TG、HDL-C水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 T2DM組與T2DM+CVD組一般情況及生化結(jié)果比較

2.2T2DM組與T2DM+CVD組差異變量的相關(guān)性分析 通過(guò)相關(guān)性分析確定兩組中各指標(biāo)對(duì)糖尿病合并腦血管病的作用,其中年齡、性別、血壓、LDL-C、CYSC與T2DM及CVD的發(fā)病呈正相關(guān)(P<0.05),而Hb1Ac與T2DM和CVD的發(fā)病呈負(fù)相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 T2DM及CVD與性別、煙酒史、BMI及相關(guān)生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3影響因素Logistics回歸分析 以是否合并CVD為因變量,性別、年齡、血壓(收縮壓/舒張壓)、HbA1c、LDL-C、CYSC為自變量,進(jìn)行一般指標(biāo)的Logistics回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡及LDL-C可能是T2DM合并CVD的危險(xiǎn)因素(P<0.05,且OR>1),HbA1c可能是T2DM合并CVD的保護(hù)因素(P<0.05,且OR<1),而性別、BMI、血壓、CYSC可能不是T2DM合并CVD的獨(dú)立相關(guān)因素(P>0.05)。見表3。

表3 影響因素Logistics回歸分析

3 討論

隨著人們生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整,2型糖尿病的發(fā)病率逐年上升,已經(jīng)嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和生命健康[9]。腦血管病是2型糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,對(duì)腦血管病進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)及預(yù)防,指導(dǎo)患者改變生活方式,可能提高患者的生活質(zhì)量,甚至改善疾病的治療效果。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示,血紅蛋白含量每升高1.0 %,中風(fēng)相關(guān)死亡的可能性就會(huì)增加1.37。餐后高血糖也與卒中后較高的死亡率有關(guān)。最近在52個(gè)國(guó)家的200 000名糖尿病患者中進(jìn)行的關(guān)于2型糖尿病是腦血管疾病死亡率的meta分析顯示,其中13.0 %死者血漿葡萄糖水平高于90 mg/dL,可以認(rèn)為該血漿葡萄糖濃度是增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的閾值。DM患者中風(fēng)的相對(duì)危險(xiǎn)度是未患DM者的1.5～3倍,在55歲以下的糖尿病患者中,中風(fēng)的發(fā)生率要高10倍。在糖尿病患者中,中風(fēng)復(fù)發(fā)的頻率也增加兩倍。糖尿病中風(fēng)患者的住院時(shí)間更長(zhǎng),神經(jīng)系統(tǒng)的缺陷更大。更重要的是,糖尿病中風(fēng)患者后的短期和長(zhǎng)期死亡率均顯著增高?？傮w而言,DM患者的腦血管疾病結(jié)局比非糖尿病患者差[10]。腦血管疾病患者常合并糖尿病發(fā)病,糖尿病合并腦血管疾病可能比單純糖尿病患者有著更嚴(yán)重的臨床后果。有研究指出,2型糖尿病患者吸煙、嗜葷食、嗜甜食和發(fā)生低血糖可能是誘發(fā)心腦血管病的主要危險(xiǎn)因素,但其樣本量較小,可能產(chǎn)生較大誤差[11]。在臨床上,2型糖尿病患者隨著病程的加重,會(huì)首先出現(xiàn)微血管病變,從而表現(xiàn)出較為明顯的腦微血管癥狀,主要包括中風(fēng)、認(rèn)知功能障礙和抑郁癥等[12-14];而隨著病情的進(jìn)一步延續(xù),血管內(nèi)出現(xiàn)栓塞的情況,會(huì)誘發(fā)腦卒中等更為嚴(yán)重的疾病[15]。有報(bào)道微血管功能障礙與腔隙性腦卒中和出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[16]。此外,2型糖尿病是腔隙性腦卒中的一個(gè)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素,并且可能增加出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。孟德爾隨機(jī)化研究的結(jié)果表明,2型糖尿病的遺傳易感性與腔隙性腦卒中有關(guān)[17]。與未患2型糖尿病的患者相比,成人2型糖尿病合并腔隙性腦卒中的死亡率更高,功能恢復(fù)較差,卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高[18-19]。在一項(xiàng)研究中顯示,糖尿病視網(wǎng)膜病變被證明是腔隙性缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)因子,但不是大動(dòng)脈或非腔隙性缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)因子[20],與腦微血管功能障礙的作用一致。血液的凝固狀態(tài)可能會(huì)嚴(yán)重影響到血管中血栓的形成,血栓的形成及血管粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致人體多種疾病的產(chǎn)生,包括急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、短暫性腦缺血發(fā)作[21],其中就包含有腦血管疾病。

本課題對(duì)T2DM合并CVD與可能發(fā)病相關(guān)的因素進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,T2DM與T2DM+CVD組間年齡、性別、BMI、血壓、Hb1Ac、LDL-C、CYSC水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而兩組間病程、煙酒史、FBG、PBG、TC、TG、HDL-C水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步比較T2DM與CVD在這些指標(biāo)上的相關(guān)性顯示,年齡、性別、血壓、LDL-C、CYSC與T2DM及CVD的發(fā)病呈正相關(guān),而Hb1Ac與T2DM和CVD的發(fā)病呈負(fù)相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以是否合并CVD為因變量進(jìn)行一般指標(biāo)的Logistics回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡和LDL-C可能是T2DM合并CVD的危險(xiǎn)因素,HbA1c可能是T2DM合并CVD的保護(hù)因素,而性別、BMI、血壓、CYSC可能不是T2DM合并CVD的獨(dú)立相關(guān)因素。本研究的結(jié)果提示年齡及LDL-C可能是T2DM合并CVD的重要危險(xiǎn)因素。另外,本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白是T2DM合并CVD的保護(hù)因素,即糖化血紅蛋白與腦血管病的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,而過(guò)往的研究指出糖化血紅蛋白是2型糖尿病合并腦血管病的危險(xiǎn)因素之一[8],與本研究存在較大的偏差。其可能的原因是由于合并有CVD的2型糖尿病患者其CVD的臨床癥狀更顯著,就醫(yī)率更高,而導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)其關(guān)注度更高,在臨床用藥方面使得其血糖的控制目標(biāo)值更接近于達(dá)標(biāo)值,表現(xiàn)為檢測(cè)時(shí)糖化血紅蛋白指數(shù)更低,與本樣本量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致,即合并CVD患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白數(shù)值均較單純T2DM組低,當(dāng)然也有可能與收集病例過(guò)程中質(zhì)量控制不嚴(yán)格有關(guān),或是該指標(biāo)用于診斷合并腦血管疾病患者不夠靈敏,不能夠真實(shí)反映患者目前的健康狀態(tài)。所以,糖化血紅蛋白指標(biāo)不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)疾病的結(jié)局。

綜上所述,2型糖尿病與腦血管病的發(fā)病息息相關(guān),年齡、性別、BMI、血壓、Hb1Ac、LDL-C、CYSC均與T2DM合并CVD的發(fā)病相關(guān)。本研究認(rèn)為,LDL-C作為心血管疾病的重要檢測(cè)指標(biāo),在2型糖尿病合并腦血管疾病患者中同樣是重要且靈敏的檢測(cè)指標(biāo),糖化血紅蛋白作為糖尿病患者的重要指標(biāo)卻更加傾向于檢測(cè)單純2型糖尿病患者,難以提示2型糖尿病合并腦血管疾病,因此臨床上對(duì)于這兩類患者在正常進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)之后,需要進(jìn)一步檢測(cè)LDL-C指標(biāo)以作為佐證,并判斷患者是否可能出現(xiàn)腦血管相關(guān)病變。2型糖尿病是當(dāng)前全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題,合并腦血管病的2型糖尿病患者罹患其他疾病的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)顯著增加。因此,探索2型糖尿病合并腦血管病的相關(guān)因素,探索潛在的作用機(jī)制對(duì)2型糖尿病或腦血管病的預(yù)防和治療、提高患者生存質(zhì)量、促進(jìn)全民健康至關(guān)重要。監(jiān)測(cè)相關(guān)可控生化指標(biāo)可早期預(yù)防并改善2型糖尿病合并腦血管病患者的預(yù)后,為臨床治療提供新的思路。