袁筱祺 夏葳 何雙雙

（上海市第一人民醫(yī)院 1. 醫(yī)務處；2. 人事處；3. 設備與物資采購處 上海 200080）

當前公立醫(yī)院高質量發(fā)展迫在眉睫，住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓也迎來了新的挑戰(zhàn)和發(fā)展機遇。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的創(chuàng)新發(fā)展也是積極響應公立醫(yī)院高質量發(fā)展的目標要求。從崗位勝任力的角度出發(fā)，本研究采用因子分析法，嘗試對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果進行綜合評價。崗位勝任力的概念最早是由美國學者麥克利在1973年提出的。1973—1974年內，許多美國學者更加全面地闡述了崗位勝任力的概念，并用這種深層次特征的能力區(qū)分出工作中表現(xiàn)突出的人與表現(xiàn)平庸的人[1]。這種深層次特征主要包含動機、自我形象、特質、態(tài)度、價值觀、知識、認知、行為技能等方面的能力。在國外，對崗位勝任力的研究涉及管理、醫(yī)學、教育等多個方面。20 世紀90年代末期，我國學者才開始進行崗位勝任力的研究，并且研究方向主要是崗位勝任力模型的構建[2-3]。醫(yī)療系統(tǒng)把崗位勝任力評價研究作為用人、選賢任能的工具。崗位勝任力的研究也成為衡量人才培養(yǎng)質量的綜合標準[4]。本研究旨在調查了解上海市341 名住院醫(yī)師崗位勝任力的綜合評價效果及其相關影響因素，探討住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中存在的不足，進一步改進和完善培養(yǎng)方法，逐步建立以崗位勝任力為導向的住院醫(yī)師綜合能力培養(yǎng)的評估機制。

1 對象與方法

1.1 調查方法

采用隨機抽樣法，選取上海市各級醫(yī)院規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師為研究對象進行問卷調查，調查專業(yè)包括內科、外科、婦產科、兒科、急診、神經內科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、醫(yī)學影像科、醫(yī)學檢驗科、臨床病理科、中醫(yī)科等。于2020年10 月至2021年1 月進行現(xiàn)場調查和線上調查，現(xiàn)場調查采取一對一問卷調查與住院醫(yī)師深入訪談相結合的方式進行，線上調查由上海市各級醫(yī)院調研員統(tǒng)一發(fā)送問卷星鏈接及二維碼并收集問卷結果。本次問卷調查均采取匿名方式填寫，調查正式發(fā)放問卷345 份，收回有效問卷341 份，有效回收比例達到98.84%。

1.2 問卷設計

結合國際量表，由研究者自行設計調查問卷《住院醫(yī)師一般情況量表》和《住院醫(yī)師規(guī)范化崗位勝任能力綜合評價量表》。內容分為2 個部分：第一部分為人口學資料，內容包括進入基地時的性別、年齡、學歷、參加培訓的專業(yè)、培訓機構的級別、目前職稱等方面的內容；第二部分為8 個維度103 個條目的崗位勝任力綜合評價材料，包括臨床基本能力、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)精神與素質、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學知識的掌握與運用、團隊協(xié)作能力、基本公共衛(wèi)生服務能力、信息與管理能力、學術研究能力等內容。采用李克特量表（Likert scale）5 等級評分，每項分值在1～5 分之間，每項分值相加后的平均值即為量表分值，分值越高說明各個維度的住院醫(yī)師崗位勝任能力越強[5]。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究將問卷回收后錄入到EpiData，進行雙錄入檢驗，構建數(shù)據(jù)庫。通過SPSS 27.0 軟件對問卷的信度、效度進行檢驗，并進行探索性因子分析；使用AMOS 24.0 軟件進行驗證性因子分析。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 因子分析法

因子分析法主要按照文獻操作[6]。它是一種綜合的多指標評價方法，可將密切相關的變量合并為同類項，再把同一類的變量合成公因子進行計算，已被廣泛應用于各類科學領域的評價[7]。

2 結果

2.1 調查對象的基本情況

上海市各級醫(yī)院規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師一共341 人次，性別分布比例接近于1 ∶2，男129 人，女212 人；年齡分布相對參差不齊，集中在26 ～30 歲這一年齡段；進入基地時，學歷分布比較均衡，以本科學歷為主的有172 人，碩士72 人，博士97 人；參加培訓的專業(yè)比較分散，其中內科、外科、中醫(yī)科以及耳鼻喉科的住院醫(yī)師比較多；多數(shù)住院醫(yī)師都選擇三級綜合醫(yī)院進行規(guī)范培訓，為306 人；大多數(shù)調查對象都獲得醫(yī)師資格證，有196 人（表1）。

表1 調查對象的基本情況（n=341）

2.2 因子分析

2.2.1 KMO 檢驗和巴特利特球形檢驗

克朗巴哈系數(shù)值α=0.797，表明問卷具有較好的可信度。KMO 檢查和Bartlett 球形檢驗是對經過標準化處理的原始數(shù)據(jù)進行的。采取足夠多樣本的KMO 度量值為0.936（＞0.7），Batlette 球形檢驗的顯著性為＜0.001（表2），均顯示這項研究的變量之間存在著相關性，即適合做因子分析的是本研究所構建的指標評估。

表2 KMO檢驗和Bartlett球形檢驗結果

2.2.2 公因子提取

本研究利用主成分分析法提取變量的公因子方差，其中只有2 個指數(shù)的提取程度較低，分別為0.791 和0.640，其余6 個指數(shù)提取的公因子損失信息量均低于20%，顯示提取的公因子具有較好的指標代表性，因子分析效果較好（表3）。

表3 公因子方差綜合評估結果

按照特征值大于1 的原則提取公因子，得到總方差解釋，可以看到一共可以提取1 個因子，它的方差貢獻率為82.359%，累計方差貢獻率達到82.359%，也就是說信息的損耗非常?。ū?）。

表4 公因子提取結果

再結合因子分析碎石圖（圖1），可清楚地看出，當提取第2 個因子時，折線由陡峭突然變得平穩(wěn)時，此時第2 個因子的特征值為0.476，此后因子的變化較小，對原有因子貢獻也相對較小，由此可見提取一個因子對原變量有顯著性作用。

圖1 碎石圖

2.3 住院醫(yī)師崗位勝任力模型

根據(jù)因子分析法構建的住院醫(yī)師崗位勝任力模型，可以看出排名前三位的主要是醫(yī)患溝通能力權重為0.143，醫(yī)學知識的掌握和運用為0.142，信息與管理能力權重為0.142（表5），表明住院醫(yī)師在崗位勝任力的培養(yǎng)維度，需要對醫(yī)患溝通能力、信息和管理能力的掌握和運用這三方面的能力重點培養(yǎng)和訓練。

表5 住院醫(yī)師崗位勝任力各維度指標得分

3 討論

在醫(yī)學生轉變成為合格醫(yī)生的漫長道路中，對于住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓成為了其中關鍵的一步。傳統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重點主要是在于考察并且培訓臨床理論知識的掌握程度以及臨床操作技能的熟練程度。隨著時代的變遷和人們對醫(yī)療需求的日益增長，也要求醫(yī)學院乃至醫(yī)療機構在各個方面更加重視醫(yī)生和患者之間的溝通能力、業(yè)務素質、人文精神等綜合發(fā)展，以及醫(yī)生團隊的團隊合作能力[8-10]。

本研究最終由八個一級指標構建成評估模型，其中，以學術研究能力、掌握和運用醫(yī)學知識能力為主要指標的前三名。學術研究能力方面，從建立理論課程學習、承辦臨床學術會議、醫(yī)企結合研發(fā)等多渠道的培養(yǎng)模式，逐步加強學術研究思維的培養(yǎng)，最終扎實的促進學員全面發(fā)展。信息與管理能力方面，在規(guī)范化培訓內容方面加入對于醫(yī)療海泰病歷系統(tǒng)、檢驗檢查系統(tǒng)以及各個影像系統(tǒng)的實踐操作。制作相應的實施操作手冊，發(fā)放科室內部進行相關定期培訓。同時，結合信息化手段，結合院內優(yōu)勢學科及優(yōu)勢病種，搭建病種數(shù)據(jù)庫以及相關的臨床路徑。增加住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓過程中熟悉醫(yī)院病種及臨床路徑，將自身想法融入醫(yī)院醫(yī)療建設過程中，真正實現(xiàn)醫(yī)療信息化。掌握與運用醫(yī)學知識能力方面，規(guī)范本院住院醫(yī)師培訓的考核標準和內容，結合國家考試以及各省市地區(qū)，搭建本院特色的筆試和操作考試題庫。同時，還可以嘗試建立全方位考核評價制度，豐富培訓考核內容和形式，并根據(jù)培訓內容的調整，定期抽查，定期上傳評價系統(tǒng)，最終將各科室住院醫(yī)師的具體病情實時顯示出來。研究發(fā)現(xiàn)不同性別的住院醫(yī)師的崗位勝任力方面存在著顯著性的差異[11-13]。女性住院醫(yī)師相對于男性而言，崗位勝任力相對較弱?；诖?，應該更加規(guī)范重視對于女性住院醫(yī)師在接受規(guī)范化培訓過程中的情緒波動、問題導向、薄弱環(huán)節(jié)等，有的放矢地調節(jié)女性住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主要計劃、整體框架以及內容。建議在進行主要培訓計劃時，可以從單一的臨床教學和實踐操作，逐漸拓展到醫(yī)學倫理學以及醫(yī)學心理、人文教育等多方面。隨著時代變遷，公立醫(yī)院高質量發(fā)展目標不斷迫近，住院醫(yī)師的培養(yǎng)工作實踐也更加面臨著轉折。隨著公立醫(yī)院高質量發(fā)展改革的進一步推進，更須提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的水平。同時，也不斷地增強了帶教老師的全方面業(yè)務能力，兩者相輔相成。

本研究采用因子分析法，提出了學術研究能力、信息與管理能力、醫(yī)學知識掌握和運用能力是影響住院醫(yī)師崗位勝任力前三位的主要因素，也為培養(yǎng)單位提供了參考方向和方法學依據(jù)，以規(guī)范提高新時期住院醫(yī)師崗位勝任力。