關(guān)清 金菡 李華平

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院平頂山醫(yī)療區(qū)麻醉科 河南平頂山 467000）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎等退行性關(guān)節(jié)炎的重要手段，可糾正關(guān)節(jié)畸形、緩解疼痛，且可促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。因老年髖關(guān)節(jié)病變患者常合并冠心病、高血壓等多種基礎(chǔ)疾病，加上患者各組織、器官功能逐漸衰退，生理儲(chǔ)備功能下降，對(duì)麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷所帶來(lái)的強(qiáng)烈刺激耐受能力較低，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大[2-3]。因此，選擇適宜的麻醉方式對(duì)確保手術(shù)的順利實(shí)施、減輕患者痛苦至關(guān)重要。靜吸復(fù)合麻醉、全憑靜脈麻醉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用的麻醉方法，前者是靜脈麻醉藥物和吸入麻醉劑七氟烷共同作用的麻醉方式，能夠提高老年人群的蘇醒質(zhì)量，后者具有可控性好、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究分析兩種麻醉方式對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)用效果，為臨床選擇適宜的麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1 月—2022年6 月在我院擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者90 例按隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組（行靜吸復(fù)合麻醉）和B 組（行全憑靜脈麻醉）各45 例。A 組：女17 例，男28 例；年齡61 ～82 歲，平均年齡（73.21±2.14）歲；身高160 ～185 cm，平均身高（174.21±3.24）cm；體質(zhì)量44 ～76 kg，平均體質(zhì)量（59.21±2.45）kg。B組：女19 例，男26 例；年 齡60 ～83 歲，平 均年齡（73.39±2.12）歲；身高158 ～184 cm，平均身高（174.15±3.20）cm；體質(zhì)量45 ～74 kg，平均體質(zhì)量（59.14±2.42）kg。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究知情，自愿簽署知情同意書者；②行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；④年齡≥60 周歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究使用的麻醉藥過敏；②合并嚴(yán)重臟器功能衰竭；③患有樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理疾病及自身免疫性疾??；④合并全身感染性疾病；⑤合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常；⑥長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

1.3 方法

A 組行靜吸復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2 mg靜脈推注，吸入濃度6%的七氟烷，氧流量6 L/min，患者入睡后，靜脈推注0.1 mg/kg 維庫(kù)溴銨、0.4 μg/kg舒芬太尼，待患者睫毛反射停止且肌松完全時(shí)氣管插管，連接麻醉機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣。術(shù)中維持2 L/min 的氧流量，七氟烷吸入維持濃度為1%～2%，微泵持續(xù)輸注0.15 ～0.30 μg/（kg·min）瑞芬太尼，吸入七氟烷于縫合皮膚時(shí)停用，氧流量加大至5 ～6 L/min。術(shù)畢停止瑞芬太尼輸注。

B 組行全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注丙泊酚2 mg/kg、咪達(dá)唑侖2 mg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，觀察睫毛反射停止且肌松完全時(shí)實(shí)施氣管插管，連接麻醉機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣。術(shù)中靶控輸注0.15 ～0.30 μg/（kg·min）瑞芬太尼和4 ～6 mg/kg 丙泊酚，手術(shù)結(jié)束前10 min 停止用藥。

1.4 觀察指標(biāo)

1）比較兩組麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）和切皮后30 min（T2）時(shí)心率（heart rate, HR）和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）。

2）分別采集兩組麻醉前、術(shù)后24 h 后，于清晨空腹時(shí)抽取肘靜脈血5 mL，于3 000 r/min 離心10 min，獲取上清液。使用放射免疫法測(cè)定腦功能指標(biāo)，包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）、S100B 蛋白和髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein, MBP）水平；使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)免疫指標(biāo)，包括白介素（interleukin, IL）-2、IL-4、IL-13 和干擾素-γ（interferon-γ,IFN-γ）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR、MAP 比較

兩組T0、T1時(shí)HR、MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A 組T2時(shí)HR、MAP 低于B 組（表1，P＜0.05）。

表1 HR、MAP比較（）

表1 HR、MAP比較（）

注：a) 與同組T0 時(shí)相比，P ＜0.05；b) 與同組T1 時(shí)相比，P ＜0.05。

組別 HR/(次·min-1) MAP/mmHg T0 T1 T2 T0 T1 T2 A 組（n ＝45） 74.20±8.24 63.21±7.02a) 69.75±7.79a,b) 95.41±9.85 82.01±8.59a) 87.50±9.08a,b)B 組（n ＝45） 74.26±7.96 63.10±7.08a) 78.52±8.17b) 95.37±10.08 81.75±8.96a) 98.39±10.15b)t 值 0.035 0.074 5.212 0.019 0.141 5.364 P 值 0.972 0.941 ＜0.001 0.985 0.889 ＜0.001

2.2 腦功能指標(biāo)比較

麻醉前，兩組S100B 蛋白、MBP、NSE 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組術(shù)后24 h 時(shí)S100B蛋白、MBP、NSE 水平低于B 組（表2，P＜0.05）。

表2 腦功能指標(biāo)比較（，μg·L-1）

表2 腦功能指標(biāo)比較（，μg·L-1）

注：a) 與同組麻醉前相比，P ＜0.05。

組別 S100B 蛋白 MBP NSE麻醉前 術(shù)后24 h 麻醉前 術(shù)后24 h 麻醉前 術(shù)后24 h A 組（n ＝45） 1.01±0.14 1.39±0.16a) 15.39±1.70 19.75±2.43a) 10.24±1.79 12.25±1.63a)B 組（n ＝45） 1.03±0.13 1.98±0.21a) 15.50±1.68 28.65±3.47a) 10.20±1.84 17.83±2.34a)t 值 0.702 14.991 0.309 14.093 0.105 13.126 P 值 0.484 ＜0.001 0.758 ＜0.001 0.917 ＜0.001

2.3 免疫指標(biāo)比較

麻醉前，兩組IL-2、IL-4、IL-13 和 IFN-γ 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組術(shù)后24 h 時(shí)，IL-2、IFN-γ 水平高于B 組，IL-13、IL-4 水平低于B 組（表3，P＜0.05）。

表3 免疫指標(biāo)比較（，pg·mL-1）

表3 免疫指標(biāo)比較（，pg·mL-1）

注：a) 與同組麻醉前相比，P ＜0.05。

組別 IL-2 IFN-γ IL-13 IL-4麻醉前 術(shù)后24 h 麻醉前 術(shù)后24 h 麻醉前 術(shù)后24 h 麻醉前 術(shù)后24 h A 組（n ＝45） 3.82±0.37 3.38±0.40a) 1.73±0.19 1.59±0.20a) 4.58±0.53 5.15±0.53a) 1.63±0.17 2.17±0.24a)B 組（n ＝45） 3.84±0.40 2.89±0.32a) 1.75±0.20 1.36±0.13a) 4.60±0.54 5.89±0.61a) 1.65±0.20 2.58±0.27a)t 值 0.246 6.417 0.486 6.468 0.177 6.143 0.511 7.614 P 值 0.806 ＜0.001 0.628 ＜0.001 0.860 ＜0.001 0.611 ＜0.001

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為是臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要手段，其療效確切，但術(shù)中相關(guān)手術(shù)操作會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，增加心血管系統(tǒng)負(fù)荷[5]。同時(shí)，由于老年髖關(guān)節(jié)病變患者機(jī)體臟器功能降低，術(shù)中容易出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需采取安全、有效麻醉方案，以保障手術(shù)安全性。

全憑靜脈麻醉作為臨床最常用麻醉方案之一，其聯(lián)合應(yīng)用維庫(kù)溴銨、丙泊酚、瑞芬太尼等靜脈麻醉藥物，可取得預(yù)期的肌松、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等效果，保障手術(shù)順利實(shí)施[7]。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，全憑靜脈麻醉期間麻醉藥物刺激神經(jīng)系統(tǒng)，容易影響術(shù)后蘇醒質(zhì)量，增加老年認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可能會(huì)損傷腦神經(jīng)功能，影響患者預(yù)后[8]。隨著麻醉技術(shù)進(jìn)步，靜吸復(fù)合麻醉得到臨床廣泛應(yīng)用，其在靜脈麻醉基礎(chǔ)上予吸入性麻醉藥物應(yīng)用，可增強(qiáng)麻醉效果，且利于減少麻醉藥物使用劑量[9]。同時(shí)，研究表明，七氟烷作為短效吸入麻醉藥，其具有給藥方便、生物利用度高、代謝速度快等優(yōu)勢(shì)，能夠提高肌松、增加麻醉深度的效果[10]。本研究結(jié)果顯示，A組T2時(shí)HR、MAP 低于B 組，術(shù)后24 h 時(shí)S100B 蛋白、MBP、NSE、IL-13、IL-4 水 平 低 于B 組，IL-2、IFN-γ水平高于B 組，提示對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行靜吸復(fù)合麻醉能夠有效穩(wěn)定患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，改善免疫功能和腦功能。分析原因在于，靜吸復(fù)合麻醉在全麻誘導(dǎo)前予七氟烷吸入，可在短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到血藥濃度峰值，縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，減輕手術(shù)刺激性傷害傳導(dǎo)，從而利于減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[11]。同時(shí)，七氟烷吸入后能夠抑制N-甲基-D天冬氨酸受體發(fā)揮麻醉效應(yīng)，且可直接作用于血管平滑肌，促使血管擴(kuò)張，降低血管阻力，增加腦血流量，還能經(jīng)流量-代謝偶聯(lián)機(jī)制使腦代謝降低而收縮血管，從而起到保護(hù)腦細(xì)胞作用，改善腦功能[12]。此外，七氟烷對(duì)呼吸道與消化道造成的刺激較小，停藥后5 ～10 min 藥物對(duì)呼吸的抑制作用便會(huì)迅速消失，能縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間，且該藥物還具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與維持麻醉作用，從而利于患者身體機(jī)能恢復(fù)，改善免疫指標(biāo)[13]。

綜上所述，靜吸復(fù)合麻醉可有效維持老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少術(shù)后免疫功能抑制與腦損傷，較全憑靜脈麻醉更適用于老年患者。