劉莎，李珊珊，岳虹妤，劉鑫，徐世芬，宓軼群

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）指無明確器質(zhì)性病因、無腸道結(jié)構(gòu)異常或代謝障礙，且除腸易激綜合征以外的慢性便秘，其病因受多種因素影響[1]。國內(nèi)相關(guān)調(diào)查顯示：60歲以上老年人便秘患病率為13%～18%，隨著年齡的增長而上升[2]，80歲以上老年人患病率可達(dá)38%，可見FC的老年患病率更高[3-4]。老年FC易引發(fā)一系列健康問題，嚴(yán)重者可誘發(fā)或加重老年人心腦血管疾病，以及導(dǎo)致焦慮、抑郁等心境障礙[5]，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[6-8]。

穴位埋線作用原理類似針刺效應(yīng)[9]，但作用持久。穴位埋線可疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、調(diào)和氣血、調(diào)節(jié)臟腑功能，從而達(dá)到治療疾病的目的。線體在穴位內(nèi)溶解吸收需要一定時(shí)間，可起到長效刺激作用。目前，穴位埋線已被臨床證實(shí)能有效治療FC[10]。本研究以調(diào)節(jié)督脈以安神、通調(diào)臟腑以通便的治療法則，分析調(diào)神通腑法[11]穴位埋線對(duì)老年FC患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月—2021年9月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診老年FC患者78例。采用SPSS22.0軟件按1∶1比例產(chǎn)生隨機(jī)序列，并根據(jù)隨機(jī)序列號(hào)制成隨機(jī)信封，信封由一名獨(dú)立的研究人員保管。當(dāng)患者簽署《受試者知情同意書》后，此研究人員按患者就診先后順序?qū)⑿欧饨唤o治療師拆封處理，按信封規(guī)定的分組將患者分至治療組和對(duì)照組各39例。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2020SHL-KY-14）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。必須符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者：①有排便費(fèi)力感的排便不低于25%；②每周自發(fā)排便次數(shù)低于3次；③有肛門直腸阻塞感的排便感覺不低于25%；④需要用手指協(xié)助排便或盆底支持等手法輔助的排便不低于25%；⑤便質(zhì)表現(xiàn)為硬便或顆粒狀的排便的不低于25%。此外，患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間＞3個(gè)月，滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀＞1個(gè)月。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[13]便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：排便次數(shù)減少（每周排便＜3次），糞便干硬難下，或糞質(zhì)不干但排便困難。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡65～80歲，性別不限；③輕、中度FC 2個(gè)月以上[14]；④理解各項(xiàng)量表并能完成評(píng)定者；⑤距末次非藥物治療時(shí)間≥1月者；⑥同意參加本研究并簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有重大疾病患者；②繼發(fā)性便秘患者；③6個(gè)月內(nèi)有胃腸道器質(zhì)性病變的患者；④禁食者；⑤有酒精、動(dòng)物蛋白過敏史或瘢痕體質(zhì)者；⑥有傳染性疾病或血液病者；⑦仍在參加其他試驗(yàn)者。

1.6 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)的受試者；②依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行或失訪者；③其他任何原因引起的試驗(yàn)中自行退出。

1.7 治療方法

2組患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化健康宣教（如飲食、運(yùn)動(dòng)等），可在無自主排便的3 d后使用開塞露或乳果糖（二者選其一）進(jìn)行輔助排便，但其基礎(chǔ)用藥（如慢性病治療藥物等）除助便功效外均可使用。

治療組主穴取雙側(cè)天樞、上巨虛、三陰交、大腸俞及大椎。配穴：熱秘加曲池，氣秘加中脘，氣虛加氣海，血虛加足三里，寒秘加關(guān)元。受試者采取仰臥位輪換俯臥位姿勢(shì)，所有穴位進(jìn)行常規(guī)消毒。使用一次性穴位埋線進(jìn)針器進(jìn)行埋線操作，中脘、關(guān)元、天樞、曲池、氣海、上巨虛、足三里、大腸俞、三陰交直刺20～30 mm，大椎斜刺20～30 mm。采用7#埋線針，進(jìn)針后稍做提插，出現(xiàn)針感后推動(dòng)針芯將可吸收性外科縫線（型號(hào)3-0）埋植在穴位的皮下組織或肌層內(nèi)，隨后將針管退出，針孔處覆蓋防水透氣創(chuàng)可貼。嚴(yán)格無菌操作，防止感染。

對(duì)照組采用安慰針非經(jīng)非穴方法[15]。采用治療組選穴外上方10 mm處非經(jīng)非穴處進(jìn)行治療。皮膚常規(guī)消毒后，使用進(jìn)針器進(jìn)行淺刺進(jìn)針，但針管里不裝入可吸收性外科縫線。其余操作同治療組。

2組均每周治療1次，連續(xù)治療1個(gè)月，共治療4次。治療結(jié)束后的第8、12、16周分別進(jìn)行隨訪并記錄，共3次。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 完全自主排便次數(shù)

中國的城市蔓延主要呈現(xiàn)出“城市空間的迅速擴(kuò)張持續(xù)，城市的人口密度下降逐年呈現(xiàn)出‘?dāng)偞箫灐降穆影l(fā)展”，并且“中國擴(kuò)大城市空間的速度和區(qū)域城市經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、土地使用價(jià)格、城市的人口數(shù)量、擁有私家車的數(shù)量成正比”（韓敏，2012）。在此過程中，城市蔓延土地利用中存在的主要問題有：①國家耕地面積減少；②城市擴(kuò)張速度過快，居住就業(yè)問題尤為凸顯；③社會(huì)影響導(dǎo)致負(fù)外部性的增加；④城市蔓延對(duì)交通出行工具的日益依賴，使環(huán)境問題日趨嚴(yán)重；⑤大部分城市將面臨房地產(chǎn)泡沫經(jīng)濟(jì)的出現(xiàn)。

完全自主排便次數(shù)（CSBMs）指患者在不用通便藥物或通便手法情況下，自發(fā)進(jìn)行的完全排便次數(shù)[16]。治療前后依據(jù)患者記錄的每周排便情況，計(jì)算CSBMs。隨訪期，每周結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)CSBMs，將每周CSBMs相加并除以4，得出平均每周CSBMs。

1.8.2 糞便性狀量表評(píng)分

采用Bristol糞便性狀量表根據(jù)糞便性狀及硬度評(píng)分。1型：羊糞球狀，一顆顆硬球（很難通過）；2型：麻花狀，但表面凹凸；3型：香腸狀，但表面有裂痕；4型：香蕉狀，像香腸或蛇一樣，且表面很光滑；5型：棉花糖狀，斷邊光滑的柔軟塊狀（容易通過）；6型：軟稠狀，粗邊蓬松塊，糊狀大便；7型：液態(tài)狀，水狀，無固體塊（完全液體）。以分型評(píng)分，1～7型依次對(duì)應(yīng)1～7分[16]。每次排便后記錄，第7日計(jì)算平均分。

1.8.3 便秘患者生存質(zhì)量量表評(píng)分

便秘患者生存質(zhì)量量表（PAC-QOL）包括生理、社會(huì)心理、焦慮、滿意度4個(gè)維度，前3項(xiàng)（1～24題）共96分，分值越表明生活質(zhì)量越高，后1項(xiàng)（25～28題）共16分，分值越低表明滿意度越高。其中焦慮維度積分為PAC-QOL量表第13～19題評(píng)分的總和[16]。

1.8.4 用藥情況

2組患者治療和隨訪期間若出現(xiàn)3 d以上無自主排便，可使用開塞露或乳果糖作為緊急治療用藥，并記錄用藥次數(shù)。

1.8.5 不良反應(yīng)

監(jiān)測(cè)2組治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用意向性分析集（ITT）對(duì)包括退出的試驗(yàn)參與者在內(nèi)的全部數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，脫落患者缺失數(shù)據(jù)沿用其末次數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。采用正態(tài)分布檢驗(yàn)方法分析基線數(shù)據(jù)，以±s表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)。主要結(jié)局指標(biāo)CSBMs采用重復(fù)測(cè)量方差分析。次要指標(biāo)Bristol評(píng)分、PAC-QOL評(píng)分及用藥情況等計(jì)量資料服從正態(tài)分布使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，不服從正態(tài)分布以M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P值取雙側(cè)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并計(jì)算平均差與95%置信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組各脫落2例，最終74例患者完成試驗(yàn)。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組老年FC患者一般資料比較

2.2 2組不同時(shí)點(diǎn)完全自主排便次數(shù)比較

2組治療前CSBMs比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與本組治療前比較，2組治療后及隨訪各時(shí)點(diǎn)CSBMs均增多（P＜0.05）；2組不同時(shí)點(diǎn)比較，治療組治療后及隨訪各時(shí)點(diǎn)CSBMs均多于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組老年FC患者各時(shí)點(diǎn)CSBMs比較［M（Q1，Q3），次］

2.3 2組不同時(shí)點(diǎn)Bristol糞便性狀量表評(píng)分比較

2組治療前Bristol評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與本組治療前比較，2組治療后Bristol評(píng)分均降低（P＜0.05），治療后第8、16周僅治療組Bristol評(píng)分降低（P＜0.05）。2組治療后及隨訪各時(shí)點(diǎn)Bristol評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組老年FC患者治療各時(shí)點(diǎn)Bristol評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組老年FC患者治療各時(shí)點(diǎn)Bristol評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

Bristol評(píng)分3.54±0.683.28±0.46*3.26±0.48*3.31±0.523.22±0.46*3.44±0.643.10±0.38*3.31±0.523.33±0.533.35±0.56組別治療組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療后8周治療后12周治療后16周治療前治療后治療后8周治療后12周治療后16周例數(shù)3939 3939 3939 3939 3939

2.4 2組不同時(shí)點(diǎn)便秘患者生存質(zhì)量量表評(píng)分及焦慮積分比較

2組治療前PAC-QOL評(píng)分、焦慮積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與本組治療前比較，2組治療后及隨訪各時(shí)點(diǎn)PAC-QOL評(píng)分、焦慮積分均降低（P＜0.05）。治療組治療后PAC-QOL評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），治療后及治療后第8周焦慮積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組老年FC患者各時(shí)點(diǎn)PAC-QOL評(píng)分、焦慮積分比較（±s，分）

表4 2組老年FC患者各時(shí)點(diǎn)PAC-QOL評(píng)分、焦慮積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05

組別治療組對(duì)照組焦慮積分12.56±5.005.46±4.38*#4.92±3.37*#6.28±2.74*5.67±2.67*13.69±5.218.18±4.09*6.82±3.95*6.49±3.52*6.13±3.58*時(shí)間治療前治療后治療后8周治療后12周治療后16周治療前治療后治療后8周治療后12周治療后16周例數(shù)3939 3939 3939 3939 3939 PAC-QOL評(píng)分46.87±2.6120.46±8.30*#23.54±6.33*22.74±5.60*21.44±4.92*46.67±2.6828.64±7.21*22.62±6.14*21.36±5.36*20.71±5.10*

2.5 2組不同時(shí)點(diǎn)用藥次數(shù)比較

2組治療前用藥次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療組治療后及治療后第8、12周用藥次數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。2組治療后及隨訪各時(shí)點(diǎn)較治療前用藥次數(shù)均顯著減少（P＜0.05）。見表5。

表5 2組老年FC患者各時(shí)點(diǎn)用藥次數(shù)比較［M（Q1，Q3）］

2.6 2組安全性評(píng)價(jià)

研究過程中2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

《諸病源候論》云：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也?！笨梢姡忝氐奶搶?shí)、冷熱皆與五臟、三焦有關(guān)[17]。長期便秘腑氣不通，久而久之可造成周身氣機(jī)不暢，氣機(jī)升降不利致肝郁氣滯，甚則氣逆擾神，進(jìn)而焦慮煩躁等。因此治療應(yīng)調(diào)氣通腑，且需疏肝解郁、調(diào)神，兩者結(jié)合才能起到整體調(diào)節(jié)作用。由此提出“調(diào)神通腑”的治療法則。

本研究采用調(diào)神通腑法，選取督脈大椎，主要用于調(diào)神。督脈乃統(tǒng)帥諸經(jīng)之脈，有納督、統(tǒng)領(lǐng)之意，為“陽脈之?！?，手足三陽經(jīng)交匯于督脈大椎穴，是人體全身生理活動(dòng)的動(dòng)力源泉，也是調(diào)節(jié)各臟腑氣血的主要能量所在[18]。其上通達(dá)于腦髓，成為傳輸精氣的重要通道，也是調(diào)節(jié)神志的重要經(jīng)脈。因此，調(diào)督脈具有直接調(diào)神的作用，可平衡陰陽、培本固元。除大椎用于調(diào)神外，還選取天樞，乃大腸募穴，其解剖位置處于大小腸的體表投影區(qū)，表面布有胸神經(jīng)前支的外側(cè)皮支，此區(qū)域密布神經(jīng)網(wǎng)，埋線治療可將刺激感傳導(dǎo)至其投射內(nèi)臟，調(diào)節(jié)腸道蠕動(dòng)及促進(jìn)腸道內(nèi)膜吸收和分泌[19]。上巨虛為大腸下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》有“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)腑”，該穴適用于調(diào)理胃腸道，即調(diào)腸合胃。天樞配上巨虛為募合配穴，共奏調(diào)暢氣機(jī)、通腑理氣之效。另選取大腸俞，意指大腸腑中的水濕之氣由此外輸膀胱經(jīng)，屬足太陽膀胱經(jīng)，為大腸之背俞穴，可補(bǔ)充大腸津液，也可潤腸通便，常與天樞配伍，即俞募配穴法[20-26]。《難經(jīng)·六十七難》有“陰病行陽，陽病行陰，故令募在陰，俞在陽”，俞募配穴可以調(diào)節(jié)臟腑，平衡陰陽，達(dá)到治病求本的目的。

穴位埋線是針具和線體在穴位內(nèi)產(chǎn)生生物物理作用和生物化學(xué)變化，將其刺激信息和能量通過經(jīng)絡(luò)穴位傳入體內(nèi)，長時(shí)間刺激可達(dá)到治療疾病的目的[27]。埋線療法是一種融匯多種療法并以多種效應(yīng)結(jié)合于一體的復(fù)合性治療方法。穴位埋線后線體在體內(nèi)軟化、分解、液化和吸收時(shí)，對(duì)穴位產(chǎn)生的生物、物理及化學(xué)刺激可達(dá)20 d或更長時(shí)間，從而對(duì)穴位產(chǎn)生緩慢、柔和、持久、良性的“長效針感效應(yīng)”[28-29]，長期發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)作用，達(dá)到“深納而久留之，以治頑疾”的效果。穴位埋線作用時(shí)間長，適用于患有各種慢性、頑固性疾病及畏懼針灸的人群。穴位埋線適應(yīng)證廣泛，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)FC有效[30]，并對(duì)于因精神病藥物所致的便秘有一定療效[31]。

本試驗(yàn)采用隨機(jī)、對(duì)照、盲法的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，在調(diào)神通腑的整體治療原則下，選穴上下兼顧，突出了募合配穴與俞募配穴結(jié)合，體現(xiàn)了治病求本，協(xié)調(diào)陰陽的整體治療作用。采用CSBMs、Bristol評(píng)分、PAC-QOL評(píng)分及用藥次數(shù)的評(píng)定，客觀評(píng)價(jià)穴位埋線療法治療老年FC的臨床療效，說明采用調(diào)神通腑法進(jìn)行穴位埋線療效顯著，可明顯增加患者排便次數(shù)，提高生活質(zhì)量，改善焦慮狀態(tài)，并能減少排便藥物使用。