鄭文文 邱小玲

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510280

下頜第一前磨牙是前磨牙中最早萌出且體積最小的牙，由于下頜第一前磨牙牙冠面與根管形態(tài)復(fù)雜，存在多種變異，容易出現(xiàn)牙髓、根尖疾病[1]。有學(xué)者認(rèn)為，下頜第一前磨牙解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特殊，可能是最難實(shí)施根管治療的牙齒之一，臨床也有部分案例證實(shí)下頜第一前磨牙根管預(yù)備困難[2]。因此，要想保證下頜第一前磨牙根管治療成功率，必須對(duì)其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有充分的了解[3-5]。錐形線束CT（cone beam CT，CBCT）是錐形線束投照計(jì)算機(jī)重組斷層影像設(shè)備，CBCT 的投影數(shù)據(jù)是二維的，重建后可以直接得到三維圖像，能夠更精準(zhǔn)地顯現(xiàn)出下頜第一前磨牙解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。基于此，本研究通過(guò)分析CBCT 影像學(xué)參數(shù)探究下頜第一前磨牙牙根及根管形態(tài)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年6 月至2022 年1 月在廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行CBCT 檢查的376 例患者下頜第一前磨牙的臨床資料，其中男、女各188 例；年齡16～25 歲者126 例，＞25～35 歲者90 例，＞35～45 歲者73 例，＞45～55 歲者51 例，＞55 歲者36 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16 周歲；②存在雙側(cè)下頜第一前磨牙；③完成CBCT 檢查；④下頜第一前磨牙未行根管治療，牙根發(fā)育完全；⑤CBCT 檢查結(jié)果清晰，不存在因運(yùn)動(dòng)或金屬導(dǎo)致的偽影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并下頜第一前磨牙牙體齲源性病變；②合并下頜第一前磨牙根管存在鈣化、根尖周病、牙缺損、牙槽骨病變等；③存在牙根切除手術(shù)史；④下頜第一前磨牙進(jìn)行了相應(yīng)樁冠修復(fù)；⑤合并口腔惡性腫瘤；⑥其他原因?qū)е聼o(wú)法清晰觀察根管形態(tài)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY-2022-010-66）。

1.2 研究方法

采用NewTom Giano CBCT 設(shè)備（QR srl，Botticino，Italy）掃描左、右下頜第一前磨牙，參數(shù)設(shè)置為電壓110 kV；電流：6.6 mA；分辨率：125 μm×125 μm×125 μm；掃描角度360°，掃描時(shí)間為3.6 s。掃描期間需保持眶耳垂直地面，獲取0.2 m3立體圖像，選取視野為12 mm×8 mm。用自帶成像軟件NNT 處理圖像，處理圖像時(shí)按照髓底至根尖方向逐層連續(xù)觀察，結(jié)合冠狀位、矢狀位分析并記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)。選1 位擁有5 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的牙體牙髓醫(yī)師與1 位擁有5 年以上臨床閱片經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師同時(shí)對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)估，兩位醫(yī)師判斷結(jié)果具有一致性（Kappa=0.839，P＜0.05）。

1.3 觀察指標(biāo)

①牙根數(shù)：可分為單牙根、雙牙根、三牙根，牙根數(shù)目對(duì)稱指受試者左右兩側(cè)牙根數(shù)目類別一致[6]。②根管分型：參照Vertucci[7]提出的9 種根管形態(tài)進(jìn)行樣本分型。見(jiàn)圖1。③根管長(zhǎng)度：取牙冠至根尖距離最長(zhǎng)的冠狀面，測(cè)量釉牙骨質(zhì)界高點(diǎn)至根尖距離[8]，測(cè)量3 次取平均值。見(jiàn)圖2。④根管彎曲度：彎曲度為根管口與根管彎曲起始點(diǎn)延長(zhǎng)線和根管彎曲起始點(diǎn)與根尖孔的連線所成的銳角，根管彎曲度≤5°為直根，根管彎曲度＞5°～10°為一級(jí)彎曲，根管彎曲度＞10°～25°為二級(jí)彎曲，根管彎曲度＞25°為三級(jí)彎曲[9]。見(jiàn)圖3。⑤頰髓角與頰側(cè)釉牙骨質(zhì)界連線和頰舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界連線的交角（the line of buccal pulp angle and buccal enamelo-cemental junction and the buccal-lingual enamelo-cemental junction，BB-BL）。選軸位、矢狀位、冠狀位圖像，將軸位圖像調(diào)節(jié)至可觀測(cè)到頰髓點(diǎn)，連接頰髓角頰側(cè)釉牙骨質(zhì)界間連線，測(cè)直線、垂線交角[10]。見(jiàn)圖4。⑥根面溝位置與外形。根面溝位置：將牙根平均分為3 段，記錄根面溝起始位置；根面溝外形包括根面溝在根面溝位于牙根近中面、遠(yuǎn)中面、牙根舌側(cè)及根面溝與根尖分叉并存。見(jiàn)圖5。

圖1 根管分型

圖2 根管長(zhǎng)度測(cè)量

圖3 根管彎曲度測(cè)量

圖4 BB-BL 測(cè)量

圖5 根面溝位置及外形

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 376 例患者下頜第一前磨牙牙根及根管形態(tài)總體情況

以右側(cè)下頜第一前磨牙牙根為基準(zhǔn)，376 例患者右側(cè)下頜第一前磨牙根管長(zhǎng)度為（15.19±1.55）mm；BB-BL 為（38.10±6.14）°，其中單牙根、Ⅰ型根管、牙根二級(jí)彎曲、無(wú)根面溝者占比較高。見(jiàn)表1。99 例患者存在根面溝，其中根面溝起始位置為根尖1/3 段者61例（61.6%），根中1/3 段者38 例（38.4%）；根面溝位于牙根近中面者62 例（62.6），牙根遠(yuǎn)中面者4 例（4.0%），牙根舌側(cè)者10 例（10.1%），根面溝與根尖分叉并存者23 例（23.2%）。

表1 376 例患者牙根及根管形態(tài)總體情況

2.2 不同性別患者下頜第一前磨牙CBCT 影像指標(biāo)比較

不同性別患者根管分型、牙根長(zhǎng)度、BB-BL 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。存在根面溝的不同性別患者根面溝外形比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2～3。

表2 不同性別患者下頜第一前磨牙CBCT 影像指標(biāo)比較

表3 不同性別的存在根面溝的患者下頜第一前磨牙根面溝影像指標(biāo)比較

2.3 不同年齡段患者下頜第一前磨牙CBCT 影像指標(biāo)比較

不同年齡段患者BB-BL 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4～5。

表4 不同年齡段患者下頜第一前磨牙CBCT 影像指標(biāo)比較

表5 不同年齡的存在根面溝的患者下頜第一前磨牙根面溝影像指標(biāo)比較

2.4 不同性別患者年齡與下頜第一前磨牙BB-BL 的相關(guān)性分析

男、女性患者年齡與其BB-BL 均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.619、-0.555，P＜0.001）。見(jiàn)圖6。

圖6 患者性別、年齡與下頜第一前磨牙BB-BL 的相關(guān)性分析

2.5 不同特征患者牙根對(duì)稱性和根管對(duì)稱性比較

不同性別、年齡患者兩側(cè)下頜第一前磨牙的牙根對(duì)稱率及根管對(duì)稱率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。單牙根患者（以右側(cè)為準(zhǔn)）兩側(cè)下頜第一前磨牙根管對(duì)稱率為81.2%（280/345），雙牙根患者為58.1%（18/31），單牙根患者兩側(cè)下頜第一前磨牙根管對(duì)稱率高于雙牙根患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.228，P=0.002）。

表6 不同特征患者牙根對(duì)稱性和根管對(duì)稱性比較

3 討論

根管治療是臨床常用牙髓壞死、牙根感染干預(yù)的首選方案，可與拔牙術(shù)互補(bǔ)，緩解患者痛苦[11]。根管治療的成功與牙齒解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有緊密聯(lián)系，對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，熟練掌握牙齒根管解剖系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)是保證根管治療取得效果的基礎(chǔ)[12]。CBCT 掃描是獲取牙齒解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的方法之一，其具有放射能量低、精度高、消除結(jié)構(gòu)疊加的優(yōu)勢(shì)，在臨床牙髓疾病治療中應(yīng)用較廣[13-17]。

對(duì)下頜第一前磨牙而言，由于其具有較為復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，在根管治療時(shí)失敗率較高[18]。陳思宇等[19]發(fā)現(xiàn)，川渝地區(qū)人群下頜第一磨牙以Ⅰ型（54.48%）根管為主。張亞南等[20]發(fā)現(xiàn)，下頜第一前磨牙以Ⅰ型根管最為常見(jiàn)（86.9%），且根面溝發(fā)生率為47.5%，好發(fā)于近中面，與本研究中Ⅰ型根管最多（61.70%），根面溝發(fā)生率為26.33%（99/376），其中根面溝位于牙根近中面占比較高（62.6%）的結(jié)果一致。研究報(bào)道[21]，我國(guó)西南地區(qū)下頜第一前磨牙多牙根發(fā)生率達(dá)35.96%，但本研究中多牙根發(fā)現(xiàn)率為8.24%（31/376），提示下頜第一前磨牙牙根和根管形態(tài)存在地區(qū)差異。

此外，本研究顯示男性牙根長(zhǎng)度更長(zhǎng)，BB-BL 更小，這與其他學(xué)者[22]探究所得結(jié)論有一定差異，該結(jié)果提示醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中，需考慮性別的影響，對(duì)患者進(jìn)行分類診療。在本研究中，男、女患者年齡與其BB-BL 均呈負(fù)相關(guān)性，提示男女均隨增齡性變化根管髓腔縮窄，頰側(cè)髓角降低。這與Petrukhina 等[23]對(duì)云南地區(qū)下頜第一前磨牙根管解剖的研究結(jié)果一致，所有群體磨牙根管結(jié)構(gòu)均具有明顯年齡依賴性變化。根管對(duì)稱性的研究目的在于通過(guò)對(duì)一根根管的解剖，確定對(duì)側(cè)同名牙可能的解剖形態(tài)，提高異型根管的檢出率，可作為臨床治療的參考。本研究發(fā)現(xiàn)，不同牙根數(shù)患者下頜兩側(cè)第一前磨牙根管形態(tài)對(duì)稱性不同，單牙根（以右側(cè)為準(zhǔn)）患者的根管對(duì)稱率更高，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能在于單牙根結(jié)構(gòu)更為簡(jiǎn)單，在人群中占比更多，出現(xiàn)對(duì)稱的概率更高。部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)[24-25]，如果一顆下頜第一前磨牙有雙牙根，在另一側(cè)發(fā)現(xiàn)同樣情況的概率約為60%。這一發(fā)現(xiàn)與本研究結(jié)果幾乎相同，提示醫(yī)務(wù)人員在臨床治療時(shí)，可根據(jù)患者單側(cè)牙根情況考慮，提升治療安全性。

綜上所述，CBCT 掃描顯示下頜第一前磨牙牙根及根管形態(tài)各異，CBCT 有助于牙根形態(tài)的檢查，能夠?yàn)楦苤委熖峁﹨⒖肌?/p>