張建云 李婧雯 梅緊緊 王藝瑩 段昭遠(yuǎn) 高靜 蘇凱奇 郭健 李瑞青,

(河南中醫(yī)藥大學(xué) 1康復(fù)醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450046;2第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心)

腦卒中是又稱腦血管意外,是由急性腦血管損傷引起的局部腦功能障礙,臨床以高致殘率、高發(fā)病率和高死亡率為主要特征,降低患者生活質(zhì)量,造成嚴(yán)重的家庭負(fù)擔(dān)〔1〕。致殘率的高水平主要與痙攣的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。據(jù)研究調(diào)查,約65%患者遺留腦卒中后痙攣〔2〕,以肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、淺反射減弱、病理反射為主要表現(xiàn)〔3〕。研究表明〔4〕,腦卒中后痙攣如果錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)間將導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮,引起痙攣性癱瘓。當(dāng)前治療腦卒中后痙攣的方法主要包括兩大類,即藥物療法和非藥物療法。藥物治療效果隨時(shí)間遞減,有毒副作用,故臨床并不單獨(dú)應(yīng)用藥物治療,一般與康復(fù)治療手段相結(jié)合〔5〕。非藥物治療包括針灸療法、物理療法、抗痙攣支具等。

研究表明,針灸治療腦卒中后痙攣性偏癱臨床效果顯著,可明顯降低肌張力、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍〔6〕。目前關(guān)于針灸治療痙攣性偏癱已完成選穴特點(diǎn)、用藥規(guī)律、配伍規(guī)律等數(shù)據(jù)的挖掘〔7～9〕,本研究旨在從針灸療法本身出發(fā),利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)將不同針灸療法對痙攣性偏癱的治療情況進(jìn)行深度挖掘并加以整理分析,將針灸療法的臨床應(yīng)用規(guī)律與特點(diǎn)總結(jié)整理,以期更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源 數(shù)據(jù)庫資料來源于中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Database)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM),時(shí)間范圍從建庫開始至2021年9月25日為止,采用“高級檢索”,選擇“醫(yī)藥衛(wèi)生科技”為查詢領(lǐng)域,檢索方式為“腦卒中AND痙攣性偏癱OR腦卒中AND痙攣性癱瘓OR中風(fēng)AND痙攣性偏癱OR中風(fēng)AND痙攣性癱瘓”等,去除“中英文擴(kuò)展”選項(xiàng)后進(jìn)行“模糊”檢索。

1.2文獻(xiàn)篩選

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①單純應(yīng)用針灸療法或針灸療法配合其他療法治療痙攣性偏癱的文獻(xiàn);②建庫至2021年9月發(fā)表的文獻(xiàn);③有明確診斷和治療標(biāo)準(zhǔn);④正式發(fā)表的文獻(xiàn);⑤臨床觀察或隨機(jī)對照試驗(yàn)研究;⑥符合標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、Meta分析、回顧性研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類論文;②針灸不是治療的主要干預(yù)因素;③針刺方法不明確;④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)(保留最新文獻(xiàn));⑤數(shù)據(jù)有誤,如結(jié)果中病例總數(shù)與治愈、顯效、有效、無效病例總數(shù)不一致;⑥無法下載的文獻(xiàn)。

1.2.3篩選方法 嚴(yán)格遵循納入和排除標(biāo)準(zhǔn),首先仔細(xì)閱讀所有檢索文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要部分,篩選出符合要求的關(guān)于針灸治療痙攣性偏癱的相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行全文閱讀,重點(diǎn)閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要是否清晰,審查針刺方法和針刺部位是否明確,操作方法、取穴是否準(zhǔn)確描述了針灸治療痙攣性偏癱的療程和療效。對于難以理解的內(nèi)容,將其填寫到“備注”欄。

1.3數(shù)據(jù)的規(guī)范化處理 ①術(shù)式的規(guī)范化處理:參考黃龍祥《中國針灸刺灸法通鑒》〔10〕中刺灸法種類,將術(shù)式分為灸法、毫針法、拔罐法、特種針具療法、特定部位刺法及腧穴特種療法。因尚檢索到有關(guān)拔罐法治療痙攣性偏癱的文獻(xiàn),故未將其納入。在所納入的文獻(xiàn)中,不明確的術(shù)式按原名稱納入;另外,參照葉新苗〔11〕提出的中醫(yī)微創(chuàng)學(xué)理念,將針刀、筋骨針、刃針納入術(shù)式中。②配合療法的規(guī)范化處理:針灸治療痙攣性偏癱在臨床中常綜合其他療法進(jìn)行治療,根據(jù)全國高等學(xué)?？祻?fù)治療專業(yè)第三輪規(guī)劃教材《物理治療學(xué)》〔12〕對治療方法的歸類,將干預(yù)措施中的低頻治療儀、肌電生物反饋療法、體感交互技術(shù)、電刺激、中頻、泥蠟療等療法納入理療中;將Bobath療法、運(yùn)動(dòng)療法、水中運(yùn)動(dòng)療法、功能訓(xùn)練等干預(yù)措施納入康復(fù)訓(xùn)練中。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量把控 為了保證錄入數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)質(zhì)量的準(zhǔn)確性,數(shù)據(jù)錄入由兩名研究者獨(dú)立完成,在完成數(shù)據(jù)錄入后雙方進(jìn)行交叉審核,若有異議交由第三方核實(shí)。即對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行三級審核,包括自我審核、兩名錄入人員之間相互審核及專業(yè)人員定稿審核,審核完成后將不合理的數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理,進(jìn)一步把控文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.5數(shù)據(jù)庫的建立與數(shù)據(jù)挖掘 數(shù)據(jù)庫的建立包括主題的確定、關(guān)系的建立和應(yīng)用程序的建立。建立獨(dú)立的“腦卒中后痙攣性偏癱針灸處方數(shù)據(jù)庫”,采用Excel建立數(shù)據(jù)庫模型后對數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、分析和總結(jié),最后進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用頻次統(tǒng)計(jì)分析方法,統(tǒng)計(jì)所檢索的不同針灸療法出現(xiàn)的頻次及百分比。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索 通過檢索,共收集針灸治療痙攣性偏癱文獻(xiàn)1 249篇,閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后刪除868篇,最終篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)384篇。

2.2刺灸法應(yīng)用頻次 不同刺灸法治療痙攣性偏癱的文獻(xiàn)中,共涉及針灸術(shù)式30種,種類最多的術(shù)式為灸法,術(shù)式11種(溫針灸、熱敏灸、溫和灸、隔姜灸、隔藥灸、麥粒灸、壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸、雀啄灸、電子艾灸儀、扶陽灸、輔灸),術(shù)式由多到少依次為特定部位刺法6種(腹針法、腕踝針法、手針法、眼針法、頭針法、項(xiàng)針法)、特種針具刺法6種(火針法、浮針法、芒針法、圓利針法、蜂針法、梅花針)、腧穴特種療法3種(電針法、穴位注射法、穴位埋線法)、中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)3種(針刀、筋骨針、刃針)、毫針法1種(毫針法)。運(yùn)用不同刺灸法治療痙攣性偏癱頻次從高到低依次為特定部位刺法74次(26.62%)、灸法69次(24.82%)、腧穴特種療法56次(20.14%)、特種針具療法41次(14.75%)、中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)23次(8.27%)、毫針15次(5.40%)。

2.3刺灸法療效 在納入的384篇文獻(xiàn)里,其中有60篇記載針刺療法有效。不同針刺療法治療痙攣性偏癱均取得顯著療效,總有效率均超過85%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。見表1。

表1 刺灸法療效(%)

2.4針灸與配合療法 為保證研究的嚴(yán)謹(jǐn)性,本研究選用應(yīng)用頻次>4次的配合療法進(jìn)行分析,不足4次的療法納入其他療法中進(jìn)行綜合分析。在痙攣性偏癱的針灸治療中,臨床常以針康結(jié)合、針?biāo)幉⒂米鳛槌Ｒ姺椒āＦ渲嗅樋到Y(jié)合應(yīng)用頻次最高127次(52.04%);其次為針?biāo)幉⒂?2次(29.5%)、針刺聯(lián)合推拿17次(6.96%)、針刺聯(lián)合其他療法15次(6.14%)、針刺聯(lián)合理療9次(3.68%)、針刺配合抗痙攣支具4次(1.63%)。其中針康結(jié)合表示針灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法、Bobath療法、水中運(yùn)動(dòng)療法、功能訓(xùn)練等療法及生物反饋療法如視覺反饋等方法;針?biāo)幉⒂弥信R床藥物治療常以中藥為主,如補(bǔ)陽還五湯、化痰通絡(luò)解痙湯、瓜蔞桂枝湯等,以西藥如巴氯芬為輔。

2.5針具規(guī)格 毫針的針具規(guī)格對治療過程產(chǎn)生重要影響,針具長度與針刺部位、手法有關(guān),皮肉豐厚處一般用長針,反之用短針。而針具直徑對針感及得氣作用較為顯著,對納入文獻(xiàn)的針具直徑分析發(fā)現(xiàn),0.33 mm 66次(62.26%),0.35 mm 19次(17.92%),0.25 mm 9次(8.49%),0.40 mm 7次(6.60%),0.50 mm 3次(2.83%),0.34 mm和0.60 mm各1次(0.94%)。

2.6針刺角度 同一穴位的針刺角度不同時(shí),產(chǎn)生的針感也不同。文獻(xiàn)中記載的痙攣性偏癱的針灸治療方法中,涉及針刺角度的討論較少,共20篇,頻次由多到少依次為15 ° 7次,30 ° 6次,15～30 ° 4次,15～25 ° 1次,45～90 ° 1次,90 ° 1次。

2.7針刺深度 針刺深度與療效關(guān)系密切,共42篇文獻(xiàn)涉及針刺深度,其中2.67～3.33 cm(0.8～1.0寸)8次,1.67～2.50 cm(0.50～0.75寸)7次,5.00 cm(1.5寸)6次,3.50～4.00 cm(1.05～1.20寸)5次,1.20～1.50 cm(0.36～0.45寸)5次,0.33～0.50 cm(0.10～0.15寸)3次,0.53～1.00 cm(0.16～0.30寸)2次,0.20～0.30 cm(0.06～0.09寸)1次。

3 討 論

痙攣屬祖國醫(yī)學(xué)“筋痹”“經(jīng)筋”“拘攣”范疇〔13〕。機(jī)體陰陽失調(diào)導(dǎo)致筋脈拘急,逆亂神明,引發(fā)拘攣〔14〕。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證,腦卒中后痙攣性偏癱屬陰陽失衡之“陽緩陰急”或“陰緩陽急”,治當(dāng)“扶陰抑揚(yáng)”或“扶陽抑陰”,使“陰平陽秘”,運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)〔15〕?！鹅`樞·跟結(jié)》指出:“用針之要,在于知調(diào)陰與陽,調(diào)陰與陽,精氣乃光,合形與氣,使神內(nèi)藏”。針灸可調(diào)節(jié)陰陽的偏盛偏衰,平衡陰陽,緩急止痙,暢達(dá)氣血,令肢體氣血暢流而得養(yǎng)。

本研究發(fā)現(xiàn),腧穴特種療法治療痙攣性偏癱痊愈率最高。因穴位注射法僅涉及1次,樣本量太小,證據(jù)不足;穴位埋線法并未有文獻(xiàn)記載痊愈率。故筆者認(rèn)為,腧穴特種療法痊愈率最高的原因可能與電針聯(lián)系密切。電針的作用機(jī)制為肌肉受到刺激產(chǎn)生感覺信號,經(jīng)脊髓投射到下丘腦,使突觸的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,同時(shí)其發(fā)出的電磁波可直接刺激肌張力抑制區(qū),抑制區(qū)產(chǎn)生興奮〔16〕,一方面,可明顯降低交感神經(jīng)的過度興奮,改善局部組織的營養(yǎng)障礙;另一方面,促進(jìn)腦病灶區(qū)新陳代謝和血液循環(huán)〔17〕,減輕水腫和炎癥反應(yīng),從而起到降低肌張力,改善痙攣嚴(yán)重程度的功效。此外,電針還可減少手法捻轉(zhuǎn)的操作量,治療過程簡單,適用范圍廣〔18〕,故已被臨床廣泛應(yīng)用,但其操作過程所涉及的多項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)并沒有明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)〔19〕,存有一定缺陷。因此,應(yīng)進(jìn)一步明確電針治療的量效關(guān)系,使電針治療更加規(guī)范化。

本研究顯示,在納入的30種術(shù)式中,灸法術(shù)式最多?？紤]其原因可能與操作簡便、見效明顯,治療時(shí)患者舒適易接受有關(guān)?，F(xiàn)代研究表明,艾灸治療痙攣性偏癱確有療效〔20〕,但在遠(yuǎn)期效應(yīng)等方面有待進(jìn)一步證實(shí)〔21〕。研究發(fā)現(xiàn),痙攣性偏癱的灸法治療臨床以溫針灸應(yīng)用最廣泛,溫針灸治療痙攣性偏癱較其他灸法優(yōu)勢獨(dú)特,一方面,常規(guī)針刺與艾灸結(jié)合可在刺激周圍形成高溫線,循經(jīng)高溫線上腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)減少、乙酰膽堿含量增加,使血管擴(kuò)張;另一方面,溫針灸通過增強(qiáng)酶活性促使三磷酸腺苷(ATP)釋放能量增多,促使組織能量代謝增強(qiáng)〔22〕,從而起到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的功效。因此,溫針灸能夠有效緩解痙攣引起的氣血阻滯。此外,溫針灸還可抑制氧自由基釋放、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能〔23〕,可明顯降低肌張力,增強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)功能,故理論上應(yīng)用溫針灸更合適。

痙攣性偏癱的針灸治療在針灸的配合療法中,以針康結(jié)合最為常用?？紤]其原因可能是針康結(jié)合可提高腦梗死后腦內(nèi)γ-氨基丁酸(GABA)能中間神經(jīng)元鈣結(jié)合蛋白-D28K(CB)和微白蛋白(PV)等相關(guān)蛋白表達(dá),升高抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA表達(dá),抑制α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性,產(chǎn)生抑制性突觸后電位,從而形成突觸后抑制效應(yīng),進(jìn)而緩解肢體痙攣〔24,25〕。其次為針?biāo)幗Y(jié)合,即在相同理論和治療基礎(chǔ)上,將各自理論特點(diǎn)與病情結(jié)合,綜合針灸與藥物的雙重效應(yīng),一方面,可起到陰陽雙補(bǔ)、氣血雙調(diào)、柔潤筋脈、解肌止痙、養(yǎng)營生津的功效;另一方面,針?biāo)幗Y(jié)合可明顯減少興奮性谷氨酸積累,抑制谷氨酸興奮性毒性,較單純針灸療效顯著,具有異曲同工之效,但仍存在特殊人群用藥方法和用藥劑量不合理等問題,需進(jìn)一步完善以促進(jìn)臨床合理性用藥〔26〕。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·九針論》中記載:“毫針取法于毫毛,長一寸六分,主寒熱痛痹在絡(luò)者也”〔27〕。本研究發(fā)現(xiàn),痙攣性偏癱的針灸治療最常用的針具直徑是0.33 mm,故臨床治療痙攣性偏癱多選用中等規(guī)格的毫針。針具的粗細(xì)與得氣關(guān)系密切。一般而言,細(xì)針雖針感較弱,但因其刺激量小,疼痛不明顯,易被初次接受針刺或體質(zhì)虛弱的患者所接受;粗針具有針感較強(qiáng)、易得氣的顯著優(yōu)勢,但操作過程中痛感也隨之增強(qiáng),少部分患者易排斥、不配合。一項(xiàng)臨床研究表明〔28〕,粗針平刺輔以長時(shí)間留針,即可通督調(diào)神、濡養(yǎng)經(jīng)筋;又可盛陽氣、消陰邪,以平衡陰陽,且腦卒中后痙攣性偏癱的基本證型就是陽緩陰急〔29〕。因此,關(guān)于針具的選擇應(yīng)注重個(gè)體化差異,結(jié)合患者自身特點(diǎn),在患者耐受的痛感范圍內(nèi),盡量選擇較粗規(guī)格的針具,對于體弱或初次接受針刺治療的患者,可提前進(jìn)行康復(fù)宣教,注重循序漸進(jìn),由細(xì)針逐漸過渡到粗針進(jìn)行治療。

《素問·刺要論》有云“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道”,表明針刺深度可對病程產(chǎn)生重要影響。本研究發(fā)現(xiàn),痙攣性偏癱的針灸治療中,腕踝針、浮針、火針等療法多采用淺刺,芒針多采用深刺,療效均較為顯著。另外,需注意的是,針刺角度、方向與針刺深度均可影響針刺療效〔30〕,三者聯(lián)系密切。臨床治療中,若采用針刺角度較大的斜刺或直刺,針刺深度隨著針刺入人體的長度而逐漸增加,已有研究表明,垂直而入的深刺較淺刺的療效更為顯著〔31〕?？紤]其原因可能與深刺可由淺及深沿途刺激多層感受器有關(guān)。而采用針刺角度較小的沿皮平刺,無論進(jìn)針多少,針刺深度均不增加,但此種方式可擴(kuò)大針體與病變組織的作用面積,刺激面更廣。提示在臨床中,對于痛覺較敏感的患者,可根據(jù)針刺部位的解剖學(xué)特點(diǎn),通過減小針刺角度,并增加刺入身體的長度進(jìn)行治療,起到擴(kuò)大針刺面積的效應(yīng),在保留較弱針感的同時(shí)提高了針效。

綜上,針灸治療腦卒中后痙攣性偏癱效果顯著,溫針灸性質(zhì)溫和,電針操作量少,針康結(jié)合增強(qiáng)治療效果,針刺角度、方向與針刺深度互相聯(lián)系,影響針感和針效,同時(shí)針灸可聯(lián)合音樂療法來舒緩患者情緒,提高其積極性。此外,腦卒中后痙攣性偏癱的針灸治療在規(guī)范性方面尚有不足,缺乏大樣本、隨機(jī)、盲法的研究設(shè)計(jì),缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,關(guān)于痙攣的針刺治療若操作不當(dāng),可導(dǎo)致痙攣加重,不利于偏癱患者的康復(fù),提示在今后臨床中對于痙攣性偏癱的針灸治療應(yīng)更加規(guī)范化,可多進(jìn)行大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn),為痙攣性偏癱的針灸治療提供更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。