貴鵬，張立*，閆澤正，劉宇軍，周斌，賈斌，肖遠(yuǎn)瓊，譚東瀾

（1.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西桂林 541000；2.廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院，廣西桂林 541000）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一，多由高處墜落時(shí)肘關(guān)節(jié)的屈曲或者伸直暴力所致，好發(fā)于5～7 歲的兒童［1，2］。治療不及時(shí)可能會(huì)造成肘關(guān)節(jié)畸形，造成殘疾［3，4］。目前肱骨髁上骨折最常用的分型是改良Wilkins- Gantland 分型法［5］。肱骨髁上骨折治療方法很多，包括：閉合復(fù)位石膏外固定，閉合或者有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，外固定支架治療，彈性髓內(nèi)釘治療等［6～8］。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）2011 年對(duì)小兒肱骨髁上骨折的診療指南，指出改良Wilkins- Gantland 分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折首選治療方案是骨折手法整復(fù)經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定［9～11］。但按照目前的技術(shù)規(guī)范操作，單人無法完成手術(shù)，需要助手幫助進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳瓿晒钦鄣膹?fù)位。沒有專用體位架維持穩(wěn)定的手術(shù)體位，不僅增加醫(yī)患雙方X 線暴露的次數(shù)，而且手術(shù)時(shí)間長，操作復(fù)雜。本研究針對(duì)上述問題設(shè)計(jì)一種設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，操作方便，能夠快速高質(zhì)量的完成小兒肱骨髁上骨折手術(shù)的輔助裝置（圖1a），申請(qǐng)并獲得國家專利（ZL 2015 2 0762652.9），能夠幫助醫(yī)師們高質(zhì)量完成此類手術(shù)，使患者獲得較好的預(yù)后。本科選用30 例兒童肱骨髁上骨折病例，將手術(shù)技術(shù)及初步臨床效果報(bào)告如下。

圖1 患兒，女，6 歲，以“跌倒致左肘關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限2 h”入院。入院診斷：左肱骨髁上骨折，急診行肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)。1a,1b: 術(shù)前X 線片示左肱骨髁上骨折；1c: 骨折復(fù)位架外觀；1d: 術(shù)中患兒取側(cè)臥位，患者肢置于復(fù)位架；1e,1f:完成經(jīng)皮克氏針固定后，術(shù)中C 形臂X 線機(jī)透視提示骨折對(duì)位對(duì)線良好；1g,1h: 患兒術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查，肘關(guān)節(jié)功能已恢復(fù)良好。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患兒入院后，常規(guī)行患肢X 線片（圖1a,1b），完善術(shù)前檢查檢驗(yàn)，石膏固定，排除相關(guān)手術(shù)禁忌，急診手術(shù)。

1.2 麻醉及體位

復(fù)位架外觀見圖1c。患兒行插管全麻，患兒保持健側(cè)臥位?；純很|干靠近手術(shù)床邊緣，選用硅膠墊或棉質(zhì)品進(jìn)行保護(hù)固定，胸壁緊貼復(fù)位架，背部體位固定器固定。健側(cè)手臂垂直于軀干展開固定于支手架上，與患肢位置錯(cuò)開，不影響術(shù)中C 形臂X 線機(jī)透視，腋窩用腋墊保護(hù)?；贾胖迷隗w位架上，肘關(guān)節(jié)露出復(fù)位架邊緣以外。C 形臂X 線機(jī)從患兒腿部方向進(jìn)入，球管放置在肘關(guān)節(jié)下方（圖1d）。

1.3 手術(shù)操作

麻醉成功后，患肢常規(guī)消毒鋪巾，上無菌氣壓止血帶，趨血充氣。術(shù)者站在患兒患肢遠(yuǎn)端，雙手緊握前臂屈曲肘關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端牽引，此時(shí)胸壁形成對(duì)抗?fàn)恳?，使骨折端分離。術(shù)者雙手拇指按壓骨折遠(yuǎn)端，并同時(shí)牽引肘關(guān)節(jié)向下用力，屈曲肘關(guān)節(jié)，此時(shí)復(fù)位架形成向上的力的對(duì)抗?fàn)恳?，糾正患兒骨折向前的成角移位。保持肘關(guān)節(jié)屈曲位置，術(shù)者一只手抓住腕關(guān)節(jié)，將前臂旋前，糾正骨折的旋轉(zhuǎn)畸形和骨折外側(cè)張開，至透視見骨折復(fù)位滿意。維持復(fù)位位置，于肱髁外側(cè)，經(jīng)皮置入1～2 枚直徑1.5 mm 的克氏針進(jìn)行固定。再次進(jìn)行C 形臂X 線機(jī)透視，確認(rèn)骨折復(fù)位滿意。避開尺神經(jīng)，在肱骨內(nèi)上髁最突起部位置入1 枚直徑1.5 mm 的克氏針，斜向固定骨折，內(nèi)外側(cè)克氏針交叉點(diǎn)位于骨折線近端。再次透視骨折端，復(fù)位固定滿意（圖1e,1f），將克氏針尾部折彎，埋于皮下。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后石膏固定上肢于屈肘90°，前臂旋前位，復(fù)查術(shù)后X 線片評(píng)估骨折復(fù)位固定情況。傷口消毒包扎后不需換藥治療，待針孔自然愈合，術(shù)后第1 d 評(píng)估患者血運(yùn)和是否合并尺神經(jīng)癥狀體征。術(shù)后2 周門診復(fù)查X 線片，主動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后4～6周門診復(fù)查X 線片，如骨折愈合滿意，骨折線消失，局部麻醉或者全身麻醉下小切口拔除克氏針，肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 臨床資料

2.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年3 月本院收治的30例兒童肱骨髁上骨折病例，其中男17 例，女13 例，平均年齡（5.9±2.1）歲，均為單側(cè)骨折，其中左側(cè)12 例，右側(cè)18 例，所有患肢均表現(xiàn)為患肢疼痛腫脹，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無神經(jīng)損傷相關(guān)癥狀，本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，除1 例閉合復(fù)位骨折對(duì)位對(duì)線不佳改為切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)外，其余29 例均成功在閉合復(fù)位下行骨折克氏針固定，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)損傷。手術(shù)時(shí)間（28.0±3.7）min，C形臂X 線機(jī)曝光次數(shù)為（4.5±0.9）次，術(shù)中出血量（23.5±6.9）ml，平均住院時(shí)間（3.5±0.9）d，術(shù)后第1 d 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分Flynn 評(píng)分優(yōu)良率94.7%。

術(shù)后1 個(gè)月門診隨訪，30 例患兒肘關(guān)節(jié)功能Flynn 評(píng)分優(yōu)良率為98.6%，均未出現(xiàn)再次骨折，無內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)及肘關(guān)節(jié)畸形愈合等不良事件發(fā)生，術(shù)后骨折均完全愈合，均為術(shù)后1 個(gè)月行內(nèi)固定取出。典型患者術(shù)后4 周功能見圖1g,1h。

3 討 論

兒童肱骨髁上骨折由直接暴力所致［12，13］，目前治療此類骨折的關(guān)鍵在于良好骨折復(fù)位，穩(wěn)定內(nèi)固定及早期功能鍛煉［14，15］。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）的指南推薦移位兒童肱骨髁上骨折的首選治療是骨折手法整復(fù)經(jīng)皮克氏針固定［16，17］。目前經(jīng)典的骨折復(fù)位固定技術(shù)采用仰臥位，需要術(shù)者和助手配合完成，并且對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求較高?；鶎訂挝蝗藛T緊張，醫(yī)務(wù)人員水平有限，往往會(huì)出現(xiàn)骨折復(fù)位欠佳，反復(fù)手法復(fù)位，反復(fù)克氏針穿越骺板，損傷血管、神經(jīng)等問題，造成神經(jīng)損傷、前臂缺血性攣縮、骨筋膜室綜合癥、肘內(nèi)翻畸形愈合等并發(fā)癥的出現(xiàn)［18～20］。

本研究通過自主研制的新型組合式小兒肱骨髁上骨折手術(shù)復(fù)位架協(xié)助進(jìn)行手術(shù)治療。復(fù)位架采取組合式設(shè)計(jì)，能夠根據(jù)患兒的體形調(diào)整長度；體位架采取側(cè)臥位牽引復(fù)位技術(shù)，利用體位架進(jìn)行兩個(gè)方向的對(duì)抗?fàn)恳?，能夠單人進(jìn)行復(fù)位和固定操作；復(fù)位架設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，配套手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單易行，特別適合基層醫(yī)院使用；通過對(duì)比研究和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，相較傳統(tǒng)手術(shù)方式，在患者術(shù)后功能恢復(fù)及骨折愈合時(shí)間無明顯影響的情況下，通過新型組合式小兒肱骨髁上骨折手術(shù)復(fù)位架手術(shù)，縮短了手術(shù)麻醉時(shí)間，減少X線曝光次數(shù)，降低反復(fù)手法復(fù)位帶來的不良并發(fā)癥，降低患者麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

因此，新型組合式復(fù)位架能夠幫助手術(shù)醫(yī)師在沒有助手的情況下完成手術(shù)治療，可降低射線對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患兒的傷害。同時(shí)因其可以單人操作的特點(diǎn)，能夠幫助醫(yī)療不發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)師在人員緊缺，技術(shù)條件受限的情況下完成對(duì)患者高質(zhì)量的手術(shù)治療。并且新型組合式小兒肱骨髁上骨折手術(shù)復(fù)位架由于可以保證良好的手術(shù)體位，還可以增加手術(shù)精確性，減少手術(shù)時(shí)間，減少反復(fù)手法復(fù)位帶來的不良并發(fā)癥，降低患者麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。新型組合式復(fù)位架，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，易于生產(chǎn)，適宜推廣，特別適用于基層醫(yī)院。

本研究的不足之處：（1）完成的病例數(shù)有限，缺乏大樣本的對(duì)比研究分析；（2）本研究由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，缺乏技術(shù)推廣應(yīng)用的分析研究；（3）本研究缺乏長期隨訪，對(duì)患兒長期影響（出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形）尚未可知，需要進(jìn)行長期的隨訪研究。

綜上所述，采用新型組合式小兒肱骨髁上骨折手術(shù)復(fù)位架進(jìn)行手術(shù)治療，在確保骨折愈合及功能鍛煉不受影響的情況下，縮短了手術(shù)麻醉時(shí)間，降低手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少X 線曝光對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患兒的影響，良好復(fù)位可提高患兒術(shù)后功能鍛煉優(yōu)良率，降低術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，手術(shù)成功率高，療效滿意，適用于基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和技術(shù)缺乏的情況，值得臨床進(jìn)一步推廣。