李超,王鳳梅,陳多兆,白兆娟

患兒,男,13歲,因“反復肝功能異常11個月” 于2021年11月20日入院。患兒生長發(fā)育史無特殊,既往無其他特殊疾病病史,患兒父母及家族中無類似疾病患者。入院后查肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 100.7 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 40.1 U/L,γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT) 64.4 U/L,總膽紅素(TBil) 58.50 μmol/L,直接膽紅素(DBil)10.20 μmol/L,間接膽紅素(IBil)48.30 μmol/L,總蛋白(TP) 71.00 g/L,白蛋白(Alb) 46.20 g/L,堿性磷酸酶(ALP) 241.7 U/L,膽堿酯酶(CHE)7 544 U/L;查自身免疫性肝病抗體、血銅藍蛋白、乙肝丙肝抗體病毒及其他嗜肝病毒等感染均為陰性,先后予以雙環(huán)醇、熊去氧膽酸、苯巴比妥片等治療,用藥期間肝功能恢復尚可,但停藥后肝功能反復異常。2022年7月8日復查腹部CT提示:肝臟內(nèi)緣欠規(guī)整,脾略增厚,門靜脈及屬支略增寬,膽囊壁略增厚毛糙,肝內(nèi)膽管略顯擴張;部分肝內(nèi)門靜脈周圍鞘樣低密度影,肝微小囊腫(圖1)。腹部彩色超聲:肝膽脾胰腎未見異常,肝臟硬度5.3 kPa。胃鏡提示:慢性非萎縮性胃炎伴糜爛及膽汁反流。于2022年7月21日在彩色超聲引導下行肝臟穿刺活檢術(shù),病理檢查:門靜脈狹窄、不完全性間隔纖維化,肝臟慢性炎性反應,G1S1(圖2)。外院病理會診提示:組織學表現(xiàn)門脈異常,符合門脈—肝竇血管病(portal hepatic sinus vascular disease,PSVD)診斷。

圖1 患者上腹部增強CT表現(xiàn)

圖2 患者肝臟穿刺活檢結(jié)果(HE染色,×400)

確診后給予雙環(huán)醇片25 mg/次,每日3次保肝治療,治療期間定期復查肝功能。2022年8月6日復查:ALT 49.5 U/L,AST 40.6 U/L,TBil 38.15 μmol/L,DBil 11.28 μmol/L。患兒轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值較前改善,繼續(xù)給予保肝治療并囑家屬定期復查。

討 論特發(fā)性非肝硬化門脈高壓癥(idiopathic non cirrhotic portal hypertension,INCPH)是一種臨床病理疾病,表現(xiàn)為門脈高壓(portal hypertension,PH),而無肝硬化或潛在肝病[1]。De Gottardi等[2]建議病理符合INCPH,臨床伴或不伴門脈高壓癥患者,采用門脈—肝竇血管病(PSVD)診斷。PSVD是一種罕見的疾病,涉及門脈系統(tǒng)和肝竇系統(tǒng)的血管病變,通常會引起門脈高壓和肝臟損傷,進而導致肝硬化、門脈血栓形成和胃腸道出血等并發(fā)癥。有2種臨床情況可以懷疑PSVD:無門脈高壓的慢性和不明原因肝酶改變患者和不明原因臨床明顯的門脈高壓者。伴或不伴門脈高壓的PSVD可能是同一疾病的不同階段,其中組織學PSVD可代表伴有門脈高血壓的PSVD的“早期”癥狀前階段[3]。血清ALT、AST是2種常用的肝損傷生化標志物[4]。PSVD患者肝功能檢查的變化多樣,以ALT和AST輕度升高、堿性磷酸酶高于正常值2倍或γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高為代表[5]。本例患兒最先因ALT和AST升高來院就診,符合疾病特點。

超聲是PSVD最先采用的輔助檢查,表現(xiàn)為門靜脈高壓的癥狀,如脾腫大,甚至比肝硬化患者更明顯,出現(xiàn)門靜脈軸擴張[3]。CT顯示血管異常,尤其是周圍肝內(nèi)門靜脈分支(即異質(zhì)性肝增強、肝內(nèi)二級門靜脈分支突然變窄、中型門靜脈分支稀少)[3]。對于具有門脈高壓、門脈異常和CT/MR上局灶性結(jié)節(jié)增生樣病變臨床特征的年輕患者,必須考慮PSVD的診斷[6]。脾硬度測量/肝硬度測量指數(shù)可用于肝硬化和PSVD的鑒別診斷,當cut-off值為2時,診斷PSVD有良好的敏感度和特異度[7]。本例患兒腹部CT提示:肝臟內(nèi)緣欠規(guī)整,脾略增厚,門靜脈及屬支略增寬,考慮早期肝硬化。CT的異常表現(xiàn)提示醫(yī)生進一步為患者進行腹部MR、肝臟穿刺活檢等最終明確診斷。

PSVD診斷標準:經(jīng)充分的肝活檢中未發(fā)現(xiàn)肝硬化,同時,(1)至少有一種門脈高壓的特殊征兆;(2)至少有1種PSVD的特定組織學征象;(3)至少有1種非特異性門脈高壓征象和至少1種非特異性PSVD組織學征象[2]。肝穿刺活檢是診斷PSVD的金標準,具體的組織學表現(xiàn)包括結(jié)節(jié)性再生增生、閉塞性門靜脈病變/門靜脈狹窄和不完全性間隔纖維化/肝硬化,由于PSVD患者可能出現(xiàn)其他情況,包括酒精相關(guān)和非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎或門靜脈血栓形成,因此應仔細評估其對肝臟損害的相對貢獻[8]。本例患兒排除其他肝損害因素,由肝穿刺活檢發(fā)現(xiàn)組織學表現(xiàn)門脈異常,符合門脈—肝竇血管病確診。

非肝硬化門脈高壓癥(non-cirrhotic portal hypertension,NCPH)的治療包括相關(guān)疾病和PH的治療[9]。一旦確診PSVD,應篩查患者是否存在相關(guān)免疫疾病促凝因素或遺傳疾病以及藥物/毒素暴露;同時需要內(nèi)鏡篩查胃食管靜脈曲張,不推薦使用抗凝治療預防PSVD患者門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)形成;發(fā)展為PVT的患者,應根據(jù)非肝硬化PVT的建議開始抗凝治療。有嚴重或難治性門靜脈高壓并發(fā)癥或嚴重肝功能異常的PSVD患者,可在?？浦行拇_定是否具有肝移植適應證[10]。本例患兒病理結(jié)果有PSVD表現(xiàn),但胃鏡檢查無靜脈曲張,也無門靜脈血栓等并發(fā)癥,排除其他遺傳、藥物等因素?；純罕憩F(xiàn)為ALT、AST異常,沒有顯著門脈高壓,經(jīng)保肝藥物治療后隨訪,ALT、AST顯著恢復,病情恢復良好。

綜上,PSVD是一組臨床中較少見的疾病,在少年兒童中更加少見,對于不明原因反復轉(zhuǎn)氨酶升高的患者,應積極尋找病因。PSVD診斷需要借助相關(guān)實驗室檢查,肝穿刺活檢在診斷中有非常重要的地位,其治療在無門脈高壓階段以保護肝功能、對癥治療和定期隨訪為主,而一旦進入合并門靜脈高壓階段,要及時處理門靜脈高壓的相關(guān)并發(fā)癥。