閆雪 鄭鵬 張亞男 高婉寧 岳盼盼 任杰 張為民

(1長春中醫(yī)藥大學,吉林 長春 130021;2長春中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)院腦病中心康復科)

近年來腦卒中發(fā)生率在全國呈現逐漸增高態(tài)勢,其高死亡率和高致殘率〔1〕是導致成人死亡和殘疾的主要原因〔2〕。腦卒中后55%～75%患者存在上肢運動功能障礙,急性期與慢性期均有可能發(fā)生〔3〕,是目前臨床上難以解決的主要問題之一〔4〕,它嚴重地威脅了患者的日常生活活動功能和生存質量,也給家人與社會造成了巨大的危害負擔〔5〕。腦卒中后手功能障礙的特點是肢體隨意運動喪失和肌張力異常,但其根源和病變在大腦,針刺、推拿和中醫(yī)導引技術是傳統(tǒng)的中醫(yī)診療手段,源遠流長,臨床療效廣,不良反應少,在腦卒中后上肢運動功能治療中被廣泛應用〔6～8〕。以整體觀念出發(fā)制定的中醫(yī)綜合康復方案,對于腦卒中后手功能障礙的治療有重要指導作用。本研究觀察中醫(yī)綜合康復方案對改善腦卒中后上肢運動功能、肌張力和日常生活活動能力的實際療效,探究其對腦卒中后手功能障礙患者大腦受損腦區(qū)皮質的神經電生理的影響,為臨床康復治療提供療效評價及預后判斷。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入2022年1～12月長春中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)院腦病中心康復科腦卒中患者120例,采取隨機數字法分為試驗組和對照組,每組60例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準,患者或家屬均已簽訂知情同意書。納入標準:①符合腦卒中的西醫(yī)〔9〕及中醫(yī)〔10〕診斷標準;②初次發(fā)病,病程2 w至3個月以內;③患側肢體肌力≥1級,坐位平衡Ⅱ級及以上;④改良Ashworth評定≤2級;⑤年齡35～70歲;⑥智力正常,簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評分>21分,文化程度小學及以上;⑦意識清醒。排除標準:①生命體征不平穩(wěn)者;②有嚴重的肝、腎等原發(fā)性疾病者;③嚴重溝通障礙、認知障礙、精神性疾病等;④不適合針灸治療的患者;⑤不能配合檢查和治療者、不統(tǒng)一參加本研究者或正在參加其他療法試驗等。

1.2治療方法 兩組基于自身病情,接受腦卒中內科常規(guī)治療、對癥處理及護理。

1.2.1試驗組 在常規(guī)治療基礎上,采取中醫(yī)綜合康復方案,包括針刺加推拿結合中醫(yī)導引技術。1次/d,5 d/w,共治療4 w。(1)針刺:使用安迪牌針刺應用毫針(貴州安迪藥械有限公司),規(guī)格:0.25×40 mm;0.25×25 mm。取穴:百會、四神聰、風池、肩貞、曲池、神門、合谷、八邪、三陰交、太沖。以75%酒精常規(guī)消毒后進針,百會、四神聰平刺入針,深度1.25～2.00 cm(0.5～0.8寸);風池向鼻尖斜刺入針2.00～3.00 cm(0.8～1.2寸);肩貞直刺2.50～3.75 cm(1.0～1.5寸);曲池直刺(2±0.5)cm;神門直刺0.75～1.25 cm(0.3～0.5寸);合谷直刺(1±0.5)cm;八邪向上斜刺1.25～2.00 cm;三陰交直刺(1.5±0.5)cm;太沖直刺(0.8±0.3)cm。平補平瀉,得氣后留針,百會、四神聰留針2～6 h,其余穴位留針30 min。(2)推拿結合導引技術:患者于百會、四神聰留針過程中同時進行。①掌揉法,自上而下,作用于軀干督脈循行處,反復5次,共3 min;②法,作用于患者患側上肢手三陰經、手三陽經循行處,反復3次,共4 min;③點按法,作用于患者患側肩貞穴、曲池穴和合谷穴;同時結合導引術,引導患者完成肩前屈及后伸、伸肘、屈肘、伸腕、屈腕及伸指、屈指動作,以上每個動作做5次,共20 min;④拿法,作用于患者患側上肢反復進行3次,同時引導患者想象回想整個治療過程的活動,共1 min;⑤掌按法,作用于中脘部,按壓應隨呼吸幅度進行,按壓至感覺到掌下跳動,維持此壓力30 s,患者呼氣時快速松手減壓,反復5次,共3 min。每次治療共約30 min。

1.2.2對照組 常規(guī)治療基礎上接受綜合康復訓練。包括健康宣教、運動療法(被動關節(jié)活動、關節(jié)松動技術、肌力訓練)、物理因子治療、 作業(yè)療法(任務導向性訓練)等,根據患者的肢體功能障礙情況選擇合適的康復治療方法。治療30 min/次,1次/d,5 d/w,共治療4 w。

1.3觀察指標 分別于治療前、治療后分析患者外周功能及中樞功能,并于出組后1個月進行隨訪〔11〕。(1)使用簡化Fugl-Meyer上肢功能評定量表(FMA-UE)和Wolf運動功能測試(WMFT)對患者患側上肢運動功能進行評估。FMA-UE〔12〕包括肩、肘、腕、手的共同運動、分離運動等,共33個小項,各項分數為0～2分,總分66分,分數越高表示上肢運動功能越好;WMFT〔13〕共17個項目,動作質量等級評分為0～5分,總分75分,分數越高表示上肢運動功能越好。(2)使用改良Ashworth痙攣評定量表(MAS)對患者肩、肘、腕、手進行肌張力的評定,分為0～Ⅳ級,表示肌張力逐步增加。(3)使用功能獨立性評定量表(FIM)〔14〕對患者日常生活活動能力進行評估,包括自理能力、括約肌控制、轉移、行走四大類運動功能共13項,交流、社會認知兩大類認知功能共5項,每項定量標準均為1～7分,總分126分,評分越高表示日常生活活動能力越好。(4)使用經顱磁刺激(TMS)運動誘發(fā)電位(MEP)〔15〕測定誘發(fā)電位波幅和潛伏期。TMS屬于生物刺激技術,其通過時變磁場作用于大腦皮質產生感應電流改變皮質神經細胞的動作電位,進一步影響腦內代謝及神經電活動。MEP為采用TMS刺激皮質運動區(qū)或其傳出通路,在對側靶肌記錄到的肌肉運動復合電位。檢測流程:受試者取仰臥位,全身放松,記錄電極和參考電極相距1 cm置于患者健側拇短展肌肌腹上,手腕處安放地線,將磁場刺激儀的線圈置于患者患側腦部M1區(qū),通過磁刺激儀的肌電放大器記錄MEP的潛伏期與波幅。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后FMA-UE評分比較 治療前,兩組FMA-UE、WMFT無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組FMA-UE、WMFT評分較治療前明顯提高(P<0.05),試驗組FMA-UE、WMFT評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后FMA-UE、WMFT評分比較分)

2.2兩組治療前后FIM評分比較 治療前,兩組間FIM無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組FIM評分較治療前明顯提高(P<0.05),兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后FIM評分比較分)

2.3兩組治療前后MAS分級比較 治療前,兩組肩、肘、腕、手的MAS分級均無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組MAS分級均顯著優(yōu)于治療前(P<0.001),兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 兩組治療前后肩、肘MAS分級比較(n,n=60)

表4 兩組治療前后腕、手MAS分級比較(n,n=60)

2.4兩組治療前后MEP波幅比較 治療前,兩組間MEP波幅差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組MEP波幅均明顯增加(P<0.05),試驗組MEP波幅高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后MEP波幅、潛伏期比較

2.5兩組治療前后MEP潛伏期比較 治療前,兩組間MEP潛伏期無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組MEP潛伏期均較治療前顯著縮短(P<0.001),試驗組MEP潛伏期顯著低于對照組(P<0.001)。見表5。

3 討 論

手功能障礙是腦卒中后最典型的后遺癥,因其同時具有粗大、精細的活動特點,加大了治療的難度,對患者的運動功能、生活能力及生存質量均造成極大威脅。中醫(yī)學將腦卒中歸屬中風范疇,認為腦為元神之府,腦卒中后易導致外邪入侵,致元神損傷,統(tǒng)攝不利,手功能障礙則多表現為脈絡痹阻、筋失所養(yǎng)、氣虛血瘀,屬中醫(yī)后遺癥期,多虛實夾雜、痰瘀內阻、身心同病,其起病、預后等均與中醫(yī)的整體觀念密切相關。整體觀念是中醫(yī)學特色理論之一,形體與精神二者相互依存、相互為用,腦卒中后形體及精神方面均有所損,治療應形體與精神和合兼養(yǎng)〔16〕,研究表明,針刺頭部穴可促進錐體外系運動調節(jié)中樞結構重塑〔17〕,針刺對外周肌肉的刺激亦可促進大腦軀體運動區(qū)皮質的活動〔18〕,頭針與體針相結合,取中樞與外周共同刺激,在治療效果上達到形神共養(yǎng)。功能障礙是康復最為關注的方面,恢復患者的肢體功能是其主要目的,在中醫(yī)康復中,通過導引術、運動訓練等方法,恢復大腦對肢體的統(tǒng)攝作用,“導氣令和,引體令柔”,既有被動運動又有有意識的主觀參與,針對手功能的障礙,其亦是腦對肢體的主宰作用的喪失,強調主動運動訓練的重要性,與現代康復學的運動再學習的指導思想基本一致。

研究表明〔19,20〕,針刺是腦卒中康復輔助的有效手段,針刺治療可以促進神經可塑性,改善神經功能,從而提高患者的運動能力。“頭者,精明之府”,李時珍提出“腦為元神之府”。通過針刺頭部腧穴,可以開竅醒神,鎮(zhèn)靜安神,調節(jié)氣血,疏通腦絡;腦絡通暢,則氣血順達,濡養(yǎng)患肢,緩解肢體不適,達到肢體的恢復。針刺頸部的風池穴,能夠增強腦部血液供應,進而刺激大腦皮層,使其產生興奮,醒腦開竅,大腦的功能亦能得到逐漸改善?，F代醫(yī)學理論也證實,針刺能夠改善局部腦血流量〔21〕、保護血腦屏障,促進神經元的修復與再生。推拿治療可以通過刺激經絡,調理氣血,促進血液循環(huán)等方式,達到促進神經再生和肌肉功能恢復的效果〔22,23〕。通過“推穴道,走經絡”,取督脈巡行于軀干處及手三陰三陽經巡行于患側肢體處,采用揉、推、拍、捏、按等手法,對患者上肢進行全面刺激,促進局部氣血流通,調形體氣血。中醫(yī)導引技術以整體觀念為指導,在改善患者上肢運動功能的同時亦可調整其精神中抑郁、焦慮等情緒障礙〔24,25〕。于推拿同時采取中醫(yī)導引技術,在整個過程之中,注重身、心、息相結合,幫助患者心態(tài)平和,氣機順暢,使患者在意識思維與運動形態(tài)兩方面共同參與,調整身體內部的能量平衡,促進氣血的流通,以達到治療的效果。

康復評定使康復從業(yè)者和患者了解其功能狀態(tài)受損現狀,為后續(xù)康復治療提供指導和療效評價,目前手功能障礙分析可從外周功能、中樞功能等水平同步進行,本研究中兩種治療方案均可改善腦卒中患者的手功能障礙,但中醫(yī)綜合康復治療方案效果更佳。神經電生理檢查逐年更新,TMS-MEP現已逐步應用于臨床評價檢驗之中,其對神經生理學的腦運動皮質狀態(tài)有著顯著的改善作用,是一項評價運動障礙的一種非侵入性的客觀指標。研究表明〔26,27〕,MEP波幅能夠對腦卒中預后進行預測,認為腦卒中早期患者可誘發(fā)出MEP則提示手功能障礙預后較好〔28〕。本研究表明,治療過程中針刺對大腦皮質產生外部刺激,推拿結合中醫(yī)導引技術等的治療,可使腦卒中患者在運動和思維方面整體性參加,可進一步提高患者對于大腦皮質內M1區(qū)的調節(jié),顯著提高患者的運動執(zhí)行力。

綜上,中醫(yī)綜合康復方案能顯著提高腦卒中患者上肢運動功能,改善患者受損腦區(qū)興奮性及上肢肌張力問題,降低致殘率,提高日常生活活動能力及生活質量,同時,綜合分析患者外周功能及中樞功能,更全面地反映患者手功能康復狀況,為進一步形成規(guī)范的腦卒中后手功能障礙的中醫(yī)綜合康復方案及評價體系提供有力證據與指導。