吳沖 邢益門 周婷 杜修坤 劉正金

(?？谑械谌嗣襻t(yī)院消化內(nèi)科,海南 ?？?571600)

急性胰腺炎(AP)是一種臨床常見急腹癥,多由膽道結(jié)石、大量飲酒等疾病或行為所致。多數(shù)AP具有自限性,但約20%會進(jìn)展為重癥AP(SAP),病情兇險(xiǎn)且并發(fā)癥多,可引起多個臟器損傷。尤其是老年患者由于合并基礎(chǔ)疾病多、生理功能減退等因素,在度過急性炎癥期后易出現(xiàn)危重癥慢性化且預(yù)后差〔1〕。腎臟是AP常見受損器官之一,10%～42%的SAP患者會發(fā)生急性腎損傷(AKI),對其生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅〔2〕。老年SAP患者由于生理功能減退,對炎癥反應(yīng)耐受差,更易并發(fā)AKI,病死率較高〔3,4〕。因此,早期準(zhǔn)確診斷AKI并及時干預(yù)對于改善患者預(yù)后有重要意義。以往臨床主要依據(jù)血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等進(jìn)行AKI風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測,但這些指標(biāo)易受腎外因素的影響,特異度不高,且存在滯后性。研究發(fā)現(xiàn)〔5〕,微小非編碼RNA(miRNA)作為新型的基因調(diào)控分子,參與腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展。研究證實(shí)〔6〕,miR-29a在AP患者中存在異常表達(dá),可能是AP診斷的生物標(biāo)志物,但其臨床意義仍需進(jìn)一步驗(yàn)證,關(guān)于其與SAP并發(fā)AKI相關(guān)性的研究報(bào)道尚少。本文旨在探討老年AP患者外周血miR-29a與病情的相關(guān)性,并研究其對AP并發(fā)AKI的預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年7月至2022年7月?？谑械谌嗣襻t(yī)院收治的124例老年AP患者,其中男69例,女55例;年齡60～84歲,平均(72.63±6.71)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕;②年齡≥60歲;③發(fā)病至入院時間不超過48 h。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有慢性腎臟疾病史;②近1個月內(nèi)接受過造影劑檢查或服用腎毒性藥物;③伴血液系統(tǒng)疾病;④惡性腫瘤;⑤合并其他感染性疾病或自身免疫性疾病;⑥入院48 h內(nèi)死亡。另選取同期老年健康體檢者40名作為對照組,均排除既往慢性基礎(chǔ)性疾病史和惡性腫瘤病史,其中男26例,女14例;年齡60～80歲,平均(71.26±6.59)歲。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究未違反倫理且獲得審批通過。

1.2收集資料及分組 參照指南〔7〕將124例AP患者分為輕癥AP(MAP組,n=91)與重癥AP(SAP組,n=33);根據(jù)住院期間是否發(fā)生AKI分為AKI組(n=29)與非AKI組(n=95)。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》〔8〕制定,滿足以下條件之一即可診斷:(1)48 h內(nèi)Scr增高超過0.3 mg/dl;(2)已知或假定腎損害發(fā)生于7 d以內(nèi),Scr增高超過基礎(chǔ)值的1.5倍;(3)尿量不足0.5 ml/(kg·h),持續(xù)時間超過6 h。收集患者年齡、性別、病因等一般資料;收集患者入院24 h內(nèi)Ranson評分、急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分和血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白(CRP)等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。

1.3外周血miR-29a水平的測定 受試者均抽取空腹靜脈血5 ml(AP患者于入院24 h內(nèi)采集,對照組于體檢時采集),置于促凝管中保存,室溫條件下靜置約30 min,然后離心(3 000 r/min)15 min,留取血清,將血清標(biāo)本置于-80 ℃環(huán)境下保存?zhèn)溆?。?yīng)用microRNAcute提取分離試劑盒進(jìn)行外泌體RNA的提取,嚴(yán)格遵照試劑盒說明書操作。應(yīng)用EvoM-MLV反轉(zhuǎn)錄試劑盒完成RNA的逆轉(zhuǎn)錄,整個過程于冰上進(jìn)行。反應(yīng)體系為10 μl,包括SYBR Green Mix 5.0 μl,上下游引物(5′-CTGATGCACTACTGACTGA-3′和5′-CTGATGCTGAGCTGACTGA-3′)各0.5 μl,cDNA 1 μl,以雙蒸水補(bǔ)充至10 μl。程序:42 ℃,15 min;85 ℃,15 min,將獲得的cDNA產(chǎn)物迅速于冰上進(jìn)行冷卻。采用qRT-PCR法,檢測miR-29a表達(dá)量。PCR程序:95 ℃ 10 s、95 ℃ 10 s、60 ℃ 20 s、72 ℃ 10 s,共40個循環(huán)。以U6作為內(nèi)參,以2-ΔΔCt表示miR-29a的相對表達(dá)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0軟件。計(jì)量資料(miR-29a表達(dá)量等均滿足正態(tài)分布),多組間比較用單因素方差分析,兩組之間差異分析用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn);老年AP患者并發(fā)AKI影響因素分析采用Logistic回歸分析;進(jìn)行Pearson相關(guān)分析,應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線評價(jià)miR-29a等對AP并發(fā)AKI的預(yù)測效能。

2 結(jié) 果

2.1不同嚴(yán)重程度AP組臨床資料比較 與MAP組相比,SAP組入院時APACHE Ⅱ評分、Ranson評分和CRP水平均顯著增高(P<0.05)。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病因和血淀粉酶水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2不同組別血清miR-29a水平比較 與對照組(1.02±0.19)相比,SAP組、MAP組血清miR-29a相對表達(dá)量(2.92±0.51、2.08±0.43)顯著增高(t=21.848、11.938,P<0.05),且SAP組顯著高于MAP組(t=9.138,P<0.05),3組差異顯著(F=45.514,P<0.001)。

2.3血清miR-29a水平與一般臨床指標(biāo)的相關(guān)性 AP患者血清miR-29a水平與APACHE Ⅱ評分、Ranson評分和CRP水平均呈顯著正相關(guān)(r=0.536、0.579、0.321,均P<0.05),與年齡、體質(zhì)量指數(shù)和血淀粉酶水平無明顯相關(guān)性(r=0.089、0.121、0.189,均P>0.05)。

2.4AKI組與非AKI組血清miR-29a水平比較 AKI組血清miR-29a相對表達(dá)量(3.01±0.42)顯著高于非AKI組(2.09±0.45,t=9.593,均P<0.05)。

2.5老年AP患者并發(fā)AKI影響因素的Logistic回歸分析 APACHE Ⅱ評分、CRP和血清miR-29a均是老年AP患者并發(fā)AKI的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年AP患者并發(fā)AKI影響因素的Logistic回歸分析

2.6血清miR-29a對老年AP患者并發(fā)AKI的預(yù)測效能 血清miR-29a相對表達(dá)量預(yù)測老年AP患者并發(fā)AKI的曲線下面積為0.934(95%CI:0.873～0.971),最佳截?cái)嘀禐?.4時,其敏感度為93.10%,特異度為75.79%。

3 討 論

AP作為病情復(fù)雜的消化系統(tǒng)急癥,若不予以診療,易進(jìn)展為SAP,使全身臟器并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高。而AKI是常見的并發(fā)癥,其發(fā)生與免疫炎癥反應(yīng)、微循環(huán)障礙等多種因素有關(guān),若不及時干預(yù),可使病情進(jìn)展導(dǎo)致多器官功能障礙,增大患者病死風(fēng)險(xiǎn)〔9,10〕。目前,臨床主要采用APACHE Ⅱ評分、Ranson評分進(jìn)行AP病情評估,但評估程序相對繁瑣,且對AKI的預(yù)測效能有限,因此尋找高敏感度、高特異度的生物標(biāo)志物對于病情診治意義重大〔11〕。研究發(fā)現(xiàn)〔12〕,miRNAs在很多疾病和器官損傷中存在異常表達(dá),通過檢測外周血miRNA水平對于疾病診斷有著重要指導(dǎo)意義。

miR作為一種單鏈非編碼RNA分子,參與胰腺胚胎發(fā)育和急慢性胰腺炎、胰腺癌等胰腺相關(guān)疾病的病理過程〔13〕。miR-29a在AP患者外周血中表達(dá)增高,且與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)關(guān)系,認(rèn)為miR-29a高表達(dá)可能參與胰腺腺泡的凋亡過程,能夠反映胰腺組織損傷嚴(yán)重程度〔14〕。本研究結(jié)果提示,miR-29a可能參與了AP的發(fā)病,且與AP病情程度相關(guān),與既往報(bào)道〔14〕相符。

本研究表明,miR-29a可能與老年AP患者并發(fā)AKI有關(guān)。miR-29a等miRNA通過影響細(xì)胞缺血缺氧、增殖、凋亡等病理過程參與AKI的發(fā)病,是AKI發(fā)病的調(diào)控因子〔15,16〕。AP并發(fā)AKI的機(jī)制復(fù)雜,包括白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等多種炎癥細(xì)胞因子表達(dá)增多,參與AP的發(fā)展,進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能損傷〔17～19〕。研究認(rèn)為〔20〕,胰腺組織損傷可導(dǎo)致miR-29a表達(dá)異常,促進(jìn)下游編碼區(qū)多種炎癥因子靶基因轉(zhuǎn)錄、翻譯,參與疾病的發(fā)展,使靶器官損傷風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究表明,miR-29a對AP并發(fā)AKI有較高預(yù)測價(jià)值,有望成為AKI早期診斷、預(yù)后的評估指標(biāo),為干預(yù)AKI進(jìn)展提供思路。

本研究存在不足,首先樣本量較小,病例來源單一,難免存在選擇偏倚和統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差,結(jié)論的外推受限,未來仍有待多中心、大樣本量研究來進(jìn)一步驗(yàn)證miR-29a對于AP病情和并發(fā)AKI的診斷價(jià)值;其次未分析miR-29a與AP患者預(yù)后的關(guān)系,今后仍有待進(jìn)一步研究miR-29a對AP的預(yù)后預(yù)測價(jià)值。