王淼，唐勝斌，劉欣欣，孫啟會，王學(xué)麗，孫磊

（中國融通醫(yī)療泰安八十八醫(yī)院，山東泰安 271000）

確立健康的生活理念，建立全民健康體系，促進全民健身鍛煉與健康融合發(fā)展，對健康中國具有重大意義。2016 年發(fā)布健康中國規(guī)劃綱要中，從人均壽命及健康指標(biāo)和健康素養(yǎng)等方面要求我國在2030 年達到與高收入國家同樣的健康水平，黨的十九大報告中，將健康中國的戰(zhàn)略列為重要日程，將全民健康放在中心工作之一，全民健身的種類越來越多［1］。身體鍛煉可能對身心健康產(chǎn)生積極影響。有可能有助于改善心肺系統(tǒng)的功能，加強骨骼、肌肉和關(guān)節(jié)，保持健康的體重，在降低和預(yù)防慢性疾病的風(fēng)險方面發(fā)揮重要作用［2］。此外，文獻證據(jù)表明身體鍛煉可能對心理健康有積極影響，如提升感知和自尊，并促進牢固的社會關(guān)系的構(gòu)建［3］。根據(jù)全球疾病負擔(dān)研究表明，肌肉骨骼疾病（musculoskeletal disorders,MSKD）是全球最大的致殘原因［4］。其中，骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）是與殘疾相關(guān)的第三大增長最快的疾?。?］。全球有5.28 億人患有癥狀性和活動受限的OA，影響生活質(zhì)量、睡眠和情緒［6］。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee OA,KOA）的危險因素可分為可改變危險因素和不可改變危險因素［7］。不可改變的危險因素包括年齡、性別、種族、遺傳和關(guān)節(jié)既往損傷等［8～10］；可改變的危險因素包括體重、職業(yè)、運動和關(guān)節(jié)對合不良［11］，這些因素共同影響疾病的進展。本團隊假設(shè)身體鍛煉對KOA 患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生正面作用，并可能影響其KOA 的臨床表現(xiàn)與合并癥的發(fā)生。本團隊對2022 年9 月—2022 年12 月就診于本院關(guān)節(jié)外科門診的76 例KOA 患者進行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～70 歲；（2）臨床表現(xiàn)為反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，癥狀持續(xù)時間6 個月以上；（3）無明確的膝外傷史；（4）影像確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence（K-L）分級為I～II 級；（5）精神心理健康，文化程度較高，理解并能完成各項問卷調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)畸形，內(nèi)翻或外翻≥10°；（2）合并脊柱與髖部退行性病變或畸形；（3）合并嚴重心腦血管疾病。

1.2 一般資料

2022 年9 月—2022 年12 月，在本院關(guān)節(jié)外科門診就診的76 例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿參加本研究的問卷調(diào)查與臨床檢驗評估。

1.3 檢查與評估方法

采集患者一般資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI），病程，以及既往疾病史。行影像檢查，采用K-L 分級評估膝骨性關(guān)節(jié)炎程度，以影像改變最重一側(cè)關(guān)節(jié)的一個間室劃定評級。所有參與者均接受世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡表（World Health Organization Quality- of- Life Scale,WHOQOL-Brief）問卷，包括生理健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境四個方面，轉(zhuǎn)換評分4 項的滿分均為100 分。采用美國特殊外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（Hospital for Special Surgery,HSS）、膝損傷與骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)果評分（knee injury and osteoarthritis outcome score,KOOS），以及西安大略與麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎評分（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC）對患者進行評估，并測量記錄兩組患者膝關(guān)節(jié)伸屈總活動度（range of motion,ROM）。

按日常是否有身體鍛煉生活動習(xí)慣將患者劃分為兩組。鍛煉組日常參與健身鍛煉活動，包括散步、太極拳、廣場舞、自行車、瑜伽、游泳和乒乓球等，每周活動≥4 次，每次持續(xù)≥1 h，并連續(xù)6 個月以上。不鍛煉組，除日常生活活動外，不參加任何規(guī)律性身體鍛煉活動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。WHOQOL-Brief 各項評分分別與HSS、KOOS、WOMCA 評分，以及和膝關(guān)節(jié)ROM 行Pearson相關(guān)分析。以是否參與鍛煉的二分變更為因變量，其他因素為自變量，行多因素二元邏輯回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者是否參考健身運動的調(diào)查結(jié)果

本研究納入的76 例患者，依據(jù)前述日常是否有身體鍛煉生活動習(xí)慣的標(biāo)準(zhǔn)，29 例列入鍛煉組，占38.2%；另外47 例列入不鍛煉組，占61.8%。

2.2 是否鍛煉兩組的單因素比較

鍛煉組與不鍛煉組單項因素比較結(jié)果見表1，鍛煉組的BMI，以及糖尿病、高血壓、冠心病的發(fā)病率顯著低于不鍛煉組（P＜0.05），而鍛煉組的文化程度和個人收入顯著高于不鍛煉組（P＜0.05）。兩組在年齡、性別、病程、癥狀膝側(cè)數(shù)和影像K-L 分級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 是否鍛煉兩組患者的單因素比較Table 1 Univariate comparison between the two groups whether or not participating physical exercise

WHOQOL-Brief 評分方面，鍛煉組的生理健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境4 項評分均顯著高于不鍛煉組（P＜0.05）。臨床資料方面，鍛煉組的HSS評分、KOOS 評分和膝屈-伸ROM 均顯著大于不鍛煉組（P＜0.05），而鍛煉組的WOMAC 骨關(guān)節(jié)評分顯著低于不鍛煉組（P＜0.05）。

2.3 WHOQOL-Brief 評分與臨床計量資料的Pearson相關(guān)分析

76 例患者的WHOQOL 簡要評分與臨床計量資料的Pearson相關(guān)分析結(jié)果見表2，結(jié)果表明，WHOQOL-Brief 評分的身體健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境4 個項目評分之間均相互呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）。WHOQOL-Brief 評分的身體健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境四個項目評分均與HSS、KOOS 和膝ROM 呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），均與WOMAC 評分呈顯著負相關(guān)（P＜0.05）。HSS、KOOS和ROM 之間均呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），但均與WOMAC 評分呈顯著負相關(guān)。在各組Pearson相關(guān)分析中，WOMAC 的相關(guān)系數(shù)（r值）均較大。

表2 76 例骨性關(guān)節(jié)炎患者WHOQOL 簡要評分與臨床計量資料的Pearson 相關(guān)分析結(jié)果Table 2 Pearson correlation analysis among WHOQOL-brief scores and clinical measurement data in the 76 patients with osteoarthritis

表3 是否鍛煉的多因素邏輯回歸分析結(jié)果Table 3 Results of binary multiple-factor logistic regression on whether or not participating exercise

2.4 是否參與鍛煉的二元多因素邏輯回歸分析

以是否是否二分變量為因變量，其他因素為自變量，向前有條件的邏輯回歸所得模型分類能力為98.6%，經(jīng)卡方檢驗?zāi)Ｐ陀行В▁2=74.547,P＜0.001）。結(jié)果表明：社會關(guān)系評分高是參與鍛煉的積極因素（不參與運動的保護性因素）（OR=0.664,P=0.026），而WOMAC 高是不參與鍛煉的危險因素（OR=1.681,P=0.001）。

3 討 論

本研究是對KOA 患者的截面調(diào)查與臨床評估，發(fā)現(xiàn)鍛煉組的BMI 顯著低于不鍛煉組，鍛煉組的糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病發(fā)病率顯著低于不鍛煉組。Rhodes 等［12］的系統(tǒng)文獻復(fù)習(xí)表明，定期身體鍛煉至少是對25 種慢性疾病的有效一級和二級預(yù)防策略，其風(fēng)險通常降低20%～30%。Betz等［13］對8～18 歲的2 585 例受試者進行身體鍛煉、BMI、血壓的數(shù)據(jù)采集分析，結(jié)果表明，青少年身體鍛煉與BMI 和血壓存在顯著的獨立和聯(lián)合相關(guān)性，身體鍛煉是控制BMI 和血壓的有效手段。Chen等［14］基于中國健康與退休縱向調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Survey,CHARLS） 數(shù)據(jù)庫，選取4 456 個有效樣本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，身體鍛煉強度與醫(yī)療支出呈負相關(guān)，低、中、高強度的身體鍛煉者每周醫(yī)療總支出分別下降22.4%、40.4%和62.5%。本研究對象雖然是確診為KOA 的老年患者，但研究結(jié)果支持以上學(xué)者的觀點，表明定期身體鍛煉可有效控制BMI，顯著降低慢性內(nèi)科疾病的發(fā)生率。

身體鍛煉行為習(xí)慣的養(yǎng)成是健身的前提，但是Howlett 等［15］的文獻研究表明發(fā)達國家很大一部分人群沒有達到建議的身體鍛煉活動水平，而且越來越多地采取久坐不動的生活方式。低水平的身體活動預(yù)示著健康狀況不佳。Schroé 等［16］比較了電子和移動工具健康行為干預(yù)措施，包括行動計劃、應(yīng)對計劃和自我監(jiān)控，及其組合對身體鍛煉與久坐不鍛煉行為的影響。研究表明，不同的健康行為干預(yù)或組合可能有效地促進身體鍛煉行業(yè)的養(yǎng)成，降低久坐不動行為。本研究中，鍛煉者占38.2%，而久坐不動者占61.8%，前者的文化程度和個人收入顯著高于后者，提示文化程度低和個人收低是身體鍛煉行為習(xí)慣的養(yǎng)成的障礙，提升人群的受教育程度和個人收入對促進健身活動有益。

KOA 是一種進行性多因素關(guān)節(jié)疾病，患病率隨著年齡和肥胖程度的增加而增加，其發(fā)病還與引發(fā)膝關(guān)節(jié)過度負重的職業(yè)性活動，或膝關(guān)節(jié)運動損傷有關(guān)。至目前為止，KOA 無法治愈，終末期KOA 最有效的治療方法是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但也存在醫(yī)療費用昂貴，可能再次翻修和其他醫(yī)療風(fēng)險［17］。一般認為對KOA 非手術(shù)治療的基礎(chǔ)是避免關(guān)節(jié)負荷過大的活動和控制體重，而鍛煉活動以增強膝部肌肉力量，改善神經(jīng)-肌肉調(diào)控功能。Si 等［18］的文獻薈萃分析納入12 項獨立隨機對照試驗，涉及1 442 例受試者。結(jié)果表明，以家庭為基礎(chǔ)的身體鍛煉干預(yù)顯著減輕KOA患者的疼痛，和改善的身體功能和生活質(zhì)量，顯著優(yōu)于單純健康教育和無鍛煉者。Sadeghi 等［19］對96 例輕中度KOA 患者進行單盲臨床試驗，評價股四頭肌、腘繩肌，以及腘繩肌和股四頭肌的強化訓(xùn)練的作用，結(jié)果表明股四頭肌聯(lián)合腘繩肌聯(lián)合強化訓(xùn)練減少KOA 患者疼痛和晨僵最為有效。?züdo?ru 等［20］研究了60 例原發(fā)性單側(cè)I 和II 級KOA 患者，將其分為開鏈鍛煉、閉鏈鍛煉和不鍛煉的對照組，每組20 例，治療后第6 周和第12 周隨訪結(jié)果表明，與對照組相比，閉鏈和開鏈鍛煉者的疼痛、肌力、WOMAC 和SF-36 評分均有顯著改善。Zhang 等［21］薈萃分析了中國傳統(tǒng)身體鍛煉治療KOA 的作用，包括太極拳和八段錦，共納入17 個隨機試驗，涉及1 174 例患者，結(jié)果表明中國傳統(tǒng)身體鍛煉明顯改善WOMAC評分、關(guān)節(jié)僵硬評分和身體功能評分。此外，身體鍛煉對精神心理的改善亦有重要作用，Abdin 等［22］的系統(tǒng)文獻分析涉及1 326 名參與者，包括5 種辦公室的職場身體鍛煉干預(yù)措施，結(jié)果證明，與不鍛煉相比，瑜伽和散步等形式鍛煉可以改善工作場所的幸福感。de-la-Casa-Almeida 等［23］對氣功、太極和瑜伽對KOA 相關(guān)癥狀的影響進行薈萃分析，表明氣功、太極和瑜伽似乎可以改善骨關(guān)節(jié)炎患者的功能。此外，太極拳可改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)炎自我效能。本研究雖是截面調(diào)查，鍛煉組患者日常參與健身鍛煉活動，包括散步、太極拳、廣場舞、自行車、瑜伽、游泳、和乒乓球等，每周活動≥4 次，每次持續(xù)≥1 h，并連續(xù)6 個月以上。結(jié)果表明：鍛煉組WHOQOL-Brief 的生理健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境4 項評分均顯著高于不鍛煉組；鍛煉組的HSS評分、KOOS 評分和膝屈-伸ROM 均顯著大于不鍛煉組（P＜0.05），而鍛煉組的WOMAC 骨關(guān)節(jié)評分顯著低于不鍛煉組。本研究結(jié)果與文獻報告相似，提示規(guī)律身體鍛煉可顯著提升涉及生理健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境的個人生活質(zhì)量，還可能改善患者膝的臨床癥狀。因此，作者建議應(yīng)將身體鍛煉列為KOA 非手術(shù)治療的重要一環(huán)，引起臨床醫(yī)生的重視，并教育患者養(yǎng)成身體鍛煉的生活習(xí)慣，特別是改善肌力和本體感覺的功能鍛煉。

本研究還發(fā)現(xiàn)WHOQOL-Brief 評分的身體健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境4 個項目評分均與HSS、KOOS 和膝關(guān)節(jié)ROM 呈顯著正相關(guān)，但均與WOMAC 評分呈顯著負相關(guān)。多因素邏輯回歸表明，社會關(guān)系評分高是參與鍛煉的積極因素，而WOMAC 高是不參與鍛煉的危險因素。這一結(jié)果與文獻報告一致［24，25］，說明WHOQOL-Brief 評分與臨床評分具有較好的相關(guān)性，其中WOMAC 評分可能較好反映患者的狀態(tài)。

綜上所述，本研究表明，對于輕中度KOA 患者，身體鍛煉可以控制BMI，減少慢性疾病的發(fā)生，改善生活質(zhì)量和臨床表現(xiàn)。但是，本研究為截面調(diào)查，納入研究對象偏少，無動態(tài)干預(yù)與觀察評估，以上結(jié)論還需大樣本量的前瞻性隨機對照研究進一步驗證。