劉小雷，張錦飆，孫中儀，于瀟，江起庭，田紀(jì)偉，汪海濱*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨科，江蘇南京 210031；2.南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院骨科，江蘇南京 210019；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院骨科，江蘇南京 210000）

全球老齡化日益嚴(yán)峻，骨質(zhì)疏松性椎體骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）發(fā)病率逐年遞增［1］。OVCFs 采用Genant 分型將椎體高度丟失＞40%為Genant-III 度［2］。近年來(lái)，椎體后凸成形術(shù)（kyphoplasty,KP）及椎體成形術(shù)（vertebroplasty,VP）廣泛治療輕中度壓縮的OVCFs。但對(duì)于Genant III-OVCFs，VP 及KP 并不能完全恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形［3］。Wiltse 入路椎弓根螺釘固定是脊柱外科新型的微創(chuàng)技術(shù)，在治療胸腰椎骨折方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)［4］。但對(duì)于Genant III-OVCFs，由于骨量減少及骨小梁稀疏，傷椎置釘復(fù)位后存在空腔樣改變［5］，遠(yuǎn)期隨訪存在椎體塌陷、內(nèi)固定失效甚至后凸畸形等［6，7］。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于Genant III-OVCFs 治療方案仍未達(dá)成共識(shí)?，F(xiàn)將本科2019 年4 月—2020 年6月48 例Genant III-OVCFs 經(jīng)Wiltse 入路行SPSF+VP的臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年4 月—2020 年6 月48 例Genant III-OVCFs 經(jīng)Wiltse 入路行SPSF+VP 的臨床資料。其中，女31 例，男17 例；平均年齡（71.6±3.1）歲；平均BMD 的T 值（-3.9±0.2）；T119 例，T1217 例，L112 例，L28 例，L32 例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后取俯臥過(guò)伸體位，定位并標(biāo)記傷椎。消毒鋪單，取長(zhǎng)約8 cm 切口，逐層切開皮膚、皮下組織，于腰背筋膜下顯露多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙（Wiltse 肌間隙），鈍性分開Wiltse 肌間隙暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，按照椎弓根置入技術(shù)置入傷椎上下椎體4 顆椎弓根螺釘，預(yù)彎棒安裝后用撐開器復(fù)位傷椎，透視椎體高度恢復(fù)及矯正后凸畸形。VP 采取雙側(cè)穿刺入路，穿刺點(diǎn)位于橫突基底部。當(dāng)側(cè)位透視穿刺針到達(dá)椎體后壁且正位透視未超出椎弓根內(nèi)側(cè)壁，繼續(xù)穿刺到達(dá)椎體中部。套管置入椎體，側(cè)位到達(dá)椎體前1/3。將明膠海綿塞入椎體內(nèi)，攪拌骨水泥至拉絲狀后透視下注入骨水泥，注意有無(wú)骨水泥滲漏。沖洗傷口，逐層縫合組織。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中并發(fā)癥、骨水泥量、骨水泥滲漏、切口愈合、住院時(shí)間。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測(cè)量局部后凸Cobb 角，即傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板平行線的垂線所形成的的夾角；椎體相對(duì)高度，即（2×傷椎高度）/（上位椎體高度+下位椎體高度）×100%。觀察內(nèi)固定的改變情況，如螺釘松動(dòng)、退釘?shù)取?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 26 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，采用單因素方差分析；資料不符合正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)脊髓神經(jīng)損害等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間平均（72.9±8.1）min；術(shù)中出血量平均（52.7±9.5）ml；骨水泥注入量平均（6.1±0.4）ml；43 例骨水泥彌散良好，5 例彌散欠佳；骨水泥滲漏5 例，包括椎體前方滲漏2 例，椎旁滲漏3 例。圍術(shù)期出現(xiàn)2 例心功能不全、3 例下肢肌間靜脈血栓及1 例術(shù)后譫妄，均對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

48 例患者隨訪12～24 個(gè)月，平均（17.4±4.4）個(gè)月。臨床資料見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后7 d 和末次隨訪時(shí)，VAS、ODI 評(píng)分顯著減少（P＜0.05）。

表1 48 例患者臨床與影像結(jié)果（±s）與比較

表1 48 例患者臨床與影像結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)VAS 評(píng)分(分)ODI 評(píng)分(%)后凸Cobb 角(°)椎體前緣高度(%)椎體中央高度(%)椎體后緣高度(%)術(shù)前7.5±0.7 82.4±3.1 18.7±3.2 51.8±5.4 56.9±6.6 63.1±6.3術(shù)后7 d 2.2±0.5 28.3±3.0 9.2±2.7 91.2±2.0 92.3±1.7 94.3±1.4末次隨訪2.1±0.6 26.9±3.3 9.4±2.6 90.5±2.3 92.0±1.6 93.7±1.6 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 影像評(píng)估

影像評(píng)估結(jié)果見表1。與術(shù)前相比，48 例患者術(shù)后7 d 及末次隨訪時(shí)的局部Cobb 角、椎體高度百分比（椎體前緣、椎體中央、椎體后緣）均顯著改善（P＜0.05）。所有患者均恢復(fù)椎體高度，并矯正后凸畸形。至末次隨訪時(shí)，患者均無(wú)內(nèi)固定失效及椎體高度丟失等。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，女，72 歲，L2椎體OVCF。1a～1c: 術(shù)前影像資料示椎體高度塌陷、椎體嵌插移位、椎體壁破損及無(wú)脊髓神經(jīng)受壓；1d: 術(shù)后X 線片椎體高度恢復(fù)，骨水泥彌散良好，無(wú)骨水泥滲漏，椎弓釘位置良好；1e: 末次隨訪CT 顯示內(nèi)固定位置良好，未見椎體塌陷及后凸畸形。

3 討 論

對(duì)于Genant III-OVCFs 治療，KP 可強(qiáng)化椎體而不能完全恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形；SPSF 可有效恢復(fù)椎體高度而傷椎強(qiáng)度不足，術(shù)后存在椎體塌陷甚至內(nèi)固定失效等。本研究旨在結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)，探討治療Genant III-OVCFs 的可行性與安全性。

傳統(tǒng)開放手術(shù)會(huì)直接損傷腰背肌，不僅影響術(shù)后康復(fù)鍛煉，甚至造成肌肉萎縮及穩(wěn)定性喪失。本研究采用Wiltse 入路減少腰背肌的損傷，且椎弓根螺釘直接對(duì)傷椎撐開及提拉復(fù)位，恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形。結(jié)果顯示48 例患者椎體高度及局部Cobb角明顯改善。有學(xué)者認(rèn)為SPSF 可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，而行長(zhǎng)節(jié)段固定可增加螺釘把持力［8］。但患者常合并內(nèi)科疾病，長(zhǎng)節(jié)段固定必然增加手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，同時(shí)喪失更多的運(yùn)動(dòng)節(jié)段及增加鄰近節(jié)段退變等［9］。也有一些學(xué)者主張采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定椎體，以避免內(nèi)固定失效問(wèn)題［10］，但帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是鄰近節(jié)段病變行翻修手術(shù)。因此，為避免短節(jié)段內(nèi)固定的失敗，SPSF 聯(lián)合VP 強(qiáng)化傷椎以增加穩(wěn)定性。

本研究VP 采用雙側(cè)穿刺入路，重視前柱及中央應(yīng)力集中區(qū)域的骨水泥分布來(lái)增加載體負(fù)荷及減少內(nèi)固定壓力［11］；同時(shí)應(yīng)用明膠海綿封堵破損的椎體壁及增加骨水泥流動(dòng)阻力，降低骨水泥滲漏［12］。由于骨水泥起到堅(jiān)固的支撐作用，后路椎弓根螺釘固定系統(tǒng)承受壓力明顯減小［3］，降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。Genant III-OVCFs 遠(yuǎn)期療效的保障是維持內(nèi)固定的穩(wěn)定。而生物力學(xué)研究表明椎弓根螺釘穩(wěn)定性與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)［13］。當(dāng)骨礦含量＜80 mg/cm3時(shí)，螺釘?shù)陌殉至εc穩(wěn)定性明顯下降［13］，極易出現(xiàn)松動(dòng)、退釘?shù)龋?4］。因此，最根本的問(wèn)題是骨質(zhì)疏松癥的治療［1］。本研究中，所有患者均進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松癥治療，復(fù)查BMD 好轉(zhuǎn)。末次隨訪未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、椎體塌陷等。

本研究適應(yīng)證：（1） 單節(jié)段的OVCFs；（2）Genant 分型III 度或伴有脊柱后凸畸形；（3）無(wú)脊髓神經(jīng)壓迫。禁忌證：（1）病理性骨折、旋轉(zhuǎn)性骨折、牽張性骨折等；（2）椎弓根斷裂、移位，VP 穿刺困難等；（3）合并三柱損傷等。

綜上所述，SPSF+VP 治療Genant III-OVCFs 安全有效，可恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形及重建生物力學(xué)穩(wěn)定。但本研究病例少，隨訪時(shí)間仍較短。在今后應(yīng)增加病例及隨訪時(shí)間并探討傷椎生物力學(xué)，繼續(xù)完善本研究。