趙佳麗，徐海虹，余旭彪

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，浙江 杭州 310053；2. 臨海市中醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)共同體，浙江 臨海 317000

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。手術(shù)根治是早中期結(jié)直腸癌的主要干預(yù)措施，部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如大便次數(shù)不規(guī)律、矢氣異常、腹脹腹痛等，降低生活質(zhì)量。若術(shù)后胃腸功能不能及時(shí)恢復(fù)，可引起腸梗阻、腹腔感染、腹腔積液、吻合口瘺等并發(fā)癥。康復(fù)治療是近年來(lái)改善圍手術(shù)期患者胃腸功能的新理念，主要包括腸道訓(xùn)練、局部運(yùn)動(dòng)、步行訓(xùn)練、腹式呼吸、主動(dòng)翻身、盆底肌訓(xùn)練等多種形式。有研究表明，將康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用在結(jié)直腸癌患者的圍手術(shù)期，能夠改善患者預(yù)后，是目前改善圍手術(shù)期癥狀的首要選擇，但仍然有部分患者因缺乏胃張力或胃動(dòng)力障礙而存在胃腸排空延遲和輕度胃癱等情況[1-3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為脾胃虛弱、氣滯血瘀是導(dǎo)致結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能失調(diào)的主要原因，而血瘀證多因外傷、氣滯血行不暢、因寒而血脈凝滯、因熱而血液凝縮，瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，使大腸糟粕積滯，從而引起惡心、腹脹、嘔吐等胃腸道癥狀，腑氣不通為關(guān)鍵因素[4]。針刺療法具有效應(yīng)快捷、安全可靠、廣泛適用的特點(diǎn)。有研究表明，針刺治療可促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)，減輕胃腸道癥狀，縮短術(shù)后輸液時(shí)間和住院時(shí)間[5-6]。本研究觀察針刺療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者胃腸功能方面的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[7]中的結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)如下，Ⅰ期：原發(fā)腫瘤僅局限于黏膜，無(wú)轉(zhuǎn)移發(fā)生；Ⅱ期：原發(fā)腫瘤侵犯腸壁肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；Ⅲ期：發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；Ⅳ期：腫瘤轉(zhuǎn)移至其他臟器或發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《歷代血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)類文獻(xiàn)比較與分析》[8]擬定血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見(jiàn)腹內(nèi)結(jié)塊，腹部拒按，里急后重，大便膿血，色紫暗，伴有面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前辨證屬血瘀證；符合手術(shù)適應(yīng)證，計(jì)劃行腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤根治手術(shù)；術(shù)前檢查心、肝、腎、腦等重要臟器功能正常；簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)腫瘤＞6 cm 或廣泛周?chē)M織浸潤(rùn)；腹腔重度粘連或重要臟器功能不全。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入試驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，誤納入試驗(yàn)者；未按設(shè)計(jì)方案完成試驗(yàn)，有明顯的干預(yù)因素影響療效判定或安全性判定。

1.6 一般資料本試驗(yàn)使用前瞻性研究方法，納入2018年1月—2021年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院行腹腔鏡手術(shù)治療的60 例結(jié)直腸癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各30 例。對(duì)照組男18 例，女12 例；年齡45～78 歲，平均（61.94±8.00）歲；手術(shù)時(shí)間平均（282.85±67.28）min；術(shù)中出血量平均（132.82±43.44）mL；左半結(jié)腸癌8 例，右半結(jié)腸癌8 例，乙狀結(jié)腸腫瘤13 例，直腸腫瘤1 例；Ⅰ期11 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期3 例。試驗(yàn)組男19 例，女11 例；年齡42～88 歲，平均（61.82±9.00）歲；手術(shù)時(shí)間平均（277.78±65.63）min；術(shù)中出血量平均（134.06±42.62）mL；左半結(jié)腸癌2 例，乙狀結(jié)腸腫瘤14 例，直腸腫瘤2 例，右半結(jié)腸癌11 例，橫結(jié)腸腫瘤1 例；Ⅰ期9 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期3 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。術(shù)中采取限制性補(bǔ)液（術(shù)中補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度維持心率≤正常值的20%）。術(shù)后6 h 口服溫開(kāi)水（每次20 mL，每2 h 1 次），全腸外營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后第1 天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（1/4 需要量）聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)（3/4 需要量）；術(shù)后第2～5 天，根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少腸外營(yíng)養(yǎng)，直至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.1 對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練：①術(shù)后6～12 h 開(kāi)始進(jìn)行局部手指、腳趾屈伸活動(dòng)，隨后酌情行下肢活動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)，待患者病情穩(wěn)定后，引導(dǎo)其下床做步行訓(xùn)練。②腹式呼吸：待患者術(shù)后腹部疼痛好轉(zhuǎn)后進(jìn)行，呼吸1 次的時(shí)間在10～15 s。③主動(dòng)翻身：待患者可自由活動(dòng)后，在床上緩慢進(jìn)行左右翻身訓(xùn)練。④盆底肌訓(xùn)練：待患者可做腹式呼吸后，囑其深呼吸，吸氣并收緊盆底肌群后放松，每次10 s，每天20 次?？祻?fù)訓(xùn)練持續(xù)2 周。

2.2 試驗(yàn)組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，于術(shù)前1 d 開(kāi)始針刺治療。主穴：天樞、足三里、上巨虛、下巨虛、膈俞、血海。胃腸腑熱者配內(nèi)庭、合谷；脾虛濕盛者配豐隆、陰陵泉；肝郁氣滯者配太溪、太沖、肝俞。使用無(wú)菌一次性不銹鋼毫針（無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，規(guī)格：0.3 mm×25 mm 和0.3 mm×40 mm）。囑患者取舒適體位，在穴位處以75%乙醇消毒皮膚，同時(shí)消毒醫(yī)者的雙手及針具。進(jìn)針深度根據(jù)針下得氣感適度調(diào)整，采用提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉的手法，以穴位旁的肌肉出現(xiàn)酸麻脹痛的得氣反應(yīng)為準(zhǔn)。每個(gè)穴位留針20 min，每隔10 min運(yùn)針1 次。針刺過(guò)程中注意避開(kāi)腹腔鏡的傷口，并注意保暖。每天針刺1 次，連續(xù)治療2 周。

若患者未能住院2 周，則出院后，每天在門(mén)診進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、針刺治療。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①記錄術(shù)后首次腸鳴音時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間。②在術(shù)前、術(shù)后第1 天和第3 天，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的腹痛情況。具體操作：畫(huà)一條10 cm 長(zhǎng)的直線，兩端分別代表無(wú)痛和劇痛，讓患者在直線上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)定分?jǐn)?shù)。0（0 分）表示無(wú)痛，10（10 分）代表難以忍受的最劇烈疼痛。若患者腹部疼痛，可酌情加用鎮(zhèn)痛藥物，記錄患者發(fā)生疼痛時(shí)的最高VAS 評(píng)分。③記錄術(shù)后3 d 并發(fā)癥的發(fā)生情況，如腸梗阻、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂等。④分別在術(shù)前及出院后14 d 隨訪時(shí)，根據(jù)胃腸道癥狀評(píng)定量表（GSRS）詢問(wèn)患者相關(guān)情況，并進(jìn)行評(píng)分。該量表主要用于評(píng)定胃腸道不適癥狀，包含15 個(gè)項(xiàng)目，分別是腹痛（3 個(gè)項(xiàng)目）、反流（2 個(gè)項(xiàng)目）、消化不良（4 個(gè)項(xiàng)目）、腹瀉（3 個(gè)項(xiàng)目）和便秘（3 個(gè)項(xiàng)目）。問(wèn)卷中的問(wèn)題都是針對(duì)最近2 周癥狀的嚴(yán)重程度。每個(gè)項(xiàng)目最低1 分（無(wú)癥狀），最高7 分（非常嚴(yán)重），總分為各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)的總和?？偡譃?05 分，分值越高表示胃腸道癥狀越嚴(yán)重。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料：符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組術(shù)后腸道功能比較見(jiàn)表1。術(shù)后，試驗(yàn)組首次腸鳴音時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間均較對(duì)照組提前（P＜0.05）。

表1 2 組術(shù)后腸道功能比較[（±s）或M（P25，P75）]h

表1 2 組術(shù)后腸道功能比較[（±s）或M（P25，P75）]h

組 別試驗(yàn)組對(duì)照組t/Z 值P 值例數(shù)30 30首次腸鳴音時(shí)間19.20±6.20 23.53±5.72 4.583 0.007首次排氣時(shí)間28.37±6.60 35.43±9.81 6.722 0.001首次排便時(shí)間32.43（24.15，43.54）38.16（29.51，47.56）3.054 0.046

4.2 2 組術(shù)后腹部疼痛VAS 評(píng)分比較見(jiàn)表2。2 組術(shù)前腹部疼痛VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組術(shù)后第1 天和術(shù)后第3 天的VAS評(píng)分均較術(shù)前升高（P＜0.05）。2 組術(shù)后第3 天的VAS 評(píng)分均低于術(shù)后第1 天（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后第1 天及術(shù)后第3 天的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組術(shù)后腹部疼痛VAS 評(píng)分比較[M（P25，P75）] 分

4.3 2 組治療前后GSRS 評(píng)分比較見(jiàn)表3。2 組術(shù)前GSRS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院14 d 后，試驗(yàn)組GSRS 評(píng)分較術(shù)前降低（P＜0.05）。試驗(yàn)組GSRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后GSRS 評(píng)分比較[M（P25，P75）]分

4.4 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)照組1 例發(fā)生腹腔積液及電解質(zhì)紊亂，3 例發(fā)生切口感染，1 例發(fā)生肺部感染，2 例發(fā)生腸梗阻，并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%。試驗(yàn)組2 例發(fā)生切口輕微感染，1 例發(fā)生腸梗阻，未見(jiàn)其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.920，P=0.166）。

5 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者因麻醉、腸道短暫麻痹、手術(shù)刺激等原因，臨床多見(jiàn)惡心嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失等情況。因此，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后排氣、排便時(shí)間最為關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌病的病機(jī)多由陰陽(yáng)失調(diào)、七情郁結(jié)、臟腑受損等原因?qū)е吗鲅獌?nèi)阻，久則形成癥瘕積聚，癌塊始成。手術(shù)操作會(huì)耗氣傷血，有損人體正氣，氣虛無(wú)力行血而成瘀；此外，手術(shù)操作亦會(huì)造成瘀血，阻滯氣機(jī)而成氣滯，影響脾胃中軸樞紐，脾胃運(yùn)化失職，大腸糟粕積滯，使得患者出現(xiàn)腹痛、大便不通、腹脹拒按、腸鳴音消失或減少等癥狀，故應(yīng)以活血化瘀、理氣止痛為治療大法。因此，針對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者，本研究提出康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺的治療方法，以求更快改善患者的飲食能力，快速建立胃腸營(yíng)養(yǎng)。

術(shù)后患者多因氣滯血瘀而有胃腸道癥狀，因陽(yáng)明經(jīng)屬多氣多血之經(jīng)，刺激陽(yáng)明經(jīng)可以促進(jìn)氣血生發(fā)，使氣血充盛。足三里、天樞、上巨虛、下巨虛穴均屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，又是胃的下合穴，有通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、健脾和胃降逆之效；天樞為大腸經(jīng)募穴，有理氣止痛、活血散瘀之功，可改善腹痛、腹脹、便秘等癥；上巨虛為大腸經(jīng)的下合穴，有調(diào)腸和胃之功；下巨虛為小腸經(jīng)的下合穴，有調(diào)腸胃、通經(jīng)絡(luò)的功效。膈俞、血海乃活血化瘀配對(duì)要穴。諸穴合用，可活血散瘀、理氣止痛。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，電針足三里穴可以提高腫瘤根治術(shù)后患者低下的免疫功能[9]。手術(shù)創(chuàng)傷后，患者的機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，有研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后針刺，可使機(jī)體的細(xì)胞免疫功能逐漸得到改善，而對(duì)照組未使用針刺治療，各免疫指標(biāo)恢復(fù)較慢且仍低于術(shù)前水平，說(shuō)明在胃腸道腫瘤手術(shù)患者中應(yīng)用針刺足三里，對(duì)細(xì)胞免疫功能有明顯改善作用[10]。

康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)有重要作用，腸道康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)常用于改善腹腔手術(shù)后便秘和大便失禁，對(duì)于建立自然排便反射過(guò)程有益[11-12]，幫助患者恢復(fù)胃腸功能。本研究采用的局部運(yùn)動(dòng)、步行訓(xùn)練、腹式呼吸等訓(xùn)練方法，可以促進(jìn)術(shù)后患者的腸道蠕動(dòng)，減輕腹脹，縮短術(shù)后排氣時(shí)間；盆底肌訓(xùn)練、主動(dòng)翻身有利于胃腸功能快速恢復(fù)。根據(jù)患者的實(shí)際情況酌情訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，并加用針刺療法，為結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后患者提供一種更好的治療方法。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后首次腸鳴音時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間均較對(duì)照組提前，表明試驗(yàn)組患者的胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組加快。試驗(yàn)組術(shù)后第1 天和第3 天的腹部疼痛VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示加用針刺療法可更有效地緩解疼痛，利于患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及后續(xù)的功能鍛煉。出院2 周后隨訪，試驗(yàn)組GSRS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示加用針刺療法對(duì)患者的胃腸道功能重建有更好幫助。

綜上，采用針刺療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)，有效緩解疼痛及胃腸道不適，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較好，值得在臨床推廣。但本研究納入的樣本數(shù)較少且為單中心研究，需納入更多的病例數(shù)，開(kāi)展多中心研究，對(duì)針刺療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者胃腸道功能的作用機(jī)制進(jìn)行深入探究。