楊建生 龐留成 張振華 張繼晨

(1河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)麻醉科,河南 鄭州 450002;2新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉科)

舒芬太尼屬于μ受體激動(dòng)劑,既往臨床資料顯示,舒芬太尼在應(yīng)用期間盡管可降低手術(shù)及氣管插管反應(yīng)性,但在應(yīng)用期間也會(huì)在一定程度增加咳嗽的發(fā)生率,可高達(dá)65%以上〔1〕。報(bào)道指出,盡管舒芬太尼在大多情況下可引起的咳嗽是短暫、良性且自限性較強(qiáng)的,但若未能得到及時(shí)有效的處理,非常容易造成痙攣性甚至是爆發(fā)性咳嗽,對(duì)患者生命健康造成不良影響〔2〕。因此,采取積極有效的方法降低全身麻醉誘導(dǎo)期間舒芬太尼引發(fā)的咳嗽至關(guān)重要。當(dāng)前用于降低咳嗽發(fā)生率的方法較為,較為常見的包括N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、利多卡因、苯二氮平及α2激動(dòng)劑等,但具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚〔3〕。納布啡即鹽酸納布啡,屬于κ受體激動(dòng)劑/μ受體部分拮抗型鎮(zhèn)痛藥,據(jù)藥理學(xué)相關(guān)研究證實(shí),該藥物與上述藥物作用基本類似,目前多應(yīng)用于麻醉過程中及手術(shù)操作后的鎮(zhèn)痛操作,但是否能夠?qū)σ蚴娣姨崴鸬目人杂行б种迫匀恍枰芯俊?〕。本文擬分析納布啡對(duì)降低全身麻醉誘導(dǎo)期間舒芬太尼引發(fā)老年咳嗽的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河南省中醫(yī)院自2021年12月至2022年12月收治的98例擬行氣管插管的全身麻醉患者,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)〔5〕分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn):行臨床癥狀及體征、各項(xiàng)生理指標(biāo)評(píng)估后判斷符合氣管插管操作標(biāo)準(zhǔn);術(shù)前檢查具有正常的心、腦、肝、腎功能,不存在家族遺傳疾病史,未合并存在循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等各類疾病;知情同意本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>28 kg/m2;對(duì)研究所使用的全麻藥物過敏;對(duì)阿片類藥物存在明顯依賴史;存在長(zhǎng)期吸煙史;合并自身病變(哮喘、慢性阻塞性肺部疾病等);合并心血管系統(tǒng)疾病,顱內(nèi)壓升高,肝腎功能不全者;近期服用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、支氣管擴(kuò)張劑及類固醇激素類藥物;因各種原因?qū)е碌呐R床資料缺失者。患者分為對(duì)照組與觀察組各49例,兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2方法 兩組進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢肘正中靜脈,對(duì)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏及血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)照組預(yù)注等容積的生理鹽水(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20056130),注射時(shí)間5 s,觀察組預(yù)注納布啡(國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20223205)0.1 mg/kg(生理鹽水稀釋至10 ml),在靜脈注射5 min后,兩組均靜脈注射0.5 μg/kg 舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172),待靜脈注射2 min后再給予其他誘導(dǎo)藥物,待肌肉松弛滿意后氣管插管〔6〕。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組不同時(shí)間點(diǎn)注射納布啡或者生理鹽水前(T1)、注射舒芬太尼前(T2)、插管前(T3)收縮壓、舒張壓及心率水平,同時(shí)對(duì)比兩組咳嗽發(fā)生率及其他不良反應(yīng)發(fā)生率。按咳嗽次數(shù)進(jìn)行程度分級(jí),輕度:1～2次;中度:3～4次;重度:5次及以上。不良反應(yīng)包括麻醉藥物毒性反應(yīng)、嚴(yán)重呼吸抑制、胸壁強(qiáng)直、惡心嘔吐及嗜睡等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及F檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓及心率水平對(duì)比 兩組T3分別與T1、T2時(shí)心率值相比較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組T1、T2、T3時(shí)收縮壓、舒張壓及心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組收縮壓、舒張壓及心率對(duì)比

2.2兩組咳嗽程度對(duì)比 觀察組(輕度1例)與對(duì)照組〔輕度10例、中度、重度各1例〕相比咳嗽程度較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.295,P<0.05)。

2.3兩組常見不良反應(yīng)對(duì)比 對(duì)照組與觀察組常見不良反應(yīng)發(fā)生率〔嚴(yán)重呼吸抑制1 vs 1例,胸壁強(qiáng)直1 vs 1例,惡心嘔吐1 vs 2例,嗜睡2 vs 1例〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

舒芬太尼所引起的咳嗽反射機(jī)制尚未明確,當(dāng)前關(guān)于靜脈注射阿片類藥物引起咳嗽的反應(yīng)機(jī)制主要可總結(jié)為以下幾點(diǎn):(1)舒芬太尼對(duì)中樞交感神經(jīng)興奮的傳出產(chǎn)生了較強(qiáng)的抑制作用,由此所引起的迷走神經(jīng)張力增加,引起了因反射性支氣管收縮所導(dǎo)致的咳嗽;(2)芬太尼通過對(duì)氣管、支氣管及肺泡壁上的阿片受體產(chǎn)生激活作用及效果,對(duì)氣道平滑肌的收縮產(chǎn)生了刺激激活的作用,隨后對(duì)肺牽張感受器產(chǎn)生了快速刺激及調(diào)節(jié)作用,在引起氣管及支氣管壁變形后而引起的咳嗽〔7,8〕;(3)芬太尼可對(duì)接頭前μ受體產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)激活作用,隨后對(duì)突觸前感覺C纖維釋放神經(jīng)肽的過程產(chǎn)生刺激作用及效果,并由此引起支氣管收縮而誘發(fā)咳嗽等反應(yīng),同時(shí),芬太尼也可誘發(fā)肌肉僵直,導(dǎo)致聲帶突然收縮并引起咳嗽〔9,10〕;(4)當(dāng)肺組織的肥大細(xì)胞受到外界刺激后也可釋放出大量組胺,組胺還可對(duì)感受器產(chǎn)生直接刺激作用,并間接性引起支氣管收縮而引起咳嗽等不良反應(yīng);(5)咳嗽的出現(xiàn)可能與腦內(nèi)及脊髓內(nèi)所存在的阿片受體密切相關(guān),而腦內(nèi)不同部位的阿片受體也可能受到麻醉性鎮(zhèn)痛藥物強(qiáng)度及不良反應(yīng)差異性的影響,出現(xiàn)不同改變。無(wú)論是何種原因而導(dǎo)致的全身麻醉誘導(dǎo)期間產(chǎn)生的咳嗽,均容易對(duì)患者基礎(chǔ)指標(biāo)及體征等造成較大影響〔11,12〕。

結(jié)合當(dāng)前臨床研究發(fā)現(xiàn),吸入性β2受體激動(dòng)劑、通過肌肉注射嗎啡、靜脈注射類固醇或霧化色甘酸鈉等方法均可降低因芬太尼所引起的咳嗽發(fā)生率,但應(yīng)用這些藥物非常容易在一定程度上延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間或?qū)е侣樽碚T導(dǎo)時(shí)間的延遲〔13〕。另外,有研究指出,在注射芬太尼前15 min通過霧化特布他林也可在一定程度上降低咳嗽的發(fā)生率〔14〕。不過對(duì)于其他患者而言,這種過程非常復(fù)雜甚至可引起心動(dòng)過速的出現(xiàn)。此外,采用右美托咪定及氯胺酮進(jìn)行預(yù)處理也能夠?qū)人援a(chǎn)生一定的抑制作用,但非常容易對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)造成不良影響〔15〕。其他臨床資料也顯示,右美托咪定及氯胺酮通過預(yù)處理也可對(duì)因芬太尼引起的心動(dòng)過速產(chǎn)生抑制作用,但非常容易引起諸多不良反應(yīng)〔16〕。

鹽酸納布啡作為一種新型的鎮(zhèn)痛類藥物,屬于κ受體激動(dòng)劑及μ受體拮抗劑,既往臨床工作中被證實(shí)具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,本研究結(jié)果提示,納布啡的應(yīng)用不會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)造成較大影響,整體波動(dòng)較為穩(wěn)定,同時(shí)也未能增加不良反應(yīng),安全性有保證。另外,本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí),納布啡預(yù)防咳嗽的效果。分析原因?yàn)?(1)納布啡本身作為一種μ受體拮抗劑,對(duì)組胺及神經(jīng)肽類的釋放可產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用,同時(shí)還可對(duì)咳嗽的發(fā)生進(jìn)行有效抑制。(2)納布啡的應(yīng)用對(duì)肺部C纖維感受器產(chǎn)生了提前的抑制作用,也直接發(fā)揮了中樞性鎮(zhèn)咳的效果等。但本研究尚未對(duì)納布啡的最佳使用劑量進(jìn)行深入研究及分析,可能存在一定缺陷。

綜上,預(yù)注0.1 mg/kg納布啡應(yīng)用在全身麻醉誘導(dǎo)期間能夠有效預(yù)防因舒芬太尼所引起的咳嗽癥狀,同時(shí)避免對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)造成了較大影響,安全性較高。