謝尚能 賴劍萍 李征 葉仲森 黃祖輝

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院 1骨二科,廣東 東莞 523000;2針灸科)

肩袖損傷發(fā)生后患者可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍降低和不同程度功能受限癥狀,目前臨床中主要通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷和修復(fù)肩袖損傷,術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)疼痛和功能明顯改善,具有一定臨床應(yīng)用價值〔1〕。而關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后的6 w為腱骨愈合的關(guān)鍵時期,為促進患者術(shù)后快速康復(fù),近年來臨床中常于術(shù)后6 w指導(dǎo)患者展開康復(fù)計劃或給予適當(dāng)治療干預(yù),以減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率〔2〕。目前臨床中已明確電針配合常規(guī)康復(fù)鍛煉能夠緩解肩關(guān)節(jié)疼痛,但尚未明確其對于緩解肌肉萎縮是否有效〔3〕。同時神經(jīng)肌肉電刺激能夠借助電流刺激麻痹或癱瘓肌肉產(chǎn)生收縮運動,促進肌肉被動節(jié)律收縮,緩解肌肉抗疲勞性,對預(yù)防肌肉萎縮有一定效果〔4〕。本研究分析電針聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療對老年肩袖修補術(shù)患者疼痛和功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入東莞市中醫(yī)院骨二科在2022年1～10月收治的90例老年肩袖修補術(shù)患者,依據(jù)隨機數(shù)表法分為電針組、肌電組和聯(lián)合組各30例。電針組男17例,女13例;年齡62～73歲,平均(69.87±6.56)歲;病程9 d至2.5個月,平均(40.21±10.76)d。肌電組男16例,女14例;年齡61～73歲,平均(69.02±5.94)歲;病程10 d至3個月,平均(42.45±9.63)d。聯(lián)合組男18例,女12例。年齡60～74歲,平均(70.32±6.93)歲;病程8 d至3個月,平均(41.71±9.45)d。3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)癥狀、體征、影像學(xué)檢查均符合肩袖損傷診斷標準,且撕裂最大直徑≤3 cm;(2)順利完成關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)治療;(3)病歷資料完整;(4)患者自愿參與本項研究,知情同意且依從性良好。排除標準:(1)既往接受過關(guān)節(jié)鏡手術(shù);(2)合并肩關(guān)節(jié)上盂唇前后撕裂(SLAP)損傷、Bankart損傷、大結(jié)節(jié)骨折、肩鎖關(guān)節(jié)疾病、肩盂骨折等;(3)不可修復(fù)性岡上肌腱損傷;(4)無法配合完成治療或療效評定。

1.2方法 (1)治療方法:所有患者關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)由同一手術(shù)團隊完成。關(guān)節(jié)鏡下評估肩袖的完整性及損傷大小,術(shù)中根據(jù)肌腱狀態(tài)、程度及撕裂的結(jié)構(gòu)來選擇單排、雙排或縫線橋方法進行修復(fù)固定。肩袖修補術(shù)完成后3組均給予常規(guī)康復(fù)鍛煉,同時電針組給予電針治療,肌電組給予神經(jīng)肌肉電刺激治療,聯(lián)合組給予電針聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療。(2)康復(fù)鍛煉方法:術(shù)后所有患者采用吊帶或固定支具保護6 w,期間行無痛下的功能鍛煉。術(shù)后第1天開始:張力握拳、注意姿勢;術(shù)后第2天開始:肘關(guān)節(jié)伸直、被動活動;術(shù)后第4天開始:肩部肌肉力量訓(xùn)練,包括指導(dǎo)患者進行三角肌等長肌力收縮訓(xùn)練。

術(shù)后6～12 w逐漸從主動輔助活動訓(xùn)練過渡至主動活動訓(xùn)練,術(shù)后12 w后開始進行主動肌肉力量訓(xùn)練,平均術(shù)后6個月以后恢復(fù)日?；顒蛹绑w育運動,所有康復(fù)鍛煉在門診隨訪監(jiān)督下進行。

(3)電針組:術(shù)后第2天開始治療,1次/d,連續(xù)治療1 w,此后每周進行1次,治療至術(shù)后第6周;均由同一位針灸醫(yī)師進行治療。治療時患者取舒適體位,暴露治療部位,常規(guī)消毒后使用0.25 mm×40 mm的無菌針灸針取穴進行針刺,分別為肩貞(手太陽小腸經(jīng)穴)、肩前(經(jīng)外奇穴)、臂臑(手陽明大腸經(jīng)穴)、肩井(手少陽膽經(jīng)穴)、手五里(手陽明大腸經(jīng)穴)。肩井穴向肩峰方向斜刺約3 cm(1.0寸),其余各穴均可直刺3～5 cm(1.0～1.5寸),得氣后留針,采用電針法,選擇電針斷續(xù)波,以患者對電流刺激量的耐受程度為準進行調(diào)節(jié),每次治療約20 min。

(4)肌電組:術(shù)后第2天開始治療,1次/d,連續(xù)治療1 w,此后每周進行1次,治療至術(shù)后第6周;均由同一位針灸醫(yī)師進行治療。治療時患者取舒適體位,暴露治療部位,正負極電極片分別放置患者術(shù)側(cè)的三角肌肌腹上,啟動電源,緩慢調(diào)節(jié)電流強度,以患者耐受程度為準。每次治療20 min。

1.3觀察指標 (1)視覺模擬疼痛評分(VAS):采用VAS評估肩關(guān)節(jié)疼痛程度,總分0～10分,患者依據(jù)主觀感受選擇相應(yīng)分數(shù),評分越高提示疼痛越重。(2)肩關(guān)節(jié)活動范圍:采用通用量角器測量患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸范圍。(3)美國肩肘外科協(xié)會(ASES)評分:采用ASES量表評估,共包括疼痛和累計日?；顒觾蓚€維度,總分0～100分,評分越高提示肩關(guān)節(jié)功能越佳。(4)Constant評分:采用Constant量表評估,共包括疼痛(15分)、日常生活活動(20分)、主動活動范圍(40分)、肌力評分(25分)4個維度,總分0～100分,評分越高提示肩關(guān)節(jié)功能越佳。(5)岡上肌和三角肌厚度及橫截面積:使用3.0T高端磁共振掃描儀(美國飛利浦)采集和分析圖像,明確和計算岡上肌和三角肌厚度及橫截面積。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、方差分析。

2 結(jié) 果

2.13組VAS比較 聯(lián)合組術(shù)后12 w VAS均低于電針組和肌電組,且電針組評分低于肌電組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 3組VAS、肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸范圍比較

2.23組肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸范圍比較 聯(lián)合組術(shù)后12 w肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸范圍均大于電針組和肌電組,且電針組大于肌電組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.33組ASES和Constant評分比較 聯(lián)合組術(shù)后12 w ASES和Constant評分均高于電針組和肌電組,且電針組高于肌電組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 3組ASES和Constant評分比較分,n=30)

2.4岡上肌和三角肌厚度及橫截面積比較 聯(lián)合組術(shù)后12 w三角肌厚度和三角肌橫截面積均低于電針組和肌電組,且肌電組低于電針組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 3組岡上肌和三角肌厚度和橫截面積比較

3 討 論

中醫(yī)學(xué)中將肩袖損傷歸為“肩痹”“筋傷”“肩凝”范疇,認為肩袖損傷的發(fā)生多與素體虛弱、氣血運行不利而導(dǎo)致肩部筋骨肌肉無法獲得濡養(yǎng)相關(guān),同時風(fēng)寒濕邪侵襲又會痹阻肩部經(jīng)絡(luò),造成氣血運行不暢,故而造成肩周疼痛難忍和關(guān)節(jié)活動受限,因此中醫(yī)學(xué)認為治療肩袖損傷應(yīng)當(dāng)以扶助正氣驅(qū)邪外出為主要原則〔5,6〕。

針灸具有疏松通絡(luò)、活血化瘀、止痛的功效,其在臨床中常用于促進局部組織代謝和炎癥吸收,緩解組織水腫和疼痛的治療〔7〕。在本研究中,使用電針聯(lián)合康復(fù)鍛煉能夠促進肩關(guān)節(jié)部位肌肉組織平衡,穩(wěn)定肩關(guān)節(jié),避免二次損傷,同時電針治療將刺激由“點”擴充至“面”,能夠有效緩解患者疼痛感,促進肩關(guān)節(jié)部位炎癥因子吸收,降低炎癥因子對肩關(guān)節(jié)的疼痛刺激,增強治療效果,因此電針組經(jīng)治療后疼痛感有一定程度緩解,關(guān)節(jié)功能也有一定改善〔8〕。神經(jīng)肌肉電刺激可促進周圍神經(jīng)元軸突再生修復(fù),促進神經(jīng)再支配,進而可改善神經(jīng)支配器官功能,預(yù)防肌肉萎縮,同時也能夠抑制受損區(qū)域出現(xiàn)反射亢進和痛覺過敏現(xiàn)象,有效緩解疼痛〔9〕。另一方面神經(jīng)肌肉電刺激與常規(guī)康復(fù)鍛煉相結(jié)合能夠有效促進刺激部位形成運動反應(yīng),緩解肌肉萎縮,改善關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動度,促進關(guān)節(jié)快速康復(fù),因此肌電組患者經(jīng)治療后疼痛感和關(guān)節(jié)功能均有一定改善〔10,11〕。因此電針聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療可緩解老年肩袖修補術(shù)后疼痛,減少肩關(guān)節(jié)肌肉萎縮,促進肩關(guān)節(jié)功能改善。由于聯(lián)合治療中一方面能夠通過電針治療發(fā)揮活血化瘀止痛、疏經(jīng)通絡(luò)的作用,同時促進局部組織代謝和炎癥吸收,緩解組織水腫,能夠有效緩解疼痛〔12,13〕;另一方面神經(jīng)肌肉電刺激能夠促進肌肉被動節(jié)律性收縮,維持肌肉的正常生理功能,有效緩解肌肉萎縮,因此電針聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療相比較電針組和肌電組可獲得更佳臨床療效〔14,15〕。

綜上,電針聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療可緩解老年肩袖修補術(shù)后疼痛,減少三角肌萎縮,促進肩關(guān)節(jié)功能改善。