吳薇,肖影,王健,方琴,譚清林

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)危重疾病,病死率高達(dá)30%～50%[1]。器官衰竭是SAP主要死亡原因之一,急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是SAP所致肺衰竭的重要表現(xiàn),具有病情重、進(jìn)展快的特點(diǎn)[2]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白蛋白(albumin,Alb)是評(píng)估炎性反應(yīng)的常用參數(shù),而C反應(yīng)蛋白與白蛋白比值(CRP/Alb)是一種新的基于炎性反應(yīng)的評(píng)分,與急性胰腺炎(AP)、膿毒癥等預(yù)后密切相關(guān)[3]。且研究顯示,CRP/Alb可反映微血管通透性,而ARDS重要特征為肺微血管通透性增高[4]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比率(platelet to lymphocyte ratio,PLR)是新型全身炎性指標(biāo),被證實(shí)與多種炎性疾病、心血管疾病、腫瘤等相關(guān)聯(lián)[5-6]。目前,關(guān)于CRP/Alb、NLR、PLR與SAP患者并發(fā)ARDS相關(guān)性及聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值鮮有研究?；诖?本研究對(duì)其展開(kāi)探討,旨在為臨床上更好地治療SAP提供依據(jù),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月—2022年4月廣安市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的SAP患者108例為研究對(duì)象,根據(jù)發(fā)病后24 h是否并發(fā)ARDS分為ARDS組(n=43)與非ARDS組(n=65)。2組性別、年齡、病因、吸煙、飲酒、Hb、WBC、N、SCr、BUN、AST、ALT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);ARDS組Alb水平低于非ARDS組,急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分、CRP水平高于非ARDS組(P<0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019年審59號(hào)),患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 非ARDS組與ARDS組SAP患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between non ARDS group and ARDS group

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):均符合《急性胰腺炎診治指南(2014版)》中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];ARDS組符合2012年柏林定義的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];均采取早期禁食、持續(xù)胃腸減壓、吸氧、糾正酸堿失衡、維持循環(huán)穩(wěn)定及水電解質(zhì)酸堿平衡、控制感染等基礎(chǔ)治療,呼吸衰竭者給予呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并慢性呼吸衰竭、肝腎衰竭、心力衰竭;合并造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等;慢性胰腺炎急性加重;入科時(shí)已發(fā)生ARDS。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 CRP/Alb、NLR、PLR與WBC、淀粉酶(AMY)檢測(cè):于入院次日清晨空腹采集肘靜脈血6 ml,分成2份,放置于抗凝管中,以XE2100型血細(xì)胞分析儀(日本Sysmex公司)檢測(cè)WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NE)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM),并計(jì)算NLR、PLR。采用邁瑞B(yǎng)S-220全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)CRP、Alb、AMY,試劑盒為儀器配套試劑盒。

1.3.2 血?dú)夥治鰴z查:采用羅氏cobas b/23血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

2 結(jié) 果

2.1 2組CRP/Alb、NLR、PLR水平比較 ARDS組CRP/Alb、NLR、PLR水平高于非ARDS組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 非ARDS組與ARDS組SAP患者CRP/Alb、NLR、PLR水平比較Tab.2 Comparison of CRP/Alb, NLR, and PLR levels between non ARDS and ARDS groups

2.2 2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 2組PaCO2比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);ARDS組PaO2低于非ARDS組(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 非ARDS組與ARDS組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較Tab.3 Comparison of blood gas analysis indicators between non ARDS group and ARDS group

2.3 CRP/Alb、NLR、PLR與WBC、AMY、PaO2、 PaCO2相關(guān)性分析 CRP/Alb、NLR、PLR與WBC、AMY、PaCO2無(wú)關(guān),與PaO2呈負(fù)相關(guān)(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 CRP/Alb、NLR、PLR與WBC、AMY、PaO2、PaCO2相關(guān)性分析Tab.4 Correlation Analysis of CRP/Alb, NLR, PLR with WBC, AMY, PaO2, PaCO2

2.4 SAP患者并發(fā)ARDS獨(dú)立影響因素的多因素分析 以是否并發(fā)ARDS為因變量(未發(fā)生=0,發(fā)生=1),以APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、PaO2、CRP、Alb、CRP/Alb、NLR、PLR為自變量(實(shí)際值),采用Logistic回歸進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,CRP/Alb高、NLR高、PLR高是SAP患者并發(fā)ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01),見(jiàn)表5。

表5 SAP患者并發(fā)ARDS獨(dú)立影響因素的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of independent influencing factors for SAP patients complicated with ARDS

2.5 CRP/Alb、NLR、PLR對(duì)SAP患者并發(fā)ARDS的預(yù)測(cè)價(jià)值 繪制CRP/Alb、NLR、PLR對(duì)SAP患者并發(fā)ARDS的ROC曲線,并計(jì)算ROC曲線下面積(AUC),結(jié)果顯示,CRP/Alb、NLR、PLR及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)SAP患者并發(fā)ARDS的AUC分別為0.847、0.848、0.860、0.966,三者聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC大于單項(xiàng)預(yù)測(cè)(Z=17.502,10.857,9.008,P均<0.001),見(jiàn)圖1、表6。

圖1 血清CRP/Alb、NLR、PLR預(yù)測(cè)SAP患者并發(fā)ARDS的ROC曲線Fig.1 Receiver operating characteristic of serum CRP/Alb, NLR, PLR to predict SAP patients complicated with ARDS

表6 CRP/Alb、NLR、PLR對(duì)SAP患者并發(fā)ARDS的預(yù)測(cè)價(jià)值Tab.6 Predictive value of CRP/Alb, NLR, PLR for SAP patients complicated with ARDS

3 討 論

ARDS是SAP常見(jiàn)并發(fā)癥之一,常表現(xiàn)為持續(xù)低氧血癥與進(jìn)行性呼吸窘迫,與病死率密切相關(guān)[9-10]。目前,關(guān)于SAP并發(fā)ARDS的機(jī)制尚未完全闡明,且治療上缺乏特定有效方法。因此,尋找可早期有效預(yù)測(cè)SAP相關(guān)ARDS風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物,并及早干預(yù),對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。

CRP、Alb是常用炎性參數(shù),近年來(lái),CRP與Alb結(jié)合(CRP/Alb)評(píng)估患者病情及炎性反應(yīng)程度日益受到關(guān)注,被認(rèn)為比單獨(dú)CRP、Alb更有價(jià)值[11]。多項(xiàng)研究證實(shí),血清CRP/Alb對(duì)SAP發(fā)生及病情程度具有較好預(yù)測(cè)效能[12-13]。但CRP/Alb是否可應(yīng)用到SAP患者并發(fā)ARDS的早期預(yù)測(cè),尚未見(jiàn)臨床報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn),CRP/Alb水平升高是SAP患者并發(fā)ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。機(jī)制可能為,SAP患者嚴(yán)重腹腔感染,大量炎性細(xì)胞激活,繼而釋放大量炎性因子,炎性反應(yīng)擴(kuò)大,進(jìn)而通過(guò)各種途徑引起肺泡上皮細(xì)胞與肺毛細(xì)血管損傷;同時(shí),當(dāng)機(jī)體遭受打擊或處于感染狀態(tài)時(shí),肝臟合成Alb的能力降低,且Alb消耗增多,血Alb濃度顯著降低,進(jìn)而引起血漿膠體滲透壓降低,出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫及肺表面活性物質(zhì)減少,進(jìn)一步加重肺損傷[14-15]。因此,SAP早期CRP/Alb顯著升高在后續(xù)病程中更易引起ARDS。而單獨(dú)CRP、Alb并未發(fā)現(xiàn)有類似價(jià)值,亦提示CRP/Alb比單獨(dú)CRP、Alb更有臨床應(yīng)用價(jià)值。陳牡丹等[16]研究報(bào)道,CRP/Alb可有效預(yù)測(cè)感染性休克患者ARDS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),一定程度支持本研究結(jié)論。

越來(lái)越多基礎(chǔ)與臨床研究證實(shí),炎性反應(yīng)在ARDS病理生理學(xué)中發(fā)揮關(guān)鍵作用,而ARDS期間全身炎性反應(yīng)可能由肺組織局部炎性反應(yīng)引發(fā)[17-18]。目前,SAP所致全身炎性反應(yīng)的病理生理學(xué)仍未完全闡明,但研究指出,先天免疫系統(tǒng)(巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)(淋巴細(xì)胞)都在此過(guò)程中發(fā)揮不可否認(rèn)的作用[19]。NLR、PLR是新型全身炎性標(biāo)志物,研究已證實(shí)二者可用于多種炎性疾病、心腦血管疾病、腫瘤等的預(yù)測(cè)診斷及預(yù)后評(píng)估[20]。也有學(xué)者開(kāi)展AP患者NLR、PLR變化的研究,宋小靜等[21]研究顯示,NLR、PLR是早期SAP危險(xiǎn)因素;李平等[22]研究顯示,NLR、PLR對(duì)AP患者并發(fā)急性腎損傷具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究探討NLR、PLR與SAP相關(guān)ARDS的相關(guān)性,Logistic回歸分析顯示,NLR、PLR水平升高是SAP患者并發(fā)ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SAP患者早期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)NLR、PLR水平,NLR、PLR明顯升高時(shí)需及時(shí)干預(yù),避免ARDS發(fā)生。另外ROC曲線顯示,NLR、PLR、CRP/Alb聯(lián)合預(yù)測(cè)SAP患者并發(fā)ARDS的AUC為0.966,對(duì)應(yīng)敏感度、特異度分別為0.954、0.938,優(yōu)于單獨(dú)預(yù)測(cè)。因此,各指標(biāo)聯(lián)合可為預(yù)測(cè)ARDS發(fā)生提供更有效的量化參考依據(jù),具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上可知,NLR、PLR、CRP/Alb作為易獲得、低成本參數(shù),對(duì)SAP患者并發(fā)ARDS具有重要早期預(yù)測(cè)價(jià)值。應(yīng)早期有效甄別ARDS高?；颊?及早有效干預(yù)治療,減少ARDS發(fā)生,降低患者病死率。本研究樣本量較少,且為單中心研究,存在一定選擇偏倚,需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

利益沖突:所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

吳薇:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過(guò)程,論文撰寫(xiě);肖影:實(shí)施研究過(guò)程,資料搜集整理,論文修改;王健、譚清林:提出研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),論文審核;方琴:進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析