孫啟娜 方曉娟

（1.棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院內(nèi)一科，山東 棗莊，277000；2.棗莊市立醫(yī)院心內(nèi)三科，山東 棗莊，277000）

肝硬化是各種慢性肝病的終末期表現(xiàn)，以肝細胞廣泛變性壞死及肝臟纖維組織彌漫性增生為主要病理改變，疾病慢性進展、不可逆，失代償期肝功能損害明顯，可累及多系統(tǒng)引起并發(fā)癥，重者危及生命[1]。肝硬化可引起門靜脈高壓，阻礙消化系統(tǒng)回心血流，不僅會造成食管胃底靜脈曲張，還會引起胃黏膜循環(huán)及營養(yǎng)障礙，導致門脈高壓性胃病及消化性潰瘍，從而引起上消化道出血[2]。根據(jù)文獻報道，肝硬化患者上消化道出血的發(fā)生率超過30%，急性上消化道大出血患者出血急重，短期即可陷入昏迷休克，是導致肝硬化患者急性死亡的重要原因[3]。因此，采取有效措施快速控制患者消化道活動性出血、預防和控制再出血成為臨床護理的重點。Blatchford評分無需通過內(nèi)鏡檢查即可評估患者急性上消化道出血風險，應用簡單方便，可以為上消化道出血病情評估及預后預測提供有價值的依據(jù)[4]。棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院近年基于Blatchford評分予以肝硬化伴上消化道出血患者分階段護理收效理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年10月棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院收治的88例肝硬化伴急性上消化道出血患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為試驗組和對照組，每組44例。試驗組中，男性30例，女性14例；年齡36～75歲，平均年齡（58.61±9.33）歲；肝硬化病程4～15年，平均病程（7.61±1.33）年；胃底出血34例，食管出血10例；出血量300～1200 mL，平均出血量（755.91±88.67）mL；Blatchford危險分級：低危13例，中高危31例。對照組中，男性31例，女性13例；年齡34～78歲，平均年齡（57.44±9.18）歲；肝硬化病程4～13年，平均病程（7.82±1.15）年；胃底出血32例，食管出血12例；出血量350～1100 mL，平均出血量（746.86±91.37）mL；Blatchford危險分級：低危12例，中高危32例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬J真閱讀和簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①既往有肝硬化病史，病程不限，診斷符合《肝硬化診治指南》[5]中的相關標準；②肝臟硬度值＞20 kPa和（或）血小板計數(shù)＜150×109/L；③以嘔血、咖啡色嘔吐物為主要臨床表現(xiàn)，或伴血壓下降、心慌、頭暈、黑便等癥狀，診斷符合《急性上消化道出血急診診治專家共識》[6]中的相關標準；③內(nèi)鏡檢查食管胃底靜脈可見活動性出血、白色乳頭征或上覆血凝塊，臨床診斷肝硬化食管-胃底靜脈曲張致急性上消化道出血；④首診病例，入院意識清醒，自主溝通交流正常。

排除標準：①合并肝臟外其他潛在的上消化道出血原因或上消化道以外的出血；②彌散性血管內(nèi)凝血；③合并肝惡性腫瘤、其他臟器系統(tǒng)嚴重內(nèi)科疾病及功能障礙；④近期服用過影響凝血功能的藥物；⑤合并精神疾病、認知障礙等無法配合護理及研究者；⑥80歲以上高齡老人。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)護理，主要措施：出血活動期絕對臥床、禁食，嘔血時予以側(cè)臥位，預防嘔血窒息；遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成相關必要檢查；定期測量患者心率、血壓，做好輸血和搶救相關準備工作；密切觀察患者病情，記錄嘔血量以及大便的性狀和顏色；一般住院指導及生活護理。

試驗組基于Blatchford評分予以患者分階段護理。依據(jù)Blatchford評分將患者分為低危和中高危兩種情況，上消化道出血依據(jù)病程分為出血活動期和穩(wěn)定期兩個階段，具體措施：（1）活動性出血階段。該階段患者上消化道出血癥狀明顯，護理以快速有效止血、維持患者生命體征平穩(wěn)為關鍵。①Blatchford低?；颊咴俪鲅L險低，此類患者安排普通病房，由責任護士予以常規(guī)護理，但注意警惕出血加重及再出血可能。予以患者一般心理護理，通過積極主動溝通交流、肢體形態(tài)暗示等方式增強患者對護士的信任感，通過心理鼓勵與支持，提高患者康復信念。②Blatchford中高?；颊卟∏閮措U，再出血風險高，患者入院后安排入住靠近護士站的病房，由資深護士負責病情監(jiān)控與護理，病房內(nèi)備齊急性大出血的相關急救物品，為患者建立多支通道，必要者中心靜脈置管，便于大出血緊急救治。查閱相關文獻，基于循證護理學方法，予以患者出血相關防控措施。密切觀察患者生命體征，及時上報患者血壓下降、無尿少尿、脈壓差降低等異常情況并配合醫(yī)生積極糾正。患者絕對臥床，嘔血時頭偏一側(cè)，嘔血后及時為患者清除口鼻腔中殘留的血液，保持呼吸道通暢。定期調(diào)整患者體位，協(xié)助患者翻身，注意動作輕柔，預防壓瘡；將此類患者作為重點人群加強心理護理，向患者講解負性情緒對出血控制的不利影響，使患者認識到緊張、焦慮、恐懼、抑郁等也可作為應激源刺激出血，同時向患者講解以往成功止血案例，予以音樂療法或指導患者正念減壓、深呼吸放松、漸進性肌肉放松等幫助患者減輕負性情緒。與家屬溝通交流，告知家屬情緒對患者狀態(tài)的影響，囑家屬積極配合搶救，保持情緒平穩(wěn)并予以患者堅定的家庭支持。（2）出血穩(wěn)定階段。該階段患者上消化道出血已得到初步控制，患者一般情況穩(wěn)定，預防再出血發(fā)生是護理的關鍵和重點，同時全面解決患者知識缺乏問題。①Blatchford低?；颊?，指導正確飲食，囑充分休息、適量活動、保持排便通暢、避免劇烈運動、避免過度用力排便、咳嗽及打噴嚏，保持良好心態(tài)，維持情緒穩(wěn)定，預防再出血。為患者發(fā)放健康手冊，聯(lián)合采用口頭宣教的方式對患者進行指導，認真解答患者疑問。②Blatchford中高?；颊撸A防出血相關護理措施同低?；颊撸诖嘶A上，根據(jù)患者實際病情，結合文化水平、理解能力等，聯(lián)合采用圖片、短視頻等方式進行個體化健康宣教，宣教采用一對一指導，重點宣講肝硬化的自我護理、引起上消化道出血的危險因素、日常飲食注意事項、生活注意事項以及如何識別再出血先兆及再出血后的一般處理方法，健康宣教支持家屬旁聽，確保患者和家屬掌握相關知識和技能，過程中傾聽患者主訴，避免批評性評價，提高患者自信心與依從性。心跳加速、血壓不穩(wěn)、惡心嘔吐為早期可能休克癥狀，胃部不適、咽喉發(fā)癢、腸鳴音亢進、惡心腹脹為可能再出血癥狀，穩(wěn)定期嚴密觀察患者有無上述情況，高度警惕患者休克及再出血可能。門脈血流量呈晝夜規(guī)律變化，峰值出現(xiàn)在夜間，加之晚間進食摩擦消化道，患者再出血風險加大，因此加強對患者夜間病情的巡視，嚴密監(jiān)測患者夜間生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時上報。

1.4 觀察指標

①再出血風險：于入院后次日晨及出院當日晨采集兩組患者空腹肘靜脈血樣，以全自動生化分析儀及配套試劑測定兩組血尿素氮（BUN）與血紅蛋白（Hb）水平，另以Blatchford量表對患者進行評分，評價兩組再出血風險。Blatchford量表基于患者癥狀表現(xiàn)（脈搏、黑便、暈厥等）與實驗室檢查結果（BUN、Hb與收縮壓）進行評估，得分范圍0～23分，得分越高患者出血風險越大。分級標準[7]：Blatchford 0～5分為低危；Blatchford 6～23分為中高危。②心理狀態(tài)：分別使用HAMA量表和HAMD量表于入院及出院當日對患者的心理狀態(tài)進行評價，HAMA共14條目，HAMD采用17條目的量表，取各項計分之和，兩者均以得分≤7分為陰性，得分越高，焦慮抑郁傾向或癥狀越重[8]。③護理安全性：統(tǒng)計兩組住院期間肝硬化并上消化道出血相關并發(fā)癥發(fā)生率，包括繼發(fā)感染、壓瘡、再出血、肝性腦病。并發(fā)癥發(fā)生率=（繼發(fā)感染+壓瘡+再出血+肝性腦?。├龜?shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者再出血風險比較

干預前，兩組BUN、Hb水平與Blatchford評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組BUN水平與Blatchford評分低于對照組，Hb水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者再出血風險比較 （±s）

表1 兩組患者再出血風險比較 （±s）

組別例數(shù)BUN（mmol/L）Hb（g/L）Blatchford評分（分）干預前干預后干預前干預后干預前干預后試驗組4415.33±2.476.09±1.2287.41±9.32120.74±16.3811.76±2.317.08±1.55對照組4415.08±2.6210.35±1.8085.84±10.67103.43±14.6211.81±2.279.24±1.63 t 0.46112.9950.735 5.2300.102 6.370 P 0.646＜0.0010.464＜0.0010.919＜0.001

2.2 兩組心理狀態(tài)比較

干預后，試驗組HAMA、HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心理狀態(tài)比較 （±s，分）

表2 兩組心理狀態(tài)比較 （±s，分）

組別例數(shù)HAMA評分HAMD評分干預前干預后干預前干預后試驗組4418.20±4.139.18±2.5520.46±4.8411.37±2.60對照組4417.65±4.0914.32±2.9121.37±4.6218.41±3.15 t 0.628 8.8120.90211.433 P 0.532＜0.0010.370＜0.001

2.3 兩組相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組患者護理期間肝硬化伴急性上消化道出血相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

急性上消化道出血是肝硬化患者常見且嚴重的并發(fā)癥，短期大量出血患者的血容量銳減可引起周圍循環(huán)衰竭，致死風險高，如果搶救不及時或者護理不恰當，容易致人死亡，需引起高度警惕和重視[9]。

傳統(tǒng)護理多通過主觀經(jīng)驗來確定護理干預計劃，難以滿足不同出血病情患者個體化的護理需求，存在輕癥患者過度護理浪費醫(yī)療資源、重癥患者出血防控效果欠理想的問題[10]。這與以往缺乏精準的上消化道出血臨床護理危險評估體系、相關護理評估滯后有關[11]。

Blatchford不依賴內(nèi)鏡檢查，醫(yī)療費用低，患者診療痛苦小，經(jīng)濟實用且操作簡單，可以有效幫助臨床識別和篩查上消化道出血高?；颊遊12-13]。考慮上消化道出血不同階段患者的臨床護理需求也存在差異，我們基于Blatchford評分對不同出血風險患者采取不同護理措施的同時，也根據(jù)不同病情階段的實際情況予以患者分階段護理。其中，活動性出血階段以快速有效止血、維持患者生命體征平穩(wěn)為關鍵，出血穩(wěn)定階段以預防再出血發(fā)生為重點，據(jù)此結合患者出血風險制訂和實施護理干預措施，可以更好地滿足患者不同階段的護理需求，同時更好地對中高?；颊哌M行病情監(jiān)控，最大限度保證患者生命安全。

肝硬化為慢性進展性肝病，無法徹底治愈，并發(fā)上消化道出血的患者多為失代償期，受各種因素影響，出血容易反復發(fā)作。因此，臨床護理此類患者，除快速有效止血外，有效預防患者再出血風險十分必要。上消化道出血后，Hb水平會降低，血液經(jīng)腸道消化吸收會產(chǎn)生氮質(zhì)，引起B(yǎng)UN水平升高。本文研究結果顯示，干預后，試驗組BUN水平低于對照組，Hb水平高于對照組，Blatchford評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與曹群飛[14]研究結論相符，說明試驗組出血控制效果優(yōu)于對照組，患者出血風險下降，可以更好地預防和減少再出血。Blatchford評分可以幫助臨床篩查出上消化道出血高危病例，將高危病例作為預防再出血的重點人群，護理時將護理人力與醫(yī)療資源向這些高?；颊邇A斜，加強病情監(jiān)護，可以強化護理效果，更好規(guī)避可能導致出血再發(fā)的危險因素，從而提高護理效果，強化再出血防控效果。

上消化道出血會給患者造成視覺和心理上的不良刺激，導致患者出現(xiàn)緊張、焦慮等負性情緒，而過度的緊張焦慮有導致患者出血加重的可能，不利于患者病情控制。本文研究結果顯示，干預后，試驗組患者HAMA、HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與閆亞楠[15]研究結論相符，說明基于Blatchford評分的分階段護理可以有效改善患者負性情緒，維持患者平穩(wěn)心理狀態(tài)，對提高患者依從性、更好地控制出血及預防再出血有益。

上消化道出血患者急性期需要臥床，壓瘡發(fā)生風險增加。另外，患者有繼發(fā)感染以及并發(fā)肝性腦病的風險，為了確?；颊甙踩o理要加強預防上述并發(fā)癥。本文研究結果顯示，試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。重癥患者易并發(fā)肝性腦病及感染，此類患者臥床時間久，壓瘡的發(fā)生風險較一般患者也更高，基于Blatchford評分的護理對重癥患者更有側(cè)重，強化的護理可以幫助患者更好控制病情，降低并發(fā)癥風險，提高護理安全性。

綜上所述，基于Blatchford評分予以肝硬化伴急性上消化道出血患者分階段護理，可以更好地降低患者再出血風險，改善患者不良心理應激反應，預防和減少相關并發(fā)癥，對控制病情進展、改善患者預后有益，值得臨床應用。