鐘 霖 胡馨予 江 梅

1.四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川內(nèi)江 641000；2.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川內(nèi)江 641000

隨著我國生育政策的調(diào)整，二孩生育率逐漸提高。另外，由于剖宮產(chǎn)為創(chuàng)傷性手術(shù)，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦容易發(fā)生切口瘢痕憩室[1-2]。子宮切口瘢痕憩室是由子宮切口愈合不良引起的切口處內(nèi)膜、肌層、漿膜層疝囊樣外突，產(chǎn)后容易出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、慢性下腹痛、陰道流血等癥狀[3]。首次、二次、三次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后形成切口瘢痕憩室的發(fā)生率分別為14%、23%及54%[4]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后形成切口瘢痕憩室主要與宮腔內(nèi)容物排出受阻、子宮內(nèi)膜切口異位、術(shù)后切口出血或感染等因素有關(guān)[5]。臨床研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后恢復尤為重要，產(chǎn)后手術(shù)縫合方法對于術(shù)后切口瘢痕憩室形成及產(chǎn)后恢復具有重要影響[6]。當前，剖宮產(chǎn)后手術(shù)縫合包括雙層連續(xù)縫合與單層連續(xù)縫合2 種手術(shù)縫合方法。單層連續(xù)縫合手術(shù)操作相對簡單，但術(shù)后切口愈合較慢，容易導致惡露持續(xù)時間長，影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復[7]；雙層連續(xù)縫合能夠使切口高度對齊，加快手術(shù)切口愈合，有助于改善產(chǎn)后恢復，但縫合方式相對復雜，縫合期間需要不斷調(diào)整縫線張力，可能會增加手術(shù)時間[8]。然而，目前關(guān)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后切口瘢痕憩室形成的機制尚未明確，雙層連續(xù)縫合與單層連續(xù)縫合對二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后恢復及切口瘢痕憩室形成的影響尚不清楚。因此，本研究探究兩種縫合方式的具體應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年4 月四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院接收的102 例二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。納入標準：年齡22～38 歲；單胎足月妊娠；首次分娩為剖宮產(chǎn)；妊娠前月經(jīng)規(guī)律；產(chǎn)前羊水指數(shù)正常；產(chǎn)婦及家屬知情同意。排除標準：伴有婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜病變、凝血障礙、羊膜腔感染、胎膜早破、子宮前壁重度粘連、感染性疾病、大出血、精神疾??；伴有糖尿病、高血壓等妊娠合并癥；伴有貧血。

依照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準（201904112）。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 縫合方法

對照組采用單層連續(xù)縫合，術(shù)前采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，均為原切口，對齊子宮上下切緣，采用1 號吸收線縫合，于切口外側(cè)0.5 cm 處進針，從切口下緣內(nèi)膜出針，穿透切口下緣內(nèi)膜，從上下緣對應處進針和出針，將縫線套過出針處縫針，壓向下形成鎖扣，縫線松緊確保切口止血，縫線間隙為1.0～1.5 cm，最后至對側(cè)角外1.0 cm 處打結(jié)。研究組采用雙層連續(xù)縫合，術(shù)前麻醉、宮腔清理、縫合線均同對照組，第一層連續(xù)縫合子宮切口肌層，第二層縫合漿膜層和淺肌層，重復操作完成縫合，縫合完畢檢查有無出血點，如有加針縫合，確保各層止血徹底，對合整齊，解剖層次清晰，不留死腔。進針邊緣和間隙同對照組，最后拉緊縫線并打結(jié)。兩組均給予抗生素，并進行沙袋壓迫止血。

1.3 觀察指標

①圍手術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量[出血量=（止血紗布重量-紗布干重）/血液濃度]、術(shù)后最高體溫（術(shù)后3 d 每天測量體溫）、產(chǎn)后出血率。②術(shù)后恢復情況：住院時間、惡露持續(xù)時間。③月經(jīng)恢復情況：隨訪12 個月，統(tǒng)計術(shù)后月經(jīng)來潮時間、月經(jīng)時間、月經(jīng)血量[采用同一種衛(wèi)生巾收集，收集后4℃存放，停經(jīng)后送檢，并于月經(jīng)干凈后2 d 采集靜脈血置入抗凝管中，抽取0.5 ml 血液加入5%氫氧化鈉中混勻。然后，將衛(wèi)生巾剪成小塊，加入5%氫氧化鈉2 000 ml，攪拌后靜置1 d。重復上述操作，然后吸取浸泡液，過濾，根據(jù)顏色深淺稀釋3～5 倍，采用分光光度計測定靜脈血和月經(jīng)血，月經(jīng)血量=（靜脈血量×浸泡經(jīng)血的5%氫氧化鈉用量×經(jīng)血分光光度值）/（稀釋靜脈血的5%氫氧化鈉用量×靜脈血分光光度值）]和月經(jīng)異常發(fā)生情況（包括不規(guī)則出血、月經(jīng)周期不規(guī)律、月經(jīng)血量＜20 ml 或＞100 ml）。④切口瘢痕憩室形成情況：術(shù)后隨訪18 個月，統(tǒng)計子宮切口瘢痕憩室發(fā)生情況（超聲檢查顯示子宮前壁下段手術(shù)切口肌層回聲缺損，可見不規(guī)則液性暗區(qū)），采用彩色超聲診斷儀測量瘢痕憩室容積、殘余子宮肌層厚度。超聲檢查均由2名經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師進行雙盲檢查。⑤并發(fā)癥：術(shù)后隨訪3 個月，統(tǒng)計切口感染、血腫、出血、盆腔粘連（采用子宮輸卵管碘水造影檢查）等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后最高體溫比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組產(chǎn)后出血率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標比較

2.2 兩組術(shù)后恢復情況比較

兩組術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組惡露持續(xù)時間短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復情況比較（d，）

表3 兩組術(shù)后恢復情況比較（d，）

2.3 兩組月經(jīng)恢復情況比較

兩組月經(jīng)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后月經(jīng)來潮時間短于對照組，月經(jīng)血量、月經(jīng)異常率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組月經(jīng)恢復情況比較

2.4 兩組切口瘢痕憩室形成情況比較

研究組切口瘢痕憩室率、瘢痕憩室容積低于對照組，瘢痕憩室殘余子宮肌層厚度高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組切口瘢痕憩室形成情況比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

子宮切口瘢痕憩室類似于活瓣組織，容易阻礙經(jīng)血引流，引起月經(jīng)不調(diào)，嚴重影響女性健康，對于再次妊娠女性，增加子宮破裂、大出血、胎盤植入等風險[9-10]。當前關(guān)于剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕憩室形成的病因病機尚未明確，臨床亦無統(tǒng)一治療方案[11]。剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕憩室形成與縫合技術(shù)、子宮位置、感染等多種因素有關(guān)[12]。相關(guān)研究指出，由于子宮切口組織相對薄弱，二次剖宮產(chǎn)后平滑肌再生不連續(xù)容易形成憩室，進而引發(fā)子宮出血、盆腔疼痛、月經(jīng)異常等并發(fā)癥[13]。因此，剖宮產(chǎn)后縫合對于切口瘢痕的形成具有重要影響，產(chǎn)后子宮切口縫合應嚴格以恢復解剖結(jié)構(gòu)為原則，同時避免切口出血、血腫，促進切口早期愈合。本研究通過比較雙層連續(xù)縫合與單層連續(xù)縫合對二次剖宮產(chǎn)后恢復及切口瘢痕憩室形成的影響，尋求二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的最佳縫合方式。

本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)后出血率低于對照組，惡露持續(xù)時間短于對照組。提示雙層連續(xù)縫合用于二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦恢復更好。分析原因為，雙層連續(xù)縫合能夠使子宮切口對齊度更高，切口上下切緣不易外翻，使切口縫合緊密，保證組織修復需要的充足血供，有效防止產(chǎn)后切口出血[14]。此外，盡可能地接近解剖結(jié)構(gòu)，保障解剖層次的完整性，重構(gòu)子宮肌壁，有助于產(chǎn)婦術(shù)后早期恢復，縮短惡露持續(xù)時間[15]。于慧等[16]研究報道，雙層連續(xù)縫合用于二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，可以縮短惡露持續(xù)時間，降低產(chǎn)后出血、盆腔粘連發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后月經(jīng)來潮時間、月經(jīng)血量、月經(jīng)異常率、子宮切口瘢痕憩室發(fā)生率、瘢痕憩室容積和并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，殘余子宮肌層厚度高于對照組。子宮切口瘢痕憩室的形成與多種因素有關(guān)，縫合手術(shù)切口時縫線張力過大或針距密集均可導致局部血供減少，雙層縫合可以嚴密對合肌層與漿膜層，不易造成褶皺或缺損，使子宮表面更加光滑，進而利于子宮切口愈合，減少瘢痕形成[17]。產(chǎn)后月經(jīng)異常與子宮切口瘢痕憩室的形成有密切關(guān)系，減小切口瘢痕憩室殘余子宮肌層厚度和容積可以降低對產(chǎn)婦產(chǎn)后月經(jīng)的影響[18]。高蘭翠等[19]研究報道，雙層連續(xù)縫合可以減少切口瘢痕憩室形成，縮小子宮切口瘢痕憩室體積，與本研究結(jié)果一致。陳艷玲等[20]研究報道，雙層連續(xù)縫合用于剖宮產(chǎn)術(shù)可以提高殘余肌層厚度和總肌層厚度，同時減小切口瘢痕憩室面積，提高美觀效果。單層連續(xù)縫合縫線張力相對較大，容易導致局部組織血供減少，進而影響切口愈合，而雙層連續(xù)縫合張力較小，對切口處血供影響較小，并且對切口有一定的止血作用，進而降低感染、血腫、盆腔粘連、切口出血發(fā)生率[21]。此外，子宮內(nèi)膜是子宮重要組成結(jié)構(gòu)，子宮體主要由平滑肌組成，由內(nèi)向外為內(nèi)膜、漿肌和漿膜，剖宮產(chǎn)后切口縫合需要進行組織結(jié)構(gòu)重建，雙層連續(xù)縫合采用逐層縫合的方式符合手術(shù)操作恢復生理解剖結(jié)構(gòu)的原則，有助于對齊各層結(jié)構(gòu)，防止內(nèi)膜移位形成子宮切口瘢痕憩室，同時減少對產(chǎn)后月經(jīng)的影響[22-23]。研究表明，雙層連續(xù)縫合能夠更好地避免切口積液、積血，有助于切口早期愈合，同時縫合張力相對較小，減少切口出血風險[24-26]。然而，當前關(guān)于二次剖宮產(chǎn)后子宮切口縫合的研究相對較少，且本研究樣本收集有限，降低統(tǒng)計效能，仍需進一步增大樣本量，證實雙層連續(xù)縫合的確切效果。

綜上所述，相比于單層連續(xù)縫合，雙層連續(xù)縫合對二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后恢復更好，對月經(jīng)影響較小，同時可以降低子宮切口瘢痕憩室形成風險和并發(fā)癥的發(fā)生率。