班淑芳 包頭市第六醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展要求打通難點(diǎn)和堵點(diǎn)，調(diào)整內(nèi)在結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，公立醫(yī)院一方面要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，另一方面面臨后疫情時(shí)代供給不足的困局，剛性運(yùn)行成本不斷提升，再者有藥品、耗材差價(jià)取消，分級診療制度的推行，醫(yī)保支付方式——區(qū)域總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)改革，公立醫(yī)院實(shí)施以全面預(yù)算和預(yù)算績效考核為抓手的精細(xì)化管理顯得尤為重要和迫切，為嚴(yán)格預(yù)算管理、強(qiáng)化預(yù)算約束，提高資金使用效率，優(yōu)化資源配置，改變以往以“物”為主的“硬件”分配為以“人”為主的內(nèi)涵式分配，發(fā)展醫(yī)院邏輯分析與實(shí)施路徑，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合中醫(yī)藥管理局先后印發(fā)了一系列在公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，加強(qiáng)對預(yù)算管理的績效考核，以達(dá)到推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的政策文件，進(jìn)一步為公立醫(yī)院規(guī)范預(yù)算管理提供了政策保障和思路。[1]

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問題分析

（一）公立醫(yī)院依然存在全面預(yù)算管理和醫(yī)院戰(zhàn)略割裂的情況

醫(yī)院戰(zhàn)略一般是醫(yī)院制定的3-5 年的發(fā)展規(guī)劃，是依據(jù)醫(yī)院發(fā)展的愿景和使命，管理者充分考慮醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境和條件來設(shè)定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，并為付諸實(shí)施此目標(biāo)進(jìn)行科學(xué)謀劃決策的一個(gè)管理進(jìn)程，是醫(yī)院預(yù)算管理的起點(diǎn)和預(yù)算指標(biāo)編制的依據(jù)和目標(biāo)。醫(yī)院層面依然存在領(lǐng)導(dǎo)層對預(yù)算的重視程度不夠高，還沒有足夠意識(shí)到預(yù)算與戰(zhàn)略高度統(tǒng)一的問題，仍存在對醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略不細(xì)化、不明確，導(dǎo)致預(yù)算人員無法將預(yù)算編制嵌入到戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃中的問題。同時(shí)存在預(yù)算編制部門科室人員專業(yè)性不強(qiáng)，對預(yù)算的編制有短視傾向，一般只是傾向于年度內(nèi)需要安排的資源去向，厲行節(jié)約的觀念不夠深入，對預(yù)算支出的可行性、必要性研究做得不夠，也沒有花費(fèi)精力探討這些問題的意識(shí)，造成上報(bào)的預(yù)算指標(biāo)不科學(xué)、欠準(zhǔn)確，沒有立足于醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略。和戰(zhàn)略割裂開來的預(yù)算是盲目的，這樣的預(yù)算對醫(yī)院發(fā)展起不到指揮棒的作用。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全面預(yù)算存在綜合運(yùn)營模塊聯(lián)動(dòng)不足的問題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合運(yùn)營模塊包括為了提高資源使用效率，運(yùn)用波士頓矩陣，對醫(yī)院運(yùn)營現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以預(yù)算手段合理分配人、財(cái)、物的預(yù)算模塊；為健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，優(yōu)化資源配置，減少浪費(fèi)，控制成本合理增長的成本分析模塊；醫(yī)院管理部門運(yùn)行相應(yīng)產(chǎn)生的費(fèi)用模塊；醫(yī)院的資產(chǎn)管理系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)，以及醫(yī)院的his 系統(tǒng)、lis 系統(tǒng)等，各運(yùn)營模塊及系統(tǒng)沒有形成有機(jī)聯(lián)動(dòng)，財(cái)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)算編制及預(yù)算績效考核需要手動(dòng)取數(shù)，工作效率低下，準(zhǔn)確性不能完全保證。

（三）各公立醫(yī)院普遍存在預(yù)算執(zhí)行剛性不足，預(yù)算約束性不強(qiáng)的問題

全面預(yù)算管理制度強(qiáng)調(diào)預(yù)算約束性原則，提出全面預(yù)算管理要突出“四全、兩強(qiáng)化”，其中強(qiáng)化之一就是強(qiáng)化預(yù)算約束。在公立醫(yī)院實(shí)踐中卻很難落實(shí)，由于公立醫(yī)院具有公益性的社會(huì)功能，向政府申請財(cái)政補(bǔ)助具有一定的討價(jià)余地，在一定程度上造成領(lǐng)導(dǎo)層對加強(qiáng)預(yù)算約束，控制成本費(fèi)用的積極性不是特別高，預(yù)算執(zhí)行過程中調(diào)整的隨意性很大。

（四）存在預(yù)算編制與醫(yī)改支付政策（DIP）改革機(jī)制不完全協(xié)調(diào)同步的問題

2020 年10 月，國家醫(yī)療保障局辦公室頒布了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，啟動(dòng)了新一輪支付方式改革工作。[2]醫(yī)保不再按收費(fèi)項(xiàng)目對醫(yī)院實(shí)行支付，而是改為在一定區(qū)域內(nèi)實(shí)行總額預(yù)算，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照病種分值參考疾病難易程度等系數(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用撥付，由于醫(yī)保DIP 支付是預(yù)付制，對于支付改革起步階段的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，由于缺乏必要的歷史數(shù)據(jù)支撐，醫(yī)院醫(yī)療收入的預(yù)算仍以項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的次均費(fèi)用和出院人次來預(yù)測，存在醫(yī)療收入預(yù)算偏離值大的情況。

（五）各公立醫(yī)院預(yù)算績效考核共性指標(biāo)互通互用機(jī)制不完善

目前，各公立醫(yī)院尚未形成統(tǒng)一的預(yù)算績效考核指標(biāo)庫，預(yù)算績效考核指標(biāo)主要以《國家衛(wèi)生健康委部門預(yù)算績效管理暫行辦法》附件1“績效目標(biāo)申報(bào)表”中的指標(biāo)為模型，一級指標(biāo)一般設(shè)置為三個(gè)，分別為產(chǎn)出指標(biāo)、效益指標(biāo)、滿意度指標(biāo)，產(chǎn)出指標(biāo)又分別設(shè)置為數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、時(shí)效指標(biāo)、成本指標(biāo)等四個(gè)二級指標(biāo)。效益指標(biāo)設(shè)置為經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)、社會(huì)效益指標(biāo)、生態(tài)效益指標(biāo)、可持續(xù)影響指標(biāo)等四個(gè)二級指標(biāo)。滿意度指標(biāo)的二級指標(biāo)設(shè)置為患者滿意度指標(biāo)、工作人員滿意度指標(biāo)。由于不同的公立醫(yī)院經(jīng)營理念和經(jīng)營范圍的不同，三級評價(jià)指標(biāo)各不相同，沒有形成行業(yè)統(tǒng)一的指標(biāo)體系內(nèi)容，各醫(yī)院間無法橫向比較。[3]

（六）公立醫(yī)院尚未建立專門的預(yù)算常設(shè)工作機(jī)構(gòu)—預(yù)算管理辦公室

大多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算管理日常辦公機(jī)構(gòu)都是財(cái)務(wù)科兼任，從領(lǐng)導(dǎo)到員工對預(yù)算工作沒有深刻的認(rèn)識(shí)，大多認(rèn)為預(yù)算工作是財(cái)務(wù)的職責(zé)，相關(guān)職能部門只是粗淺地配合，由財(cái)務(wù)科牽頭，各科室遞送預(yù)算材料后財(cái)務(wù)科匯總，沒有專業(yè)的專門人員對預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督、評價(jià)、考核等全過程進(jìn)行專業(yè)的閉環(huán)式管理。

全面預(yù)算管理是醫(yī)院戰(zhàn)略的分解實(shí)現(xiàn)過程，此項(xiàng)工作具有專業(yè)性的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，而非專業(yè)的工作人員在預(yù)算各個(gè)環(huán)節(jié)都不能深入理解執(zhí)行預(yù)算任務(wù)。

（七）公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)考核結(jié)果尚未在運(yùn)營管理過程中充分利用

預(yù)算管理要強(qiáng)化績效考核理念，由項(xiàng)目申請資金者對項(xiàng)目進(jìn)行充分論證，分級分類設(shè)置預(yù)算績效目標(biāo)，通過專家論證、委托第三方參與等方式，對申請的預(yù)算項(xiàng)目開展績效評估。目前，醫(yī)院尚存在預(yù)算評價(jià)流于形式，大多數(shù)醫(yī)院只是對使用財(cái)政資金的項(xiàng)目給上級主管部門報(bào)送，對上級部門下達(dá)的測算反饋意見沒有納入內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核，嵌入科室部門年度評比、人員收入分配體系，沒有作為資源分配及對科室及個(gè)人年度評比、收入分配的依據(jù)；預(yù)算編制環(huán)節(jié)還存在沒有實(shí)行項(xiàng)目相關(guān)，目標(biāo)可控，執(zhí)行過程中又疏于監(jiān)督管理，到年底突擊使用，這些情況嚴(yán)重影響了預(yù)算資金的統(tǒng)籌效率。

二、公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理實(shí)施對策

公立醫(yī)院要高質(zhì)量發(fā)展，必須以全面預(yù)算管理和預(yù)算績效管理為抓手，進(jìn)行資源有效配置，充分考慮醫(yī)療支付制度改革因素，降低病種成本，提高運(yùn)營效率，從以下幾方面加強(qiáng)管理：

（一）以戰(zhàn)略目標(biāo)分解促進(jìn)全面預(yù)算管理

醫(yī)院發(fā)展，戰(zhàn)略先行，將醫(yī)院財(cái)政撥款及醫(yī)療收入等全部資金納入預(yù)算管理及預(yù)算監(jiān)督，可以細(xì)化為收入預(yù)算、支出預(yù)算、成本費(fèi)用預(yù)算、籌資投資預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算等。公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略是在綜合分析自身?xiàng)l件和行業(yè)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上作出的一系列帶有全局性和發(fā)展性的謀劃，戰(zhàn)略管理遵循的原則也包括資源匹配原則，而預(yù)算的本質(zhì)就是對資源的分配，二者是不可割裂的，對戰(zhàn)略進(jìn)行目標(biāo)分解，形成戰(zhàn)略規(guī)劃再到戰(zhàn)略計(jì)劃，進(jìn)而與年度預(yù)算契合。公立醫(yī)院預(yù)算管理必須以醫(yī)院戰(zhàn)略為導(dǎo)向，與醫(yī)院的“十四五”規(guī)劃高度契合，以醫(yī)院年度工作計(jì)劃為突破口，確立關(guān)鍵成功因素和關(guān)鍵指標(biāo)，進(jìn)行資源配置和供給。

（二）實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理必須建立依托大數(shù)據(jù)的運(yùn)營管理頂層設(shè)計(jì)

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)行精細(xì)化管理是必由之路，傳統(tǒng)模塊化的信息化建設(shè)模式已不能滿足新形勢下高效管理需求，必須重新梳理搭建信息化建設(shè)頂層設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算、成本、績效、內(nèi)控各平臺(tái)互聯(lián)互通，建立高質(zhì)量的大數(shù)據(jù)資產(chǎn)，進(jìn)行精細(xì)化分析，實(shí)現(xiàn)智慧運(yùn)營。

針對醫(yī)院運(yùn)營無法互聯(lián)互通，醫(yī)院同上級主管部門、財(cái)政部門、稅務(wù)部門、銀行等無法數(shù)字共享，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)行預(yù)算管理，同樣存在數(shù)字提取困難，需要預(yù)算人員手工輸入的情況。因信息化建設(shè)投資高，僅憑各公立醫(yī)院自身，很難投入足夠的資金實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)云，公立醫(yī)院可嘗試以行業(yè)力量推動(dòng)運(yùn)營管理集成信息化，讓預(yù)算管理信息化以數(shù)字化為其賦能，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可聯(lián)合聘請第三方統(tǒng)一招標(biāo)或地區(qū)衛(wèi)健委牽頭，進(jìn)行信息化規(guī)模建設(shè)，實(shí)現(xiàn)智慧管理，加強(qiáng)各個(gè)信息系統(tǒng)的有效對接，確保各類數(shù)據(jù)信息的規(guī)范性、完整性和有效性，支撐預(yù)算管理全過程信息化，提高醫(yī)院管理的運(yùn)行效率，加強(qiáng)預(yù)算管理信息安全，讓資金鏈、數(shù)據(jù)鏈、服務(wù)鏈三鏈合一，在“技術(shù)+制度”雙重驅(qū)動(dòng)下實(shí)現(xiàn)數(shù)字轉(zhuǎn)型，實(shí)時(shí)記錄和反映轉(zhuǎn)移支付、資金分配、撥付、使用情況。全面預(yù)算管理需整合各業(yè)務(wù)平臺(tái)，消除“信息孤島”，為資源合理分配付能。

（三）預(yù)算與內(nèi)控融合，強(qiáng)化授權(quán)管理，實(shí)現(xiàn)預(yù)算硬約束

強(qiáng)化預(yù)算剛性約束，原則上預(yù)算一經(jīng)批復(fù)不得隨意調(diào)整，醫(yī)院要以制度形式明確預(yù)算執(zhí)行管理責(zé)任，執(zhí)行過程中如有調(diào)整，須嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的流程路徑，由科室部門提出申請，經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)審議后報(bào)醫(yī)院黨委會(huì)審批，必須嚴(yán)格執(zhí)行已經(jīng)批復(fù)的預(yù)算。

“預(yù)算硬約束”是相對于“預(yù)算軟約束”而言的?！败涱A(yù)算約束”是由亞諾什·科爾奈在1986 年提出的，是指財(cái)務(wù)收支計(jì)劃對企業(yè)行為和行動(dòng)自由不構(gòu)成有效的約束，當(dāng)企業(yè)不能用自己的收入補(bǔ)償其支出時(shí)，被支持體救助得以繼續(xù)生存下去。醫(yī)院要強(qiáng)化預(yù)算調(diào)整的過程控制，未經(jīng)授權(quán)不得隨意調(diào)整預(yù)算。由于公共資源的有限性，在《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)函〔2020〕262 號）中也明確要求公立醫(yī)院要有過“緊日子”的思想，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)預(yù)算硬約束，強(qiáng)化預(yù)算剛性執(zhí)行力度。

（四）實(shí)施全面預(yù)算管理要充分考慮醫(yī)保支付方式改革內(nèi)容

醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃和年度工作計(jì)劃實(shí)施精細(xì)化管理，在業(yè)務(wù)收入方面，預(yù)算要以DIP 評價(jià)指標(biāo)為指引，基于需求、供給、監(jiān)管、技術(shù)，模式、人才等各個(gè)維度，梳理指標(biāo)體系，引導(dǎo)病種結(jié)構(gòu)和收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，注重醫(yī)療質(zhì)量管理和過程管理，通過業(yè)財(cái)融合機(jī)制，以預(yù)算績效考核為工具，提高資源配置合理性，同時(shí)按照不同的項(xiàng)目內(nèi)容確定不同的預(yù)算目標(biāo)，績效目標(biāo)應(yīng)與項(xiàng)目的特點(diǎn)充分結(jié)合，防止由某一部門自主制定，脫離實(shí)際。如某年某醫(yī)院根據(jù)DIP 醫(yī)保付費(fèi)改革，確定的戰(zhàn)略目標(biāo)是“縮短平均住院日，提升CMI（病例綜合指數(shù)）”，相應(yīng)地，某醫(yī)院全面預(yù)算管理目標(biāo)也明確為“縮短平均住院日，提升CMI（病例綜合指數(shù)）”，并體現(xiàn)在預(yù)算編制和預(yù)算考核評價(jià)工作中。

（五）實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理需建立專業(yè)化的預(yù)算部門來實(shí)現(xiàn)運(yùn)營目標(biāo)

醫(yī)院預(yù)算管理是專業(yè)性很強(qiáng)的一項(xiàng)管理活動(dòng)，要建立健全預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，制定預(yù)算管理委員會(huì)章程，明確各級組織機(jī)構(gòu)的職責(zé)，建立由全面預(yù)算管理委員會(huì)、全面預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理部門和預(yù)算科室組成的四級全面預(yù)算管理組織體系，確保預(yù)算責(zé)任能夠分解落實(shí)到各級預(yù)算責(zé)任單元。

針對預(yù)算管理復(fù)雜程度高、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)單獨(dú)設(shè)置預(yù)算管理部門，由院黨委領(lǐng)導(dǎo)和管理，組織財(cái)務(wù)部、信息部、資產(chǎn)部、人事部、科教部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、審計(jì)部等多部門開展預(yù)算管理及預(yù)算績效評價(jià)考核工作，發(fā)揮全員協(xié)同效應(yīng)。[3]

（六）完善預(yù)算的績效評價(jià)和考核機(jī)制，是預(yù)算有效實(shí)施的保證

預(yù)算管理的績效性原則是預(yù)算得以順利執(zhí)行的有力保障。醫(yī)院的預(yù)算績效評價(jià)組織體系分為三個(gè)層級，首先是預(yù)算執(zhí)行科室和歸口部門的自我內(nèi)部評價(jià)。其次為預(yù)算管理委員會(huì)對各科室部門進(jìn)行評價(jià)。最后是醫(yī)院可引入第三方中介機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行績效評價(jià)。評價(jià)的內(nèi)容包括對預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，績效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度進(jìn)行綜合跟蹤管理評價(jià)，評價(jià)考核結(jié)果直接用于激勵(lì)約束，“花錢必問效，無效必問責(zé)”。

醫(yī)院可借鑒“平衡計(jì)分卡”績效考核方法，基于戰(zhàn)略從財(cái)務(wù)指標(biāo)、患者滿意度、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長（可持續(xù)性）四個(gè)維度，將戰(zhàn)略目標(biāo)逐層分解轉(zhuǎn)化為具體的、相互平衡的關(guān)鍵預(yù)算績效指標(biāo)體系。強(qiáng)化全面預(yù)算管理的主體責(zé)任，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，對于預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度合理，執(zhí)行效果明確的部門，在下年度預(yù)算資金分配中給予傾斜政策，對預(yù)算執(zhí)行評價(jià)低的部門，下年度給予減少資金預(yù)算，并與責(zé)任人個(gè)人績效工資分配、職務(wù)晉升掛鉤。通過預(yù)算績效評價(jià)，對預(yù)算科室進(jìn)行考核，倒逼全員積極投入到預(yù)算管理中來。

（七）醫(yī)院預(yù)算編制要與提高資金利用率相結(jié)合

醫(yī)院要參照相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院存量資產(chǎn)使用情況、戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃、群眾就醫(yī)需求等，探索符合醫(yī)院實(shí)際的專用資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)，分類論證后編制新增資產(chǎn)配置預(yù)算。按照“厲行節(jié)約、共享共用”的原則統(tǒng)籌編制共享共用類設(shè)備。

結(jié)語

全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必備工具，是醫(yī)院戰(zhàn)略落地，合理配置資源，降本增效，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益和可持續(xù)發(fā)展的抓手。目前，公立醫(yī)院預(yù)算績效管理仍然存在一些問題，醫(yī)院要進(jìn)一步完善制度流程，將全面預(yù)算管理嵌入信息化系統(tǒng)，運(yùn)用預(yù)算績效考核有效激發(fā)員工積極性，加強(qiáng)預(yù)算管理人才隊(duì)伍建設(shè)，搭建業(yè)財(cái)一體化信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。