金瑋

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院腎病科，浙江 金華 321000

慢性腎功能衰竭（CRF）是各種腎病發(fā)展的終末期階段，特別是在尿毒癥階段只能依靠透析療法或換腎治療，對(duì)患者身心造成極大影響。因此，對(duì)于早中期CRF 患者，臨床治療目標(biāo)是改善腎功能，盡可能延長進(jìn)入尿毒癥階段時(shí)間[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CRF 根本病機(jī)乃腎虛濕郁，濕濁為標(biāo)，肝腎不足為本；腎臟久病可致脾腎陽虛、肝腎陰虛，脾腎虛則水液輸布失司，清濁不分，清濁相干而影響三焦功能?；凇端貑枴乎蝉氛摗分虚_鬼門、潔凈府、去菀陳莝的治水大法為原則[2]，筆者在臨床中應(yīng)用暢中攻下、益氣活血法，選用真武湯加減化裁治療CRF，收到較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性腎功能衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[3]有關(guān)CRF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腎小球?yàn)V過率（GFR）＜60 mL/min，血肌酐（SCr）＞133 μmol/L，明確的原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病病史；CRF 分期：Ⅰ期：GFR≥90 mL/min，SCr 133～177 μmol/L；Ⅱ期：GFR 60～89 mL/min，SCr 178～442 μmol/L；Ⅲ期：GFR 30～59 mL/min，SCr 443～707 μmol/L；Ⅳ期：GFR＜30 mL/min，SCr＞707 μmol/L。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]有關(guān)脾腎氣虛證兼夾濕濁證、血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：倦怠乏力、面色晦暗、惡心嘔吐、氣短懶言、肢體困重、食少納呆、腰膝酸軟；次癥：脘腹脹滿、肌膚甲錯(cuò)、大便不實(shí)、口中黏膩、口淡不渴；舌脈：舌質(zhì)紫暗或舌淡有齒痕、苔厚膩，脈沉細(xì)或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，CRF 分期Ⅰ～Ⅲ期；感染、電解質(zhì)紊亂、酸中毒及高血壓等得到有效控制；近半個(gè)月內(nèi)未使用與本研究相同或類似藥物治療；簽知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并心、腦、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。粚?duì)本研究擬用藥物過敏或過敏性體質(zhì)；合并精神病、認(rèn)知功能障礙；妊娠或哺乳期婦女。

1.5 一般資料選擇2020年11月—2022年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院腎病科收治的57 例CRF 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組28 例與觀察組29 例。對(duì)照組男12 例，女16 例；年齡23～73 歲，平均（49.72±5.41）歲；病程1～9年，平均（4.93±1.27）年；CRF 分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期9 例。觀察組男14 例，女15 例；年齡26～75 歲，平均（49.26±5.50）歲；病程1～10年，平均（4.89±1.22）年；CRF 分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期8 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（編號(hào)2023062008）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療。囑患者低鹽、低脂、低嘌呤及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；控制血壓；糾正腎性貧血，補(bǔ)充葉酸、鐵劑；抗感染與糾正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂。療程為2 個(gè)月。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用暢中攻下、益氣活血法（真武湯加減）治療。處方：制附子（先煎）15 g，白術(shù)12 g，茯苓、芍藥、生姜、桂枝、川芎、牡丹皮各9 g，澤瀉6 g。每天1 劑，水煎共取藥液400 mL，每次200 mL，早晚飯后30 min 各溫服1 次。療程為2 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。包括主癥（倦怠乏力、面色晦暗、惡心嘔吐、氣短懶言、肢體困重、食少納呆、腰膝酸軟）、次癥（脘腹脹滿、肌膚甲錯(cuò)、大便不實(shí)、口中黏膩、口淡不渴），于治療前后根據(jù)證候無、輕、中、重評(píng)分，主癥分別計(jì)0、2、4、6 分，次癥分別計(jì)0、1、2、3 分，舌脈不記分，主癥積分之和+次癥積分之和為總分。③腎功能指標(biāo)。于治療前后采用生化儀檢測(cè)血清GFR、SCr、血尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys-C）。④微炎癥狀態(tài)。于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑤安全性評(píng)價(jià)。包括三大常規(guī)、心電圖、肝功能等變化及藥物不良反應(yīng)情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]中相關(guān)內(nèi)容及證候積分評(píng)定臨床療效。臨床痊愈：中醫(yī)癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～94%；有效：癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或加重。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為93.10%，對(duì)照組為67.86%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

治療后29.14±5.17①19.34±3.62①②組 別對(duì)照組觀察組例數(shù)28 29治療前37.64±6.29 39.21±8.19

4.4 2 組治療前后腎功能指標(biāo)比較見表3。治療前，2 組GFR、SCr、BUN、CysC 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組GFR 水平均較治療前升高（P＜0.05），SCr 水平均較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組GFR 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），SCr 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；2 組BUN、Cys-C 水平治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2 組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

指 標(biāo)治療后30.17±6.20①②203.77±22.86①②14.50±1.80 2.76±0.49 GFR（mL/min）SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）Cys-C（mg/L）對(duì)照組（例數(shù)=28）治療前25.47±6.79 230.52±13.17 14.33±1.70 2.77±0.48治療后22.40±6.13①218.42±21.34①14.52±1.75 2.80±0.44觀察組（例數(shù)=29）治療前25.92±6.93 229.34±15.28 14.59±1.82 2.79±0.50

4.5 2 組治療前后微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較見表4。治療前，2 組血清CRP、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組CRP、IL-6、TNF-α 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較（±s）

表4 2 組治療前后微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

指 標(biāo)對(duì)照組（例數(shù)=28）治療前9.45±1.29 95.53±10.17 54.20±6.38觀察組（例數(shù)=29）治療前9.63±1.43 96.07±10.38 54.38±6.51治療后4.62±0.65①②54.52±6.76①②35.76±4.42①②CRP（mg/L）IL-6（ng/L）TNF-α（ng/L）治療后6.79±0.88①69.42±8.34①47.82±5.14①

4.6 安全性評(píng)價(jià)治療結(jié)束時(shí)，2 組三大常規(guī)、心電圖、肝功能等指標(biāo)較治療前無明顯變化，也未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

5 討論

CRF 屬臨床難治病癥，隨著我國社會(huì)老齡化加劇與受慢性病影響，CRF 發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，約為10.8%[5]。CRF 臨床進(jìn)展具有“雙面性”的特點(diǎn)，一方面進(jìn)展緩慢但又呈進(jìn)行性發(fā)展與漸進(jìn)性加重，另一方面病程又分進(jìn)展的“不可逆”與部分階段的“可逆性”。臨床對(duì)于CRF 治療目標(biāo)多傾向于早期預(yù)防與延緩病情進(jìn)展。西醫(yī)治療CRF 主要采用病因與對(duì)癥治療，包括積極控制原發(fā)病、防范與消除危險(xiǎn)因素、穩(wěn)定腎功能、營養(yǎng)支持、血液/腹膜透析與腎移植替代治療等[6-7]。但近年來，西醫(yī)在治療CRF 策略方面無明顯突破，效果有限且存在藥物不良反應(yīng)。

CRF 在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于水腫、關(guān)格、虛勞、癃閉等范疇，其中關(guān)于水腫的論述較為系統(tǒng)與全面。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，水腫病機(jī)與“肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利”關(guān)系密切，且明確以腎虛為本。治法方面，《素問·湯液醪醴論》言：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府?！惫黹T即為汗孔，開鬼門，發(fā)表汗也；“凈府”者，津液之府也，特指膀胱；潔凈府，即利尿，延續(xù)至今仍是治療水腫的大法。三焦為決瀆之官，又為元?dú)庵畡e使，水道出焉，為氣機(jī)升降出入之道路；濕熱瘀滯導(dǎo)致氣機(jī)上下不得，水濕毒邪雍滯三焦導(dǎo)致三焦功能失司，臟腑涉及肺、脾、腎?！吨T病源候論》中也強(qiáng)調(diào)，脾虛不能制水，水氣歸于腎，三焦不瀉，經(jīng)脈閉塞，則水泛成腫。暢中攻下法乃濕阻中焦之專治之法[8]，其目的在于促進(jìn)濕毒盡快排除。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則固其本”的原則，選用益氣活血藥以扶正固本，恢復(fù)患者腎臟功能。

真武湯源自《傷寒論》，為中醫(yī)經(jīng)典復(fù)方，臨床多用于治療遺尿、多尿、淋證、水腫等病[9]，經(jīng)臨床大量實(shí)踐探索，真武湯在腎臟疾病中的應(yīng)用日益廣泛。故本研究選用真武湯加減治療，收到較好療效。方中制附子回陽救逆、散寒止痛、補(bǔ)火助陽。CRF 根本病機(jī)在于腎陽虛衰，制附子性溫?zé)嶂?，味辛可利水，作為真武湯主藥可助陽化水、溫暖脾腎。茯苓可利水消腫、健脾滲濕、寧心安神?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，茯苓在真武湯中可促進(jìn)尿素氮、尿酸等代謝產(chǎn)物的排泄，減少代謝產(chǎn)物在血液中潴留[10]，因此可改善CRF 患者殘余腎功能。芍藥平抑肝陽、養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；與制附子配伍，熱涼相并，剛?cè)嵯嘁?，既除附子燥烈之弊，又增芍藥通血之力。白術(shù)溫中健脾益氣、燥濕利水；生姜為解表之代表藥物，具有發(fā)汗解表、溫化水濕等作用；配伍附子溫陽祛寒，配伍茯苓、白術(shù)可溫中健脾。生姜、桂枝“開鬼門”，可開通表里；附子、茯苓、白術(shù)、澤瀉“通三焦”，可升清降濁；川芎、牡丹皮、芍藥“通氣開郁活血”，可益氣活血。諸藥合用不僅可暢中攻下、益氣活血，還能夠穩(wěn)定病情態(tài)勢(shì)，延緩腎衰竭病程?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，桂枝所含有機(jī)酸類、揮發(fā)性成分有抗炎、抗病毒等藥理活性[11]；川芎所含生物堿、揮發(fā)油、多糖等成分具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化、保護(hù)細(xì)胞等作用[12]；牡丹皮所含牡丹酚及其糖苷類成分有抑菌抗炎、激活機(jī)體免疫系統(tǒng)等作用[13]；澤瀉的水提取物、醇提物與部分單體類成分具有保護(hù)腎臟的作用，包括抗炎、抗氧化、利尿等[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，腎功能指標(biāo)GFR、SCr 水平改善優(yōu)于對(duì)照組，且無明顯不良反應(yīng)，說明真武湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療CRF 效果優(yōu)于單用常規(guī)西藥，能有效改善患者臨床癥狀，保護(hù)殘余腎功能，用藥安全性良好。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎臟兼有排泄、產(chǎn)生細(xì)胞因子功能，CRF 患者機(jī)體代謝紊亂與氧化應(yīng)激異常，糖基化終末產(chǎn)物增加，腎臟排泄功能下降，腎臟清除率降低，導(dǎo)致炎癥因子潴留而造成機(jī)體慢性微炎癥狀態(tài)有關(guān)[15]。CRP、IL-6、TNF-α 是微炎癥狀態(tài)檢測(cè)常見指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，說明采用真武湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療CRF 可下調(diào)血清CRP、IL-6、TNF-α 水平，改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，這可能是其起效機(jī)制之一。