楊建華,宋振君,龍翩翩,劉浩

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是大面積燒傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,病死率高達(dá)30%～40%[1-2]。及時(shí)評(píng)估大面積燒傷并發(fā)ARDS患者病情和預(yù)后對(duì)促進(jìn)預(yù)后改善至關(guān)重要。肺血管通透性增加是ARDS患者主要病理表現(xiàn),可引起大量液體滲漏導(dǎo)致肺水腫,加重病情并影響預(yù)后[3]。肺血管通透性指數(shù)(pulmonary vascular permeability index,PVPI)是評(píng)估肺血管通透性的可靠指標(biāo),有研究報(bào)道,PVPI有助于燒傷后肺水腫鑒別診斷[4]。研究表明,炎性反應(yīng)參與ARDS發(fā)生發(fā)展[5]?？扇苄苑只?4(soluble cluster of differentiated 74,sCD74)是CD74的細(xì)胞膜外段,能通過(guò)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞遷移抑制因子(macrophage migration inhibitory factor,MIF)信號(hào)傳導(dǎo),促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生發(fā)展[6]。本研究擬探討PVPI聯(lián)合血清sCD74對(duì)大面積燒傷并發(fā)ARDS患者病情及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年12月山東省立第三醫(yī)院創(chuàng)傷手足與創(chuàng)面修復(fù)外科收治大面積燒傷并發(fā)ARDS患者164例,根據(jù)氧合指數(shù)分為輕度組(氧合指數(shù)>200 mmHg)66例、中度組(氧合指數(shù)100～200 mmHg)60例、重度組(氧合指數(shù)<100 mmHg)38例。輕度組男23例、女43例,年齡27～61(42.77±5.24)歲,體質(zhì)量指數(shù)18.76～27.36(23.03±2.03)kg/m2;燒傷總面積[77.00(68.75,86.25)]%,范圍50%～97%;燒傷原因:火焰燒傷31例,放射性燒傷17例,高溫燙傷13例,其他5例。中度組男21例、女39例,年齡22～71(44.97±6.01)歲,體質(zhì)量指數(shù)18.51～27.36(23.14±1.94)kg/m2;燒傷總面積[74.00(65.25,83.00)]%,范圍52%～100%;燒傷原因:火焰燒傷28例,放射性燒傷17例,高溫燙傷9例,其他6例。重度組男14例、女24例,年齡18～69(42.11±5.87)歲,體質(zhì)量指數(shù)18.65～27.90(22.33±1.84)kg/m2,燒傷總面積[75.50(63.00,86.00)]%,范圍50%～100%。3組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、燒傷總面積和燒傷原因比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①ARDS符合2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)[7];②燒傷總面積≥50%;③燒傷后2周內(nèi)確診為ARDS;④燒傷至入院時(shí)間<24 h;⑤年齡≥18歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往肺部疾病或肺部手術(shù)史;②脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(pulse indicator contour cardiac output,PiCCO)禁忌證(中心靜脈插管和動(dòng)脈插管禁忌證,如嚴(yán)重出血性疾病、穿刺部位感染等)[8];③燒傷前存在嚴(yán)重臟器功能不全、惡性腫瘤和免疫、神經(jīng)、血液系統(tǒng)損害;④妊娠期及哺乳期婦女;⑤入住重癥監(jiān)護(hù)室后12 h內(nèi)死亡。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 資料收集:收集大面積燒傷并發(fā)ARDS患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、燒傷原因、燒傷總面積、燒傷至入院時(shí)間,是否存在吸入性損傷[9]、氣管切開(kāi)、行筋膜切開(kāi)術(shù)、腎臟代替治療、合并肺炎或其他呼吸道并發(fā)癥、合并膿毒癥[10]、機(jī)械通氣時(shí)間和氧合指數(shù)(動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度)等。

1.3.2 PVPI監(jiān)測(cè):患者入重癥監(jiān)護(hù)室后經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管,股動(dòng)脈放置動(dòng)脈導(dǎo)管,將各導(dǎo)管連接PiCCO監(jiān)測(cè)儀(荷蘭飛利浦,型號(hào) M3012AC10),肺熱稀釋法(經(jīng)靜脈導(dǎo)管5 s內(nèi)注入0～8℃生理鹽水15 ml)測(cè)量PVPI[8],記錄置管后12 h的PVPI。

1.3.3 血清sCD74水平檢測(cè):抽取患者入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)靜脈血3 ml,離心留取上層血清,采用雙抗體夾心法(試劑盒購(gòu)自上海將來(lái)實(shí)業(yè)股份有限公司,編號(hào) JL21376-48T)檢測(cè)sCD74水平。

1.3.4 預(yù)后分組:根據(jù)大面積燒傷并發(fā)ARDS患者入院后28 d生存結(jié)局分為死亡亞組和存活亞組。

2 結(jié) 果

2.1 不同病情嚴(yán)重程度的大面積燒傷并發(fā)ARDS患者PVPI和血清sCD74水平比較 輕度組、中度組、重度組PVPI和血清sCD74水平依次升高(P均<0.01),見(jiàn)表1。

表1 不同病情嚴(yán)重程度的大面積燒傷并發(fā)ARDS患者PVPI和血清sCD74水平比較Tab.1 Comparison of PVPI and serum sCD74 levels in patients with ARDS complicated by extensive burns of different severity levels

2.2 大面積燒傷并發(fā)ARDS患者PVPI、血清sCD74水平與氧合指數(shù)的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示,大面積燒傷并發(fā)ARDS患者PVPI、血清sCD74水平與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.715、-0.790,P均<0.001)。

2.3 大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良因素比較 大面積燒傷并發(fā)ARDS患者164例28 d內(nèi)死亡56例(34.15%)。與存活亞組比較,死亡亞組患者筋膜切開(kāi)術(shù)比例、腎臟代替治療比例、肺炎比例、膿毒癥比例、機(jī)械通氣時(shí)間、PVPI和血清sCD74升高,氧合指數(shù)降低 (P均<0.05),見(jiàn)表2。

表2 大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良因素比較Tab.2 Comparison of Adverse Prognostic Factors in Patients with Large Area Burns Complicated with ARDS

2.4 大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析 以大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良為因變量,以上述結(jié)果中P<0.05項(xiàng)目為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示腎臟代替治療和PVPI、sCD74升高為大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,氧合指數(shù)升高為獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of poor prognosis in patients with extensive burns complicated by ARDS

2.5 PVPI和血清sCD74水平對(duì)大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值 繪制PVPI和血清sCD74水平對(duì)大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良的ROC曲線,并計(jì)算AUC。結(jié)果顯示,PVPI、血清sCD74單獨(dú)及二者聯(lián)合評(píng)估大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良的AUC分別為0.792、0.789、0.871,二者聯(lián)合評(píng)估大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良的AUC最大(Z=2.659、3.294,P=0.008、0.001),見(jiàn)表4、圖1。

圖1 PVPI和血清sCD74水平評(píng)估大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良的ROC曲線Fig.1 ROC curve of poor prognosis in patients with ARDS complicated by extensive burns evaluated by PVPI and serum sCD74 levels

表4 PVPI和血清sCD74水平對(duì)大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值Tab.4 Evaluation value of PVPI and serum sCD74 levels for poor prognosis in patients with extensive burns complicated by ARDS

3 討 論

ARDS是肺內(nèi)或肺外疾病導(dǎo)致的一種以肺泡—毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)和彌漫性損傷為基礎(chǔ),以肺不張、透明膜形成和肺水腫為主要病理變化,以難治性低氧血癥、進(jìn)行性呼吸窘迫為主要臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征[11]。大面積燒傷患者由于組織燒傷后,燒傷區(qū)及周?chē)蛏顚咏M織內(nèi)皮損傷,喪失半透膜功能,使血漿樣液體大量滲入組織間隙或創(chuàng)面,常導(dǎo)致創(chuàng)傷、休克和感染等一系列危重癥過(guò)程,加之熱損傷和有毒物質(zhì)吸入引起氣道實(shí)質(zhì)損害,最終導(dǎo)致ARDS的發(fā)生[12-14]。大面積燒傷并發(fā)ARDS患者病情危急,截止目前仍以機(jī)械通氣、抗感染和液體復(fù)蘇為主,尚無(wú)特效治療方法,導(dǎo)致大面積燒傷并發(fā)ARDS患者病死率仍然較高[15-16]。

肺血管通透性增強(qiáng)是所有ARDS共同的病理基礎(chǔ)和重要特征,肺組織內(nèi)炎性介質(zhì)、蛋白酶、氧自由基等物質(zhì)聚集能損傷肺泡—毛細(xì)血管增加其通透性,使肺泡、肺間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液滲漏至肺間質(zhì),引起ARDS病理變化和癥狀[17]。目前肺血管通透性測(cè)量方法主要包括肺泡灌洗液蛋白含量/血漿蛋白含量、雙核素體內(nèi)標(biāo)記技術(shù)、伊文思藍(lán)染料熒光比色法和PiCCO的肺熱稀釋法等,但肺泡灌洗液蛋白含量/血漿蛋白含量、雙核素體內(nèi)標(biāo)記技術(shù)、伊文思藍(lán)染料熒光比色法操作復(fù)雜或受多種因素影響。近年來(lái)PiCCO監(jiān)測(cè)儀被廣泛應(yīng)用于臨床,其是將動(dòng)脈搏動(dòng)曲線分析技術(shù)結(jié)合經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化的新型技術(shù),是目前測(cè)定PVPI等肺病理生理指標(biāo)的特異性技術(shù),能準(zhǔn)確地反映肺內(nèi)毛細(xì)血管的通透性[8,18]。目前,PiCCO監(jiān)測(cè)儀測(cè)量的PVPI被廣泛應(yīng)用于肺部急危重癥診斷和預(yù)后評(píng)估[19-20]。本研究結(jié)果顯示,PVPI隨著大面積燒傷并發(fā)ARDS患者病情加重而升高,是大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說(shuō)明PVPI與大面積燒傷并發(fā)ARDS患者病情加重和預(yù)后不良密切相關(guān),分析原因可能是PVPI升高反映患者肺血管通透性進(jìn)一步增強(qiáng),導(dǎo)致肺泡、肺間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液大量滲漏至肺間質(zhì),加重肺部損傷和導(dǎo)致預(yù)后不良。

炎性反應(yīng)是ARDS發(fā)生發(fā)展的重要病理機(jī)制之一,大面積燒傷后由于組織細(xì)胞受損、細(xì)胞侵入和內(nèi)源性抗炎機(jī)制激活,可誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征引起肺血管內(nèi)皮損傷和表面活性物質(zhì)降解,導(dǎo)致ARDS并持續(xù)加重病情[21-22]。MIF是首個(gè)被發(fā)現(xiàn)的多效性炎性介質(zhì)細(xì)胞因子和趨化因子,CD74作為MIF的高親和力受體,能通過(guò)結(jié)合MIF激活p42/p44絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路,促進(jìn)炎性細(xì)胞釋放和趨化中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞聚集,放大炎性反應(yīng)[23]。既往研究表明,MIF能結(jié)合CD74誘導(dǎo)絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路激活,促進(jìn)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞黏附和遷移,導(dǎo)致肺部炎性反應(yīng)損傷[24]。sCD74是CD74調(diào)控內(nèi)膜蛋白水解和細(xì)胞膜分離形成的胞外段,能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合MIF形成MIF-sCD74復(fù)合物,干擾MIF與CD74結(jié)合介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo),啟動(dòng)新的炎性反應(yīng)信號(hào)途徑參與炎性反應(yīng)發(fā)生發(fā)展[25]。Zhu等[26]研究報(bào)道,sCD74在急性肺損傷小鼠支氣管肺泡灌洗液中上調(diào),能結(jié)合MIF激活核因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)信號(hào)通路促進(jìn)肺部炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,輕度組、中度組、重度組血清sCD74水平依次升高,與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān),說(shuō)明血清sCD74水平隨著大面積燒傷并發(fā)ARDS患者病情加重而升高;結(jié)果還顯示,血清sCD74水平升高為大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說(shuō)明sCD74還與大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良密切相關(guān),分析原因可能與sCD74升高能激活NF-κB信號(hào)通路促進(jìn)炎性反應(yīng)加重有關(guān)。NF-κB是介導(dǎo)ARDS肺部炎性反應(yīng)的重要信號(hào)通路,sCD74能刺激巨噬細(xì)胞胞質(zhì)中磷酸化IκB、磷酸化p65蛋白上調(diào),激活NF-κB信號(hào)通路放大肺部炎性反應(yīng),導(dǎo)致肺部損傷加重和預(yù)后不良[26-27]。

本研究結(jié)果還顯示,腎臟代替治療和氧合指數(shù)為大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素,分析原因可能是腎臟代替治療反映患者出現(xiàn)嚴(yán)重急性腎損傷,常合并多臟器功能障礙和衰竭,因此預(yù)后更差[28-29]。氧合指數(shù)升高反映患者器官組織灌注更好,因此預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)更低[7]。本研究ROC曲線分析顯示,PVPI和血清sCD74水平可成為大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后輔助評(píng)估指標(biāo),且聯(lián)合監(jiān)測(cè)PVPI和檢測(cè)血清sCD74水平,能提升大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

綜上所述,PVPI和血清sCD74水平升高與大面積燒傷并發(fā)ARDS患者病情加重和預(yù)后不良有關(guān),二者對(duì)大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后評(píng)估具有一定價(jià)值,且PVPI聯(lián)合血清sCD74能提升評(píng)估價(jià)值,可能成為大面積燒傷并發(fā)ARDS患者預(yù)后輔助評(píng)估指標(biāo)。但本研究結(jié)果還需多中心大樣本研究證實(shí)。

利益沖突:所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

楊建華:提出研究方向、設(shè)計(jì)研究方案、實(shí)施研究過(guò)程,數(shù)據(jù)收集,分析整理、設(shè)計(jì)論文框架,撰寫(xiě)論文,起草論文、修訂論文、論文終審;宋振君:研究流程、數(shù)據(jù)收集,分析整理;龍翩翩:研究思路、進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研與整理;劉浩:研究選題、進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研與整理、修訂論文