王琳，邊洪琳，殷大利，解維峰

（青島大學附屬青島市中心醫(yī)院手足創(chuàng)傷外科，山東青島 266000）

橈骨極遠端骨折即骨折線位于“分水嶺”以遠并累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠端骨折，即邊緣骨折［1］。由于目前一般橈骨遠端掌側(cè)鋼板設(shè)計貼附性的局限，鋼板無法超過“分水嶺”，難以對骨塊進行有效固定［2］，而保守治療因較難恢復關(guān)節(jié)面平整，在愈后易造成嚴重并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等［3］。如何有效固定并實現(xiàn)腕關(guān)節(jié)早期功能恢復，是目前治療該類骨折的難點。本院采用克氏針聯(lián)合外固定架治療橈骨極遠端骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2020 年1 月本院收治的9 例橈骨極遠端骨折患者的臨床資料，男4 例，女5 例；年齡34～79 歲，平均（59.4±16.5）歲。左側(cè)5例，右側(cè)4 例。7 例摔傷，1 例交通事故傷，1 例直接暴力損傷。骨折AO 分型：B2 型2 例，B3 型3例，C2 型3 例，C3 型1 例。受傷至手術(shù)時間1～4 d，平均（2.3±1.2）d。患者術(shù)前均行影像學檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者平臥位，患肢外展，分別于橈骨骨折斷端以近4～5 cm 處及第2 掌骨背側(cè)各做兩處縱行小切口，自切口分別使用電鉆垂直鉆入共4 枚長桿螺釘至橈骨及第2 掌骨，螺釘連接單邊跨腕固定外固定架，腕關(guān)節(jié)伸直位，調(diào)整后撐開橈腕關(guān)節(jié)間隙并臨時鎖定外固定架固定。根據(jù)橈骨骨折塊相對位置，選取掌側(cè)、背側(cè)入路或聯(lián)合入路顯露骨折（掌側(cè)入路需切開部分旋前方肌，背側(cè)入路需切開部分背側(cè)支持帶），暴露骨折斷端，復位骨折塊，恢復關(guān)節(jié)面平整，根據(jù)骨折塊具體位置及數(shù)量，使用2～3 枚直徑1.5 mm 或2.0 mm 克氏針經(jīng)皮固定骨折塊。根據(jù)骨塊位置調(diào)整外固定架角度至屈腕或伸腕位固定。將克氏針剪斷并折彎后留于皮外，逐層縫合。

術(shù)后1 d 開始行掌指及指間關(guān)節(jié)主被動屈伸功能鍛煉。術(shù)后6 周撤除外固定架，術(shù)后8 周根據(jù)愈合情況拔除克氏針，并指導患者行腕關(guān)節(jié)主動屈伸訓練。術(shù)后10～12 周，指導患者進行腕關(guān)節(jié)負重鍛煉。術(shù)后定期隨訪，拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片（自手術(shù)后4周起每2 周1 次，直至骨折愈合）評估骨折愈合情況；采用Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分（Mayo Wrist Performance Score,Mayo）、上肢功能調(diào)查量表（disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH）對患者腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能進行評估。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴重并發(fā)癥，手術(shù)時間45～70 min，平均（58.8±8.3）min；切口長度6～11 cm，平均（8.3±1.6）cm；術(shù)中失血量5～40 ml，平均（20.0±12.7）ml。術(shù)中透視次數(shù)度5～9 次，平均（7.1±1.4）次；術(shù)后下地時間6～12 h，平均（8.3±2.3）h；術(shù)后住院時間4～10 d，平均（6.4±1.8）d。術(shù)后9 例患者手術(shù)切口均I 期愈合，未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～18 個月，平均（14.4±2.2）個月。術(shù)后6 個月，MAYO 腕關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前（27.2±16.2）分顯著增加至（87.8±7.1）分，DASH 評分由術(shù)前（57.1±12.1）分顯著改善至（3.1±2.7）分，9 例患者患腕均無明顯疼痛，握力達到健側(cè)的80%以上。所有患者均無骨不連、腕管綜合征、肌腱激惹、肌腱斷裂等并發(fā)癥。

影像方面：9 例患者骨折均愈合，愈合時間8～14 周，平均（11.1±1.8）周。術(shù)后橈骨掌傾角10°～15°，平均（13.2±1.9）°。拆除腕關(guān)節(jié)外固定時間為術(shù)后6 周，8 周拔除克氏針，撤除內(nèi)外固定物后8 例患者無骨折復位丟失，1 例發(fā)生骨折復位丟失，橈骨掌傾角自12°減少至6°，但腕關(guān)節(jié)活動度無影響，至骨折完全愈合掌傾角未進一步減少。典型患者影像學資料見圖1。

圖1 患者，34 歲，左橈骨極遠端骨折，行外固定架聯(lián)合克氏針固定。1a,1b: 術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示左橈骨莖突伴橈骨極遠端關(guān)節(jié)面骨折；1c,1d: 術(shù)后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示克氏針固定位置良好；1e: 術(shù)后3 個月復查骨折已愈合，橈骨關(guān)節(jié)面平整。

3 討 論

橈骨遠端分水嶺在橈骨尺側(cè)距關(guān)節(jié)面約2 mm，橈側(cè)緣沿莖突基底部走行距關(guān)節(jié)面約10～15 mm［4］，暴力擠壓以及腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)聯(lián)合作用于橈腕關(guān)節(jié)面造成的橈骨莖突、舟狀骨及月骨相對關(guān)節(jié)面斜行劈裂骨折、下尺橈關(guān)節(jié)面的劈裂移位，導致骨折線與關(guān)節(jié)面非常接近，伴有關(guān)節(jié)面塌陷、劈裂［5］。由于橈骨極遠端骨折的骨折線距離關(guān)節(jié)面較近，應(yīng)用常規(guī)橈骨遠端掌側(cè)鋼板固定存在螺釘無法有效固定骨折塊，易發(fā)生骨塊二次移位、復位丟失、關(guān)節(jié)面再次塌陷等風險，常因背側(cè)骨塊無法有效固定，需輔以橈骨背側(cè)鋼板內(nèi)固定。有學者隨訪發(fā)現(xiàn)背側(cè)鋼板固定術(shù)后導致的伸肌腱激惹、腕關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率較高［6］。有學者采用低切跡鎖定鋼板進行固定［7，8］，但由于該骨折碎裂重，骨塊多樣性，并不適合所有類型的骨折。存在手術(shù)后腕關(guān)節(jié)制動時間過長、恢復慢等問題，易造成關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［9，10］。

本研究使用腕關(guān)節(jié)外固定架在手術(shù)過程中撐開并維持腕關(guān)節(jié)間隙，便于骨塊的復位及固定，同時手術(shù)后能夠有效維持腕關(guān)節(jié)間隙寬度，減少骨塊二次移位、復位丟失、關(guān)節(jié)面再次塌陷等風險。同時克氏針固定靈活多樣，更容易固定復雜骨折塊。通過克氏針的頂壓、支撐，確保關(guān)節(jié)面得到有效穩(wěn)定的支撐固定［11］，二者聯(lián)合，可顯著降低早期康復功能鍛煉導致內(nèi)固定移位或關(guān)節(jié)面塌陷等風險。手術(shù)注意事項：（1）術(shù)前完善影像學檢查，了解骨折冠狀位及矢狀位情況；（2）先進行外固定架固定，于中立位撐開腕關(guān)節(jié)，再行克氏針輔助固定骨折塊，固定后再調(diào)整外固定架固定于屈腕或伸腕位；（3）手術(shù)結(jié)束時確?？耸厢樉贿^多穿出橈骨背側(cè)皮質(zhì)，避免肌腱激惹、肌腱損傷。

高楊等［12］認為對C 型橈骨遠端骨折，外固定架固定和掌側(cè)鋼板內(nèi)固定效果均較好，但外固定架在改善腕關(guān)節(jié)功能方面更具優(yōu)勢。而且有限切開復位克氏針固定，減少骨膜剝離及軟組織破壞，能有效避免肌腱激惹。本研究患者術(shù)后1 d 開始行主被動屈伸掌指及指間關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后6 周拆除外固定進行腕關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，術(shù)后6 個月后腕關(guān)節(jié)活動度均恢復滿意，本術(shù)式治療橈骨極遠端骨折可提供良好的支撐，有助于早期進行功能鍛煉，臨床療效顯著。