印春霞 李 歆 孫 剛 方丹君▲

1.南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，江蘇南京 210000；2.江蘇省靖江市人民醫(yī)院靜脈配置中心，江蘇靖江 214500

中藥注射劑為基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，通過(guò)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)把天然藥物或中藥中分離的有效成分制成能夠供人體使用的濃縮液與滅菌制劑，目前已廣泛應(yīng)用于治療急重癥患者[1-3]。近年來(lái)，中藥注射劑在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，但藥物不良反應(yīng)的報(bào)道頻出[4-5]。資料指出，中藥注射劑靜脈給藥引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的人數(shù)占比＞84%[6]。原衛(wèi)生部要求醫(yī)院需加強(qiáng)管理臨床中藥注射劑的使用，臨床藥師需提高處方審核水平，保證患者的用藥安全[7]。相關(guān)研究指出，部分醫(yī)院在實(shí)際臨床工作中通常對(duì)藥事管理不夠重視，且開(kāi)展合理用藥的專業(yè)中藥人才有限，造成臨床使用中藥注射劑存在多種問(wèn)題[8-11]。臨床研究表明，藥事管理干預(yù)在促進(jìn)質(zhì)子泵抑制劑等多種藥物合理應(yīng)用中發(fā)揮著重要作用[12-15]。然而其應(yīng)用于臨床中藥注射劑中效果如何目前國(guó)內(nèi)尚缺乏報(bào)道，鑒于此，本研究回顧性分析江蘇省靖江市人民醫(yī)院藥事管理干預(yù)前后的中藥注射劑處方，期望為促進(jìn)臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2020 年6 月江蘇省靖江市人民醫(yī)院未采用藥事管理干預(yù)的中藥注射劑處方1 572 張及2021 年1 月至2022 年6 月采用藥事管理干預(yù)的中藥注射劑處方1 283 張。納入標(biāo)準(zhǔn)：①領(lǐng)取處方患者的年齡＞18 歲；②繳費(fèi)且取藥的處方；③領(lǐng)取處方患者的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①換藥處方；②退藥處方。本研究經(jīng)江蘇省靖江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（20221102）。

1.2 研究方法

1.2.1 藥事管理干預(yù) ①由藥師自制中藥注射劑合理使用手冊(cè)，制定常規(guī)藥物的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括中醫(yī)辨證、用藥療程、配伍禁忌、用法用量等。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中成藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)（第一版）》[16]、藥品說(shuō)明書等。②加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)機(jī)能交流與培訓(xùn)：衛(wèi)生院安排人員培訓(xùn)處方審核藥師，以此改善藥師的處方審核技能；微信組建藥師交流與培訓(xùn)平臺(tái)，實(shí)時(shí)分析各種用藥問(wèn)題，并定期開(kāi)展講座進(jìn)行宣講，內(nèi)容包括中醫(yī)辨證理論、中藥注射劑的合理使用等。③合理用藥監(jiān)測(cè)考評(píng)及超常預(yù)警機(jī)制的完善，進(jìn)行用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。藥師每天點(diǎn)評(píng)中藥注射劑的使用情況，根據(jù)相關(guān)規(guī)定及時(shí)干預(yù)遴選藥品不適宜、用法用量不適宜、超說(shuō)明書適應(yīng)證等情況，每個(gè)月隨機(jī)再次評(píng)價(jià)一定量的處方，及時(shí)反饋未發(fā)現(xiàn)的不合理處方問(wèn)題，從而提高藥師的處方點(diǎn)評(píng)水平，并實(shí)時(shí)督促整改不合理問(wèn)題。④擬定管控措施：由藥師、藥事質(zhì)控中心主任制定中藥注射劑管控制度，并定期通報(bào)批評(píng)不合理處方，點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入績(jī)效考核；對(duì)開(kāi)具中藥注射劑＞3 次的醫(yī)師進(jìn)行警告，并對(duì)其處方審核權(quán)進(jìn)行限制；對(duì)于連續(xù)≥2 次開(kāi)具中藥注射劑超過(guò)限定次數(shù)的醫(yī)師，取消其中藥注射劑的處方權(quán)。

1.2.2 用藥頻度的分析方法 以限定日費(fèi)用（defined daily dose cost，DDDC）、限定日劑量（defined daily dose，DDD）、排序比、用藥頻度（defined daily dose，DDDs）為指標(biāo)分析使用數(shù)量排名前十位的藥物。銷售金額為藥品單價(jià)與藥品使用數(shù)量的乘積。DDD 為藥品每天可使用的最大劑量。DDDs 為藥品使用總劑量與藥品DDD 的比值；DDDC 為藥品銷售總額與藥品DDDs 的比值[17]。排序比=銷售金額排序/DDDs 排序。比較干預(yù)前后中藥注射劑的使用數(shù)量及銷售金額。

1.2.3 處方合理性評(píng)估 評(píng)估干預(yù)前后處方合理性，如超說(shuō)明書適應(yīng)證、聯(lián)合用藥不適宜、遴選藥品不適宜（感染相關(guān)診斷處方開(kāi)具的抗菌藥物選擇不合適）、溶媒選擇不合理等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后銷售金額與使用數(shù)量

干預(yù)前，中藥注射劑的銷售金額總計(jì)為1 186.43萬(wàn)元，使用數(shù)量總計(jì)為38 872 萬(wàn)支；干預(yù)后中藥注射劑的銷售金額總計(jì)為507.89 萬(wàn)元，使用數(shù)量總計(jì)為12 856 萬(wàn)支。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后銷售金額與使用數(shù)量

2.2 干預(yù)前后中藥注射劑的排序比、DDDC 與DDDs

干預(yù)前，中藥注射劑DDDs 總計(jì)為18032.09，DDDC總計(jì)為93 394.80 元，排序比≥1 的藥物共5 種；干預(yù)后，中藥注射劑DDDs 總計(jì)為4 040.05，DDDC 總計(jì)為95 458.18 元，排序比≥1 的藥物共6 種，其余情況見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后中藥注射劑的排序比、DDDC 與DDDs

2.3 干預(yù)前后處方合理率比較

干預(yù)后處方合理率為95.48%（1 225/1 283），高于干預(yù)前的64.50%（1 014/1 572），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=398.461，P＜0.001）。其余情況見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后處方合理率比較

3 討論

《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄（2017 版）》對(duì)中藥注射劑有37 個(gè)限制，并規(guī)定這些藥物只能在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，其中部分藥物僅適用于重癥或急癥患者[17]。本研究結(jié)果顯示，使用數(shù)量排名前十位的藥物通常為醫(yī)保限制藥物，故加強(qiáng)管理這些藥物意義重大。藥事管理干預(yù)的核心是以質(zhì)量管理為監(jiān)督，基于臨床藥學(xué)，規(guī)范藥物使用制度，保證患者有效、經(jīng)濟(jì)、安全用藥[18-20]。本研究通過(guò)建立臨床中藥注射劑合理使用手冊(cè)、加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)機(jī)能交流與培訓(xùn)、完善超常預(yù)警機(jī)制與合理用藥監(jiān)測(cè)考評(píng)、擬定管控措施來(lái)建立多角度與全方位的管控體系，取得了滿意效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后醫(yī)院藥事管理、對(duì)不合理處方的干預(yù)效果確切。如醒腦靜注射液的藥品說(shuō)明書注明其用于腦脈瘀阻、氣血逆亂所致的偏癱口喎、中風(fēng)昏迷，臨床常誤用于治療酒精中毒等疾病[21]；藥品說(shuō)明書注明生脈注射液需用于感染性休克等疾病，中醫(yī)辨證為復(fù)脈固脫、益氣養(yǎng)陰，而臨床普遍將其用于治療過(guò)敏性皮炎等疾病[22]。臨床在遇到類似問(wèn)題時(shí)，可以向院內(nèi)尋求藥品使用方面的參考依據(jù)。同時(shí)，可以通過(guò)查閱藥品超說(shuō)明書來(lái)進(jìn)行自查，以確定其適應(yīng)證，藥事管理院長(zhǎng)可以與開(kāi)具處方的藥師進(jìn)行面談，并進(jìn)行整改，若不按照要求整改，則限制該醫(yī)師的處方權(quán)，并影響績(jī)效考核。本研究結(jié)果顯示，藥事管理干預(yù)不僅能夠降低不合理用藥現(xiàn)象，而且可在一定程度上降低銷售金額。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后處方合理率明顯高于干預(yù)前。提示藥事管理干預(yù)能夠增加處方合理率。在對(duì)中藥注射劑進(jìn)行醫(yī)囑或處方點(diǎn)評(píng)時(shí)，有些中藥注射劑的相關(guān)適應(yīng)證可能沒(méi)有在藥品說(shuō)明書中列出，但在中醫(yī)診療指南中可能包含這些藥物的適應(yīng)證。例如，醒腦靜注射液常被用于治療缺血性中風(fēng)，因此頭暈患者使用該藥的現(xiàn)象較多，頭暈的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，病因較多，即便是應(yīng)用于缺血性中風(fēng)患者，也需初步明確患者是否存在神志不清，其次評(píng)估患者臨床癥狀，當(dāng)內(nèi)證火候要素評(píng)分≥10 分時(shí)，才可以使用[23-24]。研究指出，在基層醫(yī)療中，藥事管理干預(yù)可有助于合理使用中藥注射劑[25]。

藥事管理干預(yù)在促進(jìn)合理用藥中具有重要意義，但也存在個(gè)別例外，如本研究干預(yù)前后，心脈隆注射液、生脈注射液的DDDC 分別排第1、第2 位，提示上述藥物可能會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)壓力；干預(yù)前后熱毒寧注射液的DDDs 均排第1 位，提示干預(yù)后這種高價(jià)藥品的使用頻度仍然不低。

綜上所述，醫(yī)院藥事管理干預(yù)可降低臨床中藥注射劑的銷售金額與使用數(shù)量，提高處方合格率，促進(jìn)臨床合理用藥。