脫璐堯 辛 紅,2 呂 琨,2 朱躍坤 張致睿,2 徐 巍

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱,150001; 2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué),哈爾濱,150001)

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第3位,死亡率居第2位[1-3],手術(shù)切除是主要的治療手段,圍手術(shù)期管理為更好的手術(shù)結(jié)局發(fā)揮了重要作用[4]。圍手術(shù)期研究開展20年來,中醫(yī)藥越來越多被應(yīng)用[5],以證型為基礎(chǔ)的中醫(yī)藥治療在結(jié)腸癌圍手術(shù)期中扮演重要角色。中醫(yī)證型是診斷依據(jù),也是治療靶點(diǎn),結(jié)腸癌圍手術(shù)期中醫(yī)證型的研究是提升中醫(yī)藥治療精準(zhǔn)性的關(guān)鍵。隨著對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的深入了解,基于中醫(yī)證型“調(diào)態(tài)”的優(yōu)勢(shì),并與現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)展相結(jié)合產(chǎn)生的“態(tài)靶辨證”模式開啟了中醫(yī)診療新模式[6-8],更為結(jié)腸癌圍手術(shù)期中醫(yī)藥及時(shí)參與治療的精準(zhǔn)性和靶向性提供了新思路,也更為契合術(shù)后的機(jī)體狀態(tài)。腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的病理生理變化及引起的應(yīng)激反應(yīng),術(shù)前術(shù)后應(yīng)有很大不同,中醫(yī)證型圍手術(shù)期變化及分布特征的研究顯得尤為重要,只有根據(jù)圍手術(shù)期機(jī)體狀態(tài)并明確狀態(tài)的證型特點(diǎn)和變化趨勢(shì),才能體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療的精準(zhǔn)性。本實(shí)驗(yàn)旨在分析研究圍手術(shù)期證候演變規(guī)律及與臨床特征的相關(guān)性,力求探明結(jié)腸癌圍手術(shù)期的中醫(yī)證候動(dòng)態(tài)演變規(guī)律,將證候特征作為結(jié)腸癌圍手術(shù)期臨床研究的基石,最終實(shí)現(xiàn)結(jié)腸癌圍手術(shù)期的中醫(yī)藥干預(yù),為中醫(yī)藥在圍手術(shù)期快速康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)揮更為精準(zhǔn)靶向性治療的作用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年9月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸外科行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者405例作為研究對(duì)象。其中男251例,女154例。發(fā)病年齡40～80歲,平均年齡(67.53±5.34)歲,其中40～50歲有41例,51～65歲186例,66～80歲178例。本研究已在北美臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心(NCT03892252)注冊(cè),并經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):201931)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和腫瘤分期參照美國(guó)癌癥分期聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer,AJCC)發(fā)布的第8版大腸癌分期指南[9]。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)常見惡惡性腫瘤診療指南2020》[10]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11],結(jié)腸癌主要有5種中醫(yī)證型,即濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾虛濕盛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證和氣血雙虧證。由2名中醫(yī)住院醫(yī)師記錄患者的癥狀和體征,并初步診斷其中醫(yī)證型。而后由1名主任中醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。中醫(yī)證型的確定必須滿足2個(gè)主要癥狀和至少3個(gè)伴隨癥狀。見表1。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡40～80歲;2)病理活檢確診為結(jié)腸腺癌;3)行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù);4)術(shù)前1個(gè)月未使用抗生素或微生物制劑;5)術(shù)前未行新輔助治療;6)術(shù)后給予相同的治療方案,即術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)根據(jù)每例患者各自體質(zhì)量預(yù)防性使用抗生素,術(shù)后3 d禁食水,完整腸外營(yíng)養(yǎng)支持包括補(bǔ)充熱量(碳水化合物、脂肪乳)、必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素;7)居住在中國(guó)東北地區(qū)。

健康對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):1)無個(gè)人或家族史;2)所有一級(jí)親屬結(jié)直腸癌均為陰性;3)纖維結(jié)腸鏡檢查結(jié)果陰性。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)有其他癌癥病史;2)近3個(gè)月進(jìn)行有創(chuàng)治療;3)炎癥性腸病,如潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病;4)有嚴(yán)重精神障礙病史或不能規(guī)范完成臨床研究;5)懷孕或哺乳期;6)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,如腸瘺、吻合口瘺和胃癱等;7)臨床資料不全;8)其他嚴(yán)重不良事件或患者依從性差。

1.5 調(diào)查實(shí)施 在患者入院時(shí)和術(shù)后第1次排便時(shí)實(shí)施調(diào)查,首先向患者講解調(diào)查表的內(nèi)容,解釋相關(guān)術(shù)語,特別強(qiáng)調(diào)癥狀和體征是當(dāng)下所感受的主觀或客觀上的不適。然后患者根據(jù)個(gè)人的實(shí)際情況獨(dú)立完成問卷,在此過程中不進(jìn)行任何人為干預(yù),若無能力獨(dú)立完成或應(yīng)患者要求,可由調(diào)查人員或家屬根據(jù)患者情況或回答內(nèi)容代填。

1.6 舌象采集與判讀 在實(shí)施調(diào)查問卷時(shí),采集舌象。首先囑咐患者未進(jìn)食或進(jìn)食后輕微漱口以去除食物殘?jiān)?切勿使用刮舌器或者牙刷。其次建立標(biāo)準(zhǔn)的采集環(huán)境,使用D65光源,色溫6 500 K。在同一診室內(nèi)應(yīng)用HUAWEI P20 Pro手機(jī)(4 000萬像素彩色+2 000萬像素黑白+800萬像素長(zhǎng)焦的徠卡三鏡頭)在靜態(tài)微距條件下在距離23～26 cm時(shí)拍攝,4D預(yù)測(cè)追焦和零延時(shí)快門技術(shù)自動(dòng)跟蹤對(duì)焦舌質(zhì),并將所得圖片保存至同一文件夾,以患者住院號(hào)命名,術(shù)前照片命名為A+住院號(hào),術(shù)后命名為B+住院號(hào)。

參照《中醫(yī)診斷學(xué)第二版》中舌象圖譜進(jìn)行鑒別判讀,所得舌象結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.7 脈象采集與判讀 在實(shí)施調(diào)查問卷時(shí),采集脈象信息。因脈象易受患者情緒、飲食、溫度及外界環(huán)境、采集時(shí)間的影響,且無法進(jìn)行質(zhì)量控制,因此脈象不作為鑒定中醫(yī)證型的參考標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床分期結(jié)腸癌患者術(shù)前中醫(yī)證型分布 本研究中Ⅰ期和Ⅱ期術(shù)前中醫(yī)證型以實(shí)證為主,其中濕熱蘊(yùn)結(jié)分布最多,占15.06%,其次為虛實(shí)夾雜,脾虛濕盛占7.9%;Ⅲ和Ⅳ期以虛證為主,占64.2%,其中脾腎陽虛占29.38%,其次為肝腎陰虛和氣血雙虧分別占18.77%和16.05%。見表2。

表2 不同分期結(jié)腸癌患者手術(shù)前中醫(yī)證型分布

2.2 不同臨床分期結(jié)腸癌患者術(shù)后中醫(yī)證型分布 本研究中Ⅰ期和Ⅱ期術(shù)后中醫(yī)證型以虛實(shí)夾雜為主,脾虛濕盛分布最多,占11.11%,其次為實(shí)證,濕熱蘊(yùn)結(jié)占5.19%;Ⅲ期和Ⅳ期以虛證為主,占70.86%,其中氣血雙虧分布最多,占25.93%,其次肝腎陰虛和脾腎陽虛分別占24.44%和20.49%。見表3。

表3 不同分期結(jié)腸癌患者手術(shù)后中醫(yī)證型分布

2.3 結(jié)腸癌患者手術(shù)前后不同臨床分期中醫(yī)證型的變化情況 結(jié)腸癌患者手術(shù)Ⅰ期和Ⅱ期中醫(yī)證型以實(shí)證、虛實(shí)夾雜證為主；結(jié)腸癌患者手術(shù)前Ⅲ和Ⅳ期以虛證為主，脾腎陽虛最多，其次為肝腎陰虛和氣血雙虧。結(jié)腸癌患者手術(shù)后Ⅰ期和Ⅱ期中醫(yī)證型以虛實(shí)夾雜脾虛濕盛為主，其次為實(shí)證之濕熱蘊(yùn)結(jié)；結(jié)腸癌患者手術(shù)后Ⅲ期和Ⅳ期以虛證為主，其中氣血雙虧分布最多，其次肝腎陰虛和脾腎陽虛。見表4。

表4 結(jié)腸癌手術(shù)前后不同臨床分期中醫(yī)證型的變化情況

2.4 結(jié)腸癌患者不同中醫(yī)證型與病理特征的相關(guān)性 從腫瘤部位來看,左半、右半結(jié)腸癌間不同中醫(yī)證型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.508,P=0.643)。病理分型不同中醫(yī)證型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.448,P=0.641)。不同分化程度中醫(yī)證型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.105,P=0.446)。而臨床分期結(jié)果顯示Ⅰ期和Ⅱ期的結(jié)腸癌患者中醫(yī)證型以實(shí)證為主,其中濕熱蘊(yùn)結(jié)分布最多,其次為虛實(shí)夾雜之脾虛濕盛,Ⅲ和Ⅳ期以虛證為主,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

結(jié)腸癌圍手術(shù)期快速康復(fù)是提升結(jié)腸癌患者規(guī)范化治療實(shí)施的關(guān)鍵,同時(shí)也是促進(jìn)結(jié)腸癌患者生命質(zhì)量提升的關(guān)鍵[12],在結(jié)腸癌圍手術(shù)期快速康復(fù)及后續(xù)多學(xué)科綜合治療中以辨證論治為主導(dǎo)的中醫(yī)藥一直發(fā)揮重要作用[13]。圍手術(shù)期多因素干預(yù),如術(shù)前禁飲禁食、術(shù)中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后絕對(duì)臥床、抗生素使用等環(huán)節(jié)使圍手術(shù)期中醫(yī)證候復(fù)雜化[14-15],研究術(shù)前術(shù)后中醫(yī)證型分布規(guī)律及演變特點(diǎn)與結(jié)腸癌疾病規(guī)律的相關(guān)性是進(jìn)一步提升中醫(yī)藥靶向性治療的重要一環(huán)。

本研究對(duì)405例結(jié)腸癌患者進(jìn)行了圍手術(shù)期中醫(yī)證型的流調(diào)學(xué)研究,并進(jìn)行了中醫(yī)證型變化與臨床分期、腫瘤部位、病理類型、分化程度的比較,同時(shí)對(duì)術(shù)前術(shù)后不同機(jī)體狀態(tài)條件下不同中醫(yī)證型和同一中醫(yī)證型分布特征及變化進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示術(shù)前中醫(yī)證型與臨床分期顯著相關(guān):術(shù)前Ⅰ期、Ⅱ期以實(shí)證和虛實(shí)夾雜為主,濕熱蘊(yùn)結(jié)最多,脾虛濕盛次之;術(shù)前Ⅲ期、Ⅳ期以虛證為主。術(shù)后Ⅰ期、Ⅱ期以虛實(shí)夾雜(脾虛濕盛)為主，濕熱蘊(yùn)結(jié)型明顯減少；Ⅲ期、Ⅳ期以虛證為主。這表明手術(shù)前腫瘤存在的情況下在沒有外界打破機(jī)體自身穩(wěn)定狀態(tài)下中醫(yī)證型的分布特征能反映出結(jié)腸癌病變的趨勢(shì)；而術(shù)后圍手術(shù)期中醫(yī)證型的分布更多提示與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，術(shù)前Ⅰ期、Ⅱ期以實(shí)證為主，術(shù)后腫瘤切除后卻表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，如脾虛濕盛；術(shù)前Ⅲ期、Ⅳ期患者以虛證為主，手術(shù)后虛上加虛，主要表現(xiàn)為虛證，如脾腎陽虛、肝腎陰虛以及氣血雙虧。結(jié)腸癌手術(shù)前分布與疾病演變規(guī)律明確相關(guān)，術(shù)后切除腫瘤后圍手術(shù)期中醫(yī)證型與術(shù)前比較增加了虛的狀態(tài)，但術(shù)后圍手術(shù)期中醫(yī)證型分型與臨床分期并無正相關(guān)。此外本研究患者均來自東北地區(qū)，由于地域性氣候原因，飲食習(xí)慣以高糖、高脂、高鹽為主，因此Ⅰ期、Ⅱ期結(jié)腸癌患者以濕熱蘊(yùn)結(jié)型為主。

結(jié)腸癌術(shù)后高危Ⅱ期及以上有15%～50%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[16-17],術(shù)后需要輔助化療,一般在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行[18],圍手術(shù)期快速康復(fù)及時(shí)間成為順利實(shí)施后續(xù)規(guī)范化治療的關(guān)鍵[19],中醫(yī)藥治療在此期間應(yīng)用廣泛[20],圍手術(shù)期術(shù)后中醫(yī)證型分布及規(guī)律研究總結(jié)有助于扶正祛邪中藥用藥劑量與時(shí)間的權(quán)衡與選擇。

結(jié)腸癌圍手術(shù)期康復(fù)治療日益受到關(guān)注,中醫(yī)藥在圍手術(shù)期術(shù)后診療中發(fā)揮重要作用,圍手術(shù)期中醫(yī)證型分布特征的研究特別是術(shù)前術(shù)后變化規(guī)律及相關(guān)物質(zhì)基礎(chǔ)研究,將進(jìn)一步提升中醫(yī)藥治療的精準(zhǔn)性,提升療效。

利益沖突聲明:無。