彭 珊 劉維萍 邵 雪 張隆業(yè) 郭永力 管仁蘋 張彥芬 劉海榮 孫建麗 蘇 娜 魏 鹍

（秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島，066000）

糖尿病腎病是糖尿病患者中常見的慢性微血管并發(fā)癥，約有40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，臨床上以白蛋白尿持續(xù)性升高和（或）腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降為主要表現(xiàn)，正逐漸成為我國(guó)ESRD的第一大病因[1]。2001年RENAAL研究及IDNT研究證實(shí)了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑對(duì)2型糖尿?。═2DM）合并慢性腎臟?。–KD）患者有腎臟保護(hù)作用。近20年來糖尿病腎病導(dǎo)致CKD的治療沒有突破。2019年CREDENCE研究納入了2型糖尿病合并CKD患者，在中期分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)卡格列凈具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用，同時(shí)報(bào)道了卡格列凈可致泌尿生殖系感染率增加。益腎化濕顆粒源于李東垣所著《脾胃論》[2]的“肺之脾胃虛論”中的名方“升陽益胃湯”，具有升陽補(bǔ)脾、益腎化濕、利水消腫的功效。本研究將觀察益化濕顆粒聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）與鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 -2 抑制劑（SGLT2）抑制劑比僅使用ARB和SGLT2抑制劑療效是否更優(yōu)，為能夠有效地預(yù)防和治療糖尿病腎病提供理論依據(jù)。本課題積極響應(yīng)國(guó)家科技部國(guó)家中醫(yī)藥管理局《十三五中醫(yī)藥科技創(chuàng)新專項(xiàng)規(guī)劃》中提高中醫(yī)藥防治重大疾病，提升8 ～10種重大疾病和3～5種疑難病中醫(yī)藥療效水平，建立10～15種民族醫(yī)藥臨床診療方案等內(nèi)容，探討了益腎化濕顆粒對(duì)糖尿病腎病這一重大疾病的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月—2022年2月在秦皇島市第一醫(yī)院診治的60例糖尿病腎病脾虛濕盛證患者作為研究對(duì)象，在隨機(jī)分組前已接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或ARB達(dá)到說明書中每日最大耐受劑量至少4周。將符合要求的入組人員按照隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。同時(shí)，選取秦皇島市第一醫(yī)院體檢中心的體檢者20例作為健康體檢組。試驗(yàn)組與對(duì)照組性別構(gòu)成、年齡及血清空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究對(duì)象對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書，且本課題已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別例數(shù)年齡（歲）性別（男/女）FBG（mmol/L）HbA1c（%）試驗(yàn)組3052.13±12.4519/117.44±2.447.96±2.52對(duì)照組3056.57±13.5411/197.97±2.807.41±1.68 t/χ2-1.3200.267-0.7800.810 P 0.1920.0710.4380.422

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患有2型糖尿病[3]，糖化血紅蛋白水平為＜9%；②eGFR≥30mL/（min·1.73m2）；③尿白蛋白/肌酐＞300 mg/g；④存在糖尿病視網(wǎng)膜病變； ⑤經(jīng)腎臟穿刺確診為糖尿病腎??；⑥符合中醫(yī)消渴病腎病之脾虛濕盛證[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非糖尿病腎病或1型糖尿病的患者；②合并其他腎小球疾病或腎小管間質(zhì)疾病的患者；③在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過糖尿病酮癥酸中毒及其他急性并發(fā)癥患者；④接受過免疫抑制劑治療患者；⑤有透析或腎移植病史的患者；⑥有血尿、腎病綜合癥及原因未明的白蛋白尿患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者給予降糖（SGLT2抑制劑、胰島素、雙胍類、糖苷酶抑制劑、列奈類、利汀類）、降脂（他汀類）、降壓（ARB類、ACEI類、CCB類）、減輕水腫（利尿劑）等常規(guī)治療；試驗(yàn)組加服益腎化濕顆粒（生產(chǎn)企業(yè)：廣州康臣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090250，規(guī)格：10 g/袋，9袋/盒）1袋/次，3次/d，開水沖服。兩組均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于入組前、治療3個(gè)月后抽取清晨空腹肘靜脈血6 mL，送檢驗(yàn)室測(cè)血清FBG、HbA1c、血肌酐（SCr）、尿酸（UA）、血尿素氮（BUN）、尿白蛋白排泄率（UAER）、腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（eGFR）及β2微球蛋白（β2-MG）的量，同時(shí)留取6 mL靜脈血，經(jīng)離心（3000 r/min，20 min）后取血清置于EP管內(nèi)，統(tǒng)一存于-80°C冰箱中待檢；待標(biāo)本收集完成后采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法檢測(cè)各組血清中沉默信息調(diào)節(jié)因子1（sirt1）的濃度。健康體檢組留取血清，與對(duì)照組、試驗(yàn)組一樣檢測(cè)sirt1濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料 用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料正態(tài)分布用（±s）表示，非正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，兩組組間比較及治療前后差值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析。若不符合則采用秩和檢驗(yàn)；應(yīng)用雙變量Pearson相關(guān)分析分別對(duì)sirt1與FBG、HbA1c、SCr、UA、BUN、UAER、eGFR、β2-MG等一般實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，若P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前腎功能及腎小管功能指標(biāo)比較

治療前，試驗(yàn)組與對(duì)照組SCr、UA、BUN、UAER、eGFR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；試驗(yàn)組與對(duì)照組β2-MG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前腎功能及腎小管功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前腎功能及腎小管功能指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)SCr（μmol/L）UA（μmol/L）BUN（mmol/L）UAER（g/24 h）eGFR[ml/（min·1.73 m2）]β2-MG（mg/L）試驗(yàn)組30105.51±38.72377.48±119.408.57±3.243.48±3.2971.93±30.044.62±1.60對(duì)照組30105.09±60.08350.34±94.789.37±5.064.07±3.4572.53±33.515.11±2.87 t 0.0330.975-0.730-0.570-0.073-0.794 P 0.9740.3340.4680.5710.9420.431

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組sirt1水平比較

治療前試驗(yàn)組與對(duì)照組sirt1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組sirt1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組sirt1水平比較 （±s）

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組sirt1水平比較 （±s）

組別例數(shù)治療前（ng/mL）治療后（ng/mL）tP試驗(yàn)組301.35±1.251.57±1.22-1.2610.218對(duì)照組301.12±1.011.07±0.840.1910.850 t 0.4411.722 P 0.6610.091

2.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后臨床各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平變化

經(jīng)治療后，試驗(yàn)組患者較對(duì)照組患者SCr水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清FBG、HbA1c、UA、BUN、UAER、eGFR及β2-MG）組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4、表5。

表4 試驗(yàn)組治療前后臨床各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平變化比較 （±s）

表4 試驗(yàn)組治療前后臨床各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平變化比較 （±s）

項(xiàng)目試驗(yàn)組tP治療前治療后FBG（mmol/L）7.44±2.447.11±2.800.6740.506 HbA1c（%）7.96±2.527.35±1.591.7830.089 SCr（μmol/L） 105.51±38.72101.50±34.23# 0.9390.356 UA（μmol/L）377.48±119.40378.67±125.860.0960.924 BUN（mmol/L）8.57±3.248.83±2.98-0.5670.575 UAER（g/24 h）3.48±3.293.20±2.871.2850.211 eGFR（ml/(min·1.73 m2）71.93±30.0473.84±25.71#-0.7190.478 β2-MG（mg/L）4.62±1.604.88±2.11-0.9020.376

表5 對(duì)照組治療前后臨床各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平變化比較 （±s）

表5 對(duì)照組治療前后臨床各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平變化比較 （±s）

注：試驗(yàn)組與對(duì)照組組內(nèi)治療前后比較：*P＜0.05；試驗(yàn)組與對(duì)照組組間差值比較：#P＜0.05

項(xiàng)目對(duì)照組t/ZP治療前治療后FBG（mmol/L）7.97±2.807.29±2.721.2830.211 HbA1c（%）7.41±1.688.08±1.68*-2.5180.026 SCr（μmol/L）92.7（58.10，123.90）100.00（67.35，176.80）*-2.9170.007 UA（μmol/L） 350.34±94.78366.12±139.93-0.6020.552 BUN（mmol/L）8.00（6.07，11.33）8.85（5.60，12.15）-1.1090.277 UAER（g/24 h）4.07±3.454.48±3.79 -1.0360.322 eGFR（ml/(min·1.73 m2）71.68（40.67，104.37）59.86（29.83，94.34）* 3.5530.001 β2-MG（mg/L）4.18（2.87，7.79）5.83（3.63，9.62）*-2.9850.008

2.4 sirt1與臨床各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的雙變量Pearson相關(guān)分析

sirt1分別與血清FBG、HbA1c、SCr、UA、BUN、UAER、eGFR及β2-MG進(jìn)行相關(guān)性分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均不存在相關(guān)性，見表6。

表6 sirt1與臨床各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的雙變量Pearson相關(guān)分析

2.5 糖尿病腎病組與健康體檢組一般情況及sirt1比較

糖尿病腎病組與健康體檢組性別構(gòu)成、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而糖尿病腎病組血清sirt1水平均明顯低于健康體檢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 糖尿病腎病組與健康體檢組一般情況及sirt1比較 （±s）

表7 糖尿病腎病組與健康體檢組一般情況及sirt1比較 （±s）

組別例數(shù)年齡（歲）性別（男/女）sirt1（ng/mL）糖尿病腎病組3054.35±13.0930/301.23±1.13健康體檢組2060.10±9.0712/85.58±4.90 t/χ2-1.8200.602-3.927 P 0.0730.4380.001

3 討論

糖尿病腎病常表現(xiàn)為大量白蛋白尿、高血壓、踝部及雙下肢水腫、體重增加、貧血及夜間尿頻等[5]，有研究表明，出現(xiàn)蛋白尿及糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者發(fā)生DN 的可能性很大[6]。就目前來看，全球糖尿病患病率約為9.3%（4.63億人），預(yù)計(jì)2030年這一數(shù)字將增至10.2%（5.78億人），2045年可高達(dá)10.9%（7億人），其中女性患病率為9.0%，男性為9.6%[7]。同樣，我國(guó)糖尿病患者數(shù)量也高達(dá)1.16億人，并且約有40%的人可發(fā)生糖尿病腎病，使糖尿病的病死風(fēng)險(xiǎn)增加至31.1%[8-9]，其中心血管事件、腎功能衰竭等為常見的病死原因。

sirt1途徑在糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制里為研究的一個(gè)熱點(diǎn)方向。sirt1為Ⅲ類組蛋白去乙?；?，許多研究已表明它可以通過去乙酰化來起到減輕氧化應(yīng)激、增強(qiáng)自噬、穩(wěn)定線粒體等腎臟保護(hù)作用。有研究發(fā)現(xiàn)模擬人類T2DM 的db/db小鼠在給予sirt1激動(dòng)劑白藜蘆醇后，通過由AMP激活的蛋白激酶-sirt1-PGC1α軸，減輕了線粒體介導(dǎo)的氧化應(yīng)激對(duì)腎小球系膜細(xì)胞的損傷。sirt1也可促進(jìn)自噬來介導(dǎo)腎臟保護(hù)作用，通過促進(jìn)自噬小體的形成、成熟和溶酶體的融合，成為腎臟自噬功能的重要誘導(dǎo)者[10]。此外，sirt1可維持線粒體網(wǎng)絡(luò)的動(dòng)態(tài)平衡[11-12]和保護(hù)過氧化物酶體系[12-13]，并增強(qiáng)抗氧化酶活性[14]和抑制炎性反應(yīng)介導(dǎo)的細(xì)胞損傷[15]，故sirt1信號(hào)增強(qiáng)既可以改善細(xì)胞應(yīng)激（自噬受損），也可以減輕腎臟損傷。

益腎化濕顆粒為近年來新上市的一類中成藥，可適用于顏面或肢體浮腫、疲倦乏力、食少納呆或便溏、畏寒肢冷、腰脊酸痛等脾虛濕盛證的早期糖尿病腎病患者，具有升陽補(bǔ)脾、益腎化濕、利水消腫的作用[16]。尹秀英等[17]應(yīng)用益腎化濕顆粒治療82例早期糖尿病腎病患者，通過觀察試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后腎功能指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)了在糖尿病腎病常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用益腎化濕顆?？擅黠@改善水腫、蛋白尿等臨床癥狀。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者在足量ACEI/ARB加SGLT2i基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎化濕顆粒，對(duì)腎功能有進(jìn)一步保護(hù)作用，表明益腎化濕顆粒在糖尿病腎病中可有不錯(cuò)的治療效果。隨著研究的深入，益腎化濕顆粒是如何發(fā)揮腎臟保護(hù)作用的機(jī)制也成為了目前探討的熱點(diǎn)話題。已有研究表明益腎化濕顆?？赡芡ㄟ^抑制炎性反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激、改變細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶通路等保護(hù)腎功能。在研究中，通過比較試驗(yàn)組與對(duì)照組患者中sirt1、腎功能等臨床各試驗(yàn)室指標(biāo)水平在治療前后的改變，探討益腎化濕顆粒是否通過激活sirt1途徑保護(hù)糖尿病腎病患者，為益腎化濕顆粒在治療糖尿病腎病患者提供理論依據(jù)。

將益腎化濕顆粒用于治療糖尿病腎病患者的安全性方面是相對(duì)可靠的。在一項(xiàng)共納入1254例患者的Meta分析中表明，益腎化顆粒能夠明顯改善腎功能受損，延緩糖尿病腎病的發(fā)展，且均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生[18]。但本次研究未能得出益腎化濕顆粒可以通過激活sirt1途徑保護(hù)糖尿病腎病患者的有效結(jié)論，總結(jié)可能的原因：①樣品的凍融欠規(guī)范。②糖尿病腎病患者不同分期是否對(duì)血清sirt1水平產(chǎn)生影響尚不明確。③是否存在其他因素影響血清sirt1水平尚不清楚。④本次研究入組的患者例數(shù)有限，觀察的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不完全，未能對(duì)糖尿病腎病患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪來動(dòng)態(tài)觀察。所以只能作為益腎化濕顆粒通過激活sirt1途徑保護(hù)糖尿病腎病患者作用研究的初步探索，有待后續(xù)試驗(yàn)來進(jìn)一步研究。