王亞丹 宋思霖

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210006

根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合尿流改道腹壁造口術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌的重要方式，但術(shù)后需要患者長期對造口進行自我護理，以預(yù)防造口感染的發(fā)生[1-2]。由于膀胱癌術(shù)后造口位于腹壁，且患者不能隨意控制排尿，生理功能、心理功能改變，給患者造成巨大精神壓力，降低患者自我護理能力[3-4]。自我超越理論作為護理中層理論，主要用于評估患者面對疾病、死亡等壓力事件時，所產(chǎn)生的認知、情感、態(tài)度與行為方式[5]。個體自我超越水平越高，面對壓力事件時越能表現(xiàn)出積極、樂觀的心態(tài)，并能快速適應(yīng)心理生理改變，保持良好穩(wěn)定的健康狀態(tài)[6]。李夢飛等[7]研究表明，膀胱癌腹壁造口患者自我超越水平偏低，且低水平自我超越會影響患者社會心理適應(yīng)能力。本研究通過觀察以自我超越理論為指導(dǎo)的護理模式在膀胱癌術(shù)后腹壁造口患者中的應(yīng)用效果，以期為提高腹壁造口患者護理計劃的制訂提供方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機對照研究，納入2020 年7 月至2022 年7 月南京市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受膀胱癌尿流改道腹壁造口術(shù)患者100 例為研究對象?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)我院倫理委員會審批（KY20200701-01）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膀胱癌符合《外科學(xué)》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腫瘤原發(fā)灶T 分期為T2～T4，為肌層浸潤性膀胱癌；③首次行膀胱癌尿流改道腹壁造口術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等其他惡性腫瘤；②合并嚴重心肺功能異常、肝腎功能不全；③合并其他泌尿系統(tǒng)疾病，如尿道梗阻、尿道結(jié)石及男性前列腺炎等；④受教育程度小學(xué)以下；⑤合并精神系統(tǒng)疾病或服用抗精神類藥物；⑥存在認知功能障礙或溝通障礙；⑦合并軀體功能障礙或其他原因?qū)е碌纳畈荒茏岳?；⑧入組前1 個月內(nèi)經(jīng)歷過重大生活事件或創(chuàng)傷。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入100 例患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，各50例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理干預(yù)。（1）術(shù)前護理。①環(huán)境護理：日常巡查病房，保持室內(nèi)整潔、通風(fēng)。②生活護理：指導(dǎo)患者飲食，禁食油膩、高鹽食物，以清淡飲食為主，鼓勵患者適當(dāng)運動，避免劇烈運動，指導(dǎo)患者按時作息，避免熬夜。③健康教育：為患者講解疾病相關(guān)知識，包括疾病發(fā)生機制、預(yù)后、手術(shù)方式、注意事項等。④心理護理：積極與患者溝通，消除患者內(nèi)心恐懼。（2）術(shù)后護理。指導(dǎo)患者尿造口的護理，檢查造口底盤和造瘺袋是否連接緊密，合理調(diào)整造口袋方向和集尿袋高度，利于尿液引流。（3）出院護理。發(fā)放出院手冊，告知患者出院后注意事項，包括院外造口護理；每周對患者進行電話隨訪1 次，出院2 周回院復(fù)查血尿常規(guī)。持續(xù)干預(yù)4 周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采取以自我超越理論為指導(dǎo)的護理干預(yù)。組建護理小組：由1 名護士長、4名中級及以上職稱的護理人員組建，通過檢索“自我超越”相關(guān)文獻，共同制訂護理方案，并咨詢10 名省內(nèi)護理專家（工作年限＞10 年，中高級及以上職稱），修改完善護理內(nèi)容。具體內(nèi)容。①第1 階段——提升自我意識。開展集體認知主題活動，時長40 min，活動前告知患者及家屬本次活動的目的、意義，鼓勵患者與家屬積極參與。以開展座談會的方式鼓勵患者與患者之間介紹自己的個人信息、愛好、家庭背景、患病感受等，鼓勵病友之間溝通交流，引導(dǎo)患者表達內(nèi)心真實感受。②第2 階段——拓展自我界限。住院2 周，在第1階段的基礎(chǔ)上，開展茶話會的形式提升患者之間的關(guān)系，活動期間播放老電影、老歌，幫助患者回憶往昔，鼓勵病友之間相互幫助，分享自身患病、治療經(jīng)歷，引導(dǎo)患者從他人角度思考，建立病友之間的信任；活動期間進行機體冥想訓(xùn)練，循環(huán)播放冥想音樂，引導(dǎo)患者進入冥想狀態(tài)，持續(xù)30 min。③第3 階段——回憶自身過往。出院1 周，組織患者開展認知探討主題活動，讓患者收集分享過往照片，引導(dǎo)患者學(xué)會釋然，與病友分享過去的生活事件，思考生活意義；讓每位患者通過手寫信的方式將內(nèi)心想法記錄下來，互相傳閱，獲取更多社會支持。④第4 階段——提高精神力量。出院2 周，進行集體干預(yù)，讓患者通過繪圖、語言方式將自身優(yōu)點、缺點記錄下來，引導(dǎo)患者思考，讓患者對當(dāng)前自我狀態(tài)、日后需注意事項進行評價，并對本次活動進行總結(jié)發(fā)言。干預(yù)1 次/周，40～60 min/次，連續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 自我超越水平 于護理前、護理2 周（出院前）、護理4 周（出院后2 周），采用自我超越量表（self transcendence scale，STS）[9]評估患者自我超越水平，量表共15 個條目，每個條目評分1～4 分，總分15～60分，得分越高患者自我超越水平越高。

1.3.2 自我護理能力 于護理前、護理4 周，采用自我護理能力量表（exercise of self-care agency，ESCA）[10]評估患者自我護理能力，量表包括自我護理技能（0～44分）、自我概念（0～28 分）、自我護理責(zé)任感（0～24 分）及健康知識水平（0～76 分），共4 個維度，總分0～172分，得分越高患者自我護理能力越好。

1.3.3 術(shù)后造口周圍感染及造口相關(guān)并發(fā)癥 通過門診、電話方式隨訪至出院后2 周，統(tǒng)計在院期間與隨訪期間發(fā)生的術(shù)后造口周圍感染，統(tǒng)計造口相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗，多時點比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點自我超越水平比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組自我超越水平組間、時點、組間時點交互比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)比較，兩組各時間點自我超越水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，觀察組護理2、4 周自我超越水平高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時點自我超越水平比較（分，）

表2 兩組不同時點自我超越水平比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05；與本組護理2 周比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。

2.2 兩組護理前、護理4 周自我護理能力比較

護理前，兩組自我護理能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理4 周，兩組自我護理技能、自我概念、自我護理責(zé)任感、健康知識水平及ESCA 總分高于護理前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前、護理4 周自我護理能力比較（分，）

表3 兩組護理前、護理4 周自我護理能力比較（分，）

注t1、P1 值為兩組護理前比較；t2、P2 值為兩組護理4 周比較。

2.3 兩組術(shù)后造口周圍感染及造口相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組造口周圍感染率、造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后造口周圍感染及造口相關(guān)并發(fā)癥情況[例（%）]

3 討論

膀胱癌術(shù)后腹壁造口患者面對突然的生理改變，會產(chǎn)生焦慮、羞愧等多種負面情緒，承受巨大生理、心理與社會多方面壓力，使患者陷入內(nèi)心困境中，影響患者依從性與配合度[11]。自我超越是指處于特殊狀態(tài)的個體，通過增強自身能力上限，調(diào)整個人思維、行為及目標(biāo)，達到不斷超越現(xiàn)狀的目的[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，以自我超越理論為指導(dǎo)的護理模式能提高腹壁造口患者的自我超越水平。自我超越理論包含自我反思、關(guān)系他人、總結(jié)過去、個人精神力量4 個方面內(nèi)容[14]。本研究針對以上4 個方面采取相應(yīng)的干預(yù)措施，提高患者自我意識、拓展自我界限，增強個人精神力量，充分挖掘患者潛在能力，幫助患者建立與外界的聯(lián)系，使患者更深入體驗到生活的意義[15-16]。該護理模式通過組織集體活動，鼓勵病友之間相互關(guān)心、幫助，讓患者能夠重新認識自己，提高自我超越水平[17]。另外，以自我超越理論為指導(dǎo)的護理模式，通過各種集體活動，幫助患者回憶過往，重新感受到快樂，使其能保持樂觀、積極的態(tài)度面對疾病，從而完成自我超越[18-19]。

自我護理能力是指個體為了維持健康、生命等自身利益，主動采取的護理實踐活動，是個體與生俱來所具有照顧自己的能力與義務(wù)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)以自我超越理論為指導(dǎo)的護理模式能顯著提高膀胱癌術(shù)后腹壁造口患者的自我護理能力。以自我超越理論為指導(dǎo)的護理模式能通過提高膀胱癌術(shù)后腹壁造口患者的自我超越水平，促進患者心理、社會與精神力量的提升，幫助患者正視手術(shù)及腹部造口，提高患者對生活意義的追求，幫助患者克服困難，緩解各種負性情緒，有助于患者自我護理能力的提升[21-22]。此外，通過集體訓(xùn)練促進病友之間的關(guān)系，能讓患者換位思考，給患者提供互動與互助的機會，減輕患者的病恥感，增強患者自尊與自信心，進而幫助患者更好地適應(yīng)生理改變，提高患者自我護理能力[23]。

由于腹壁造口屬于非自然管道通路，破壞了尿道正常生理環(huán)境，易導(dǎo)致造口周圍細菌滋生，引起造口周圍感染，嚴重甚至導(dǎo)致血尿、造口狹窄，甚至尿潴留的發(fā)生[24]。因此腹部造口患者出院后需要長期對造口進行管理，包括每日消毒、定期更換造口底盤、造口袋等。本研究發(fā)現(xiàn)，以自我超越理論為指導(dǎo)的護理模式可降低膀胱癌術(shù)后腹壁造口患者造口周圍感染及造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。以自我超越理論為指導(dǎo)的護理干預(yù)通過提高患者的自我護理能力，使患者能主動參與到院外的造口護理中，按時消毒、更換造口底盤、造口袋，減少排尿?qū)υ炜谥車つw的刺激，降低造口周圍感染的發(fā)生率[25]。

綜上所述，護理工作中應(yīng)充分評估膀胱癌術(shù)后腹壁造口患者的自我超越水平，采取以自我超越理論為指導(dǎo)的護理模式能有效提高患者自我超越水平，增強患者自我護理能力，減少術(shù)后造口周圍感染及造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。