羅宏麗 陶志國(guó) 劉會(huì)鳳 夏書江

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科,安徽 合肥 238000)

老年下肢骨科手術(shù)類型多,創(chuàng)傷大,且老年患者由于基礎(chǔ)代謝降低同時(shí)多合并高血壓、冠心病、高血脂等多種基礎(chǔ)疾病,導(dǎo)致老年患者手術(shù)麻醉難度顯著增加,因此,老年患者手術(shù)麻醉應(yīng)在保證麻醉效果的同時(shí),應(yīng)更加注重不良反應(yīng)的預(yù)防〔1〕。神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻的麻醉方式越來(lái)越多地用于骨科手術(shù)中,有效降低了圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率〔2〕。鼻咽通氣道是一種簡(jiǎn)易的聲門上氣道裝置,在保留自主呼吸的情況下能夠維持上呼吸道通暢,既往常用于緊急氣道的建立和睡眠呼吸暫停綜合征的治療〔3〕。因?yàn)榇碳ぽ^小,患者耐受性好,對(duì)循環(huán)影響輕微,現(xiàn)多用于保留自主呼吸的全身麻醉,可明顯減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生〔4〕。瑞馬唑侖為咪達(dá)唑侖衍生物,可通過(guò)與γ-氨基丁酸(GABA)受體相結(jié)合抑制神經(jīng)元活性,具有較好的鎮(zhèn)靜活性,瑞馬唑侖在臨床麻醉中具有起效快、蘇醒時(shí)間短、呼吸及血流系統(tǒng)影響低等優(yōu)勢(shì)〔5,6〕。目前關(guān)于瑞馬唑侖在老年下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用相關(guān)研究鮮有報(bào)道,本研究擬分析瑞馬唑侖在老年下肢骨科手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年7月至2022年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院行下肢骨科手術(shù)的80例老年患者,根據(jù)麻醉用藥分為對(duì)照組及觀察組各40例,其中對(duì)照組男25例、女15例;年齡60～90歲,平均(71.43±6.44)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI,24.17±3.55)kg/m2;股骨骨折內(nèi)固定術(shù)12例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)9例,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)4例,脛腓骨、脛骨平臺(tái)、髕骨及踝骨骨折手術(shù)15例。觀察組男23例、女17例;年齡60～91歲,平均(69.74±6.13)歲;平均BMI(23.29±4.33)kg/m2;股骨骨折內(nèi)固定術(shù)15例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)5例,脛腓骨、脛骨平臺(tái)、髕骨及踝骨骨折手術(shù)13例。排除對(duì)本研究藥物過(guò)敏,合并神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、穿刺部位感染、凝血功能障礙、評(píng)估有困難氣道者。兩組基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性,所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患者至少禁食8 h,禁飲4 h,入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸頻率(RR)及血氧飽和度(SpO2),建立靜脈通道,面罩吸氧(4 L/min),監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS),靜脈泵注右美托咪啶0.5～1.0 μg/kg 10 min后改0.2～0.4 μg/(kg·h)。行神經(jīng)阻滯前靜脈給予舒芬太尼5～10 μg,在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜阻滯,注射0.33%羅哌30 ml,然后在超聲引導(dǎo)下行骶叢阻滯,注射0.33%羅哌20 ml。確認(rèn)阻滯效果后,擺放手術(shù)體位,消毒鋪巾時(shí),靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg,對(duì)照組0.5～1.5 mg/kg丙泊酚,觀察組瑞馬唑侖0.1～0.4 mg/kg,兩組均待患者意識(shí)消失后,充分潤(rùn)滑鼻咽通氣道置入鼻腔并連接麻醉機(jī),氧流量 6 L/min。術(shù)中維持用藥:對(duì)照組靜脈泵注丙泊酚3～4 mg/(kg·h),觀察組靜脈泵注苯磺酸瑞馬唑侖0.2～0.5 mg/(kg·h),兩組術(shù)中均維持BIS在 60～70,根據(jù)患者反應(yīng),酌情追加舒芬太尼。若發(fā)生呼吸抑制,則取下螺紋管并連接面罩,立即給予面罩加壓輔助呼吸,同時(shí)減少麻醉用藥;低血壓、心動(dòng)過(guò)緩分別用加快液體輸注速度,靜脈推注麻黃堿5～10 mg或靜脈推注阿托品5 μg/kg治療。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組在麻醉前(T1)、置入鼻咽通氣道時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)、手術(shù)開(kāi)始30 min(T4)及手術(shù)結(jié)束(T5)時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、F、SpO2。記錄兩組拔除鼻咽通氣道時(shí)間、術(shù)后15 min警覺(jué)/鎮(zhèn)靜觀察(OAA/S)評(píng)分、麻醉恢復(fù)室(PACU)觀察時(shí)間,記錄兩組術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、SpO2下降、呼吸抑制及術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):5分為正常聲音呼喚反應(yīng)迅速,4分為正常聲音呼喚反應(yīng)遲鈍,3分為大聲或反復(fù)呼喚能睜眼,2分為輕度搖肩膀或頭部有反應(yīng),1分為對(duì)斜方肌擠壓有反應(yīng)。低血壓定義為血壓降低大于術(shù)前基礎(chǔ)值20%,心動(dòng)過(guò)緩定義為HR<50次/min,SpO2下降標(biāo)準(zhǔn):SpO2≤90%,且在改善氣道通暢、提高吸入氧流量等措施后能夠恢復(fù)。呼吸抑制標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)SpO2持續(xù)下降,SpO2≤90%,持續(xù)時(shí)間>10 s且在改善氣道通暢、提高吸入氧流量等措施后仍無(wú)效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組循環(huán)指標(biāo)比較 兩組T1時(shí)MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T2時(shí)兩組均降低,T3時(shí)達(dá)到最高值,隨后出現(xiàn)降低趨勢(shì),觀察組T2～T5時(shí)MAP、HR顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR水平比較

2.2兩組呼吸指標(biāo)比較 兩組T2時(shí)SpO2及RR均顯著降低,T3時(shí)出現(xiàn)升高趨勢(shì);兩組T1～T5時(shí)SpO2及RR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2及RR比較

2.3兩組術(shù)后指標(biāo)比較 觀察組拔管時(shí)間及PACU觀察時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后15 min OAA/S評(píng)分≥3分患者例數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組麻醉效果比較

2.4兩組不良反應(yīng)比較 兩組麻醉及蘇醒后均出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng),對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率〔18例(45.00%,其中心動(dòng)過(guò)緩4例、SpO2下降、呼吸抑制各2例、低血壓3例及POCD 7例〕高于觀察組〔9例(22.50%,其中心動(dòng)過(guò)緩、低血壓各2例、SpO2下降、呼吸抑制各1例、POCD 3例)〕,差異顯著(χ2=4.528,P=0.033)。

3 討 論

手術(shù)麻醉方式的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵部分,優(yōu)良的麻醉方案不僅需要為手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)還應(yīng)盡可能降低對(duì)患者呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)的影響,減少惡心、嘔吐、呼吸抑制等麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生〔7〕。受身體功能、基礎(chǔ)疾病等因素的影響,老年患者麻醉耐受度顯著降低,常規(guī)的全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉在老年下肢骨科手術(shù)中具有一定弊端,且術(shù)中舒適性及術(shù)后恢復(fù)慢〔8〕。在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻中通過(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)行準(zhǔn)確定位,減少了老年骨科手術(shù)椎管內(nèi)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦及麻醉醫(yī)生的穿刺困難,并通過(guò)神經(jīng)阻滯的麻醉效果可減少全身麻醉藥物的用量,加快患者術(shù)后蘇醒〔9〕。鼻咽通氣道的應(yīng)用可進(jìn)一步減少氣管插管或喉罩通氣的全麻藥用量,減少氣道刺激及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生,是目前老年下肢骨科手術(shù)的最優(yōu)方案。傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜或全身麻醉主要采用丙泊酚,對(duì)老年患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響大,術(shù)中易發(fā)生呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)〔10〕。

瑞馬唑侖作為咪達(dá)唑侖衍生物,可通過(guò)對(duì)GABA信號(hào)通路的特異性調(diào)控,抑制神經(jīng)元細(xì)胞活性,降低神經(jīng)興奮,從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜功效,具有起效時(shí)間短、代謝迅速、血流波動(dòng)小、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)〔11〕。瑞馬唑侖可經(jīng)血液代謝產(chǎn)生不具有生物活性的唑侖丙酸,對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小,同時(shí)瑞馬唑侖不參與肝腎代謝,不存在蓄積及延長(zhǎng)效應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)伴有肝腎功能不全患者也具有較高安全性,不會(huì)加劇患者肝腎功能的損傷〔12,13〕。瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜功效顯著、副作用低,廣泛應(yīng)用于臨床麻醉,但瑞馬唑侖鎮(zhèn)痛作用有限,因此在臨床麻醉中通常與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用,從而達(dá)到較好的麻醉效果〔14,15〕。

本研究結(jié)果表明,瑞馬唑侖對(duì)老年下肢手術(shù)患者循環(huán)指標(biāo)影響較小,安全性較高。術(shù)后蘇醒時(shí)間是評(píng)價(jià)麻醉效果的重要指標(biāo),研究結(jié)果表明,相較于丙泊酚麻醉,瑞馬唑侖麻醉后蘇醒更為迅速。血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、POCD等為臨床麻醉常見(jiàn)不良反應(yīng),對(duì)患者臨床療效、預(yù)后質(zhì)量等均具有重要影響。

綜上,瑞馬唑侖在老年下肢骨科手術(shù)中麻醉效果良好,對(duì)患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較小,蘇醒快、不良反應(yīng)少,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。