陳超洪 王 優(yōu) 李承燕 劉 玲 敖 當(dāng)

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心，廣東湛江 524000

發(fā)育性癲癇性腦?。╠evelopmental and epileptic encephalopathy，DEE）是一組以發(fā)育障礙、難治性癲癇為特征的疾病[1]。其中DEE-95 與磷脂酰肌醇聚糖錨定生抑合成S 類(lèi)（phosphatidylinositol glycan anchor biosynthesis class S，PIGS）；OMIM*610271）基因突變相關(guān)，是一種常染色體隱性遺傳病，表現(xiàn)為嬰兒期起病的難治性癲癇[2]，有多種癲癇發(fā)作類(lèi)型[3]，以嚴(yán)重發(fā)育遲緩、肌張力減退、面部異常（拱形眉、杏仁眼、鼻梁低平、長(zhǎng)人中、寬舌）為特征[4]，少數(shù)患兒共患孤獨(dú)癥譜系障礙[5]。本研究通過(guò)對(duì)表型相近的2 例難治性癲癇患兒進(jìn)行基因檢測(cè)，明確其致病原因，為臨床診斷和遺傳咨詢(xún)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2021—2022 年因“反復(fù)抽搐”就診廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診的2 例患兒的臨床資料及家族史。

病例1：8 歲女性患兒，因“反復(fù)抽搐7 年余”于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）門(mén)診就診。生后5 個(gè)月出現(xiàn)高熱抽搐，表現(xiàn)為雙眼上翻，面色發(fā)紺，雙手握拳，四肢強(qiáng)直抖動(dòng)，持續(xù)約2 min 后自行緩解。隨后出現(xiàn)無(wú)熱抽搐，表現(xiàn)同前，2～3 次/周，外院予丙戊酸（25 mg/kg）聯(lián)合托吡酯（5.4 mg/kg）抗癲癇治療后無(wú)發(fā)作2 年，遂自行停藥。停藥后半年再次出現(xiàn)抽搐，發(fā)作形式同前，持續(xù)1～2 min 后自行緩解，外院予單用丙戊酸治療，仍有抽搐，1～3 次/月，至我院門(mén)診進(jìn)一步確診后，予丙戊酸（25 mg/kg）聯(lián)合維生素B6（10 mg/kg）治療，目前1 年無(wú)發(fā)作。生長(zhǎng)發(fā)育落后，4個(gè)月抬頭，12 個(gè)月能坐，1歲11 個(gè)月扶走，3 歲半能獨(dú)立行走。目前可獨(dú)立行走，搖擺步態(tài)，語(yǔ)言落后，僅發(fā)“啊啊、吧吧”疊音，能執(zhí)行“再見(jiàn)”等簡(jiǎn)單指令，不能自行進(jìn)食。評(píng)估發(fā)育商26，其中大運(yùn)動(dòng)35 分，精細(xì)運(yùn)動(dòng)25 分，認(rèn)知26 分，語(yǔ)言15 分，社交25 分。

病例2：6 歲女性患兒，因“反復(fù)抽搐5 年余”于我院門(mén)診就診?；純荷? 個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼凝視，面色發(fā)紺，雙手握拳，四肢強(qiáng)直，持續(xù)約3 min 后自行緩解。每月發(fā)作4～15 次不等，發(fā)作間期神志清楚。外院予丙戊酸（26 mg/kg）及托吡酯（6.0 mg/kg）抗癲癇治療，仍每月發(fā)作2～8 次不等。至我院門(mén)診進(jìn)一步確診后，予丙戊酸（25 mg/kg）、托吡酯聯(lián)合維生素B6（15 mg/kg）治療，抽搐發(fā)作較前好轉(zhuǎn)，1～2 次/年。生長(zhǎng)發(fā)育落后，5 個(gè)月抬頭，11 個(gè)月能爬，1 歲10 個(gè)月獨(dú)坐。目前不能獨(dú)立行走，語(yǔ)言落后，僅發(fā)“啊啊”疊音，不能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令，不能自行進(jìn)食。評(píng)估發(fā)育商14 分，其中大運(yùn)動(dòng)15 分，精細(xì)運(yùn)動(dòng)15 分，認(rèn)知16 分，語(yǔ)言0 分，社交15 分。

2 例患兒查體反應(yīng)遲鈍，眼神呆滯，特殊面容（拱形眉、杏仁眼、眼距寬、鼻梁低平、長(zhǎng)人中、寬舌），心、肺、腹未見(jiàn)異常，四肢肌張力減低，四肢肌力正常，雙側(cè)膝腱反射正常引出，病理征陰性，均未發(fā)現(xiàn)疝氣或脊柱、四肢骨骼明顯發(fā)育異常。2 例患兒既往史、出生史無(wú)特殊。父母表型均無(wú)異常，母親孕期無(wú)異常，否認(rèn)近親結(jié)婚，否認(rèn)家族中其他成員有癲癇病史。本研究已獲得患兒家屬知情同意及我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（YJYS2022173）。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)2 例患兒進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、血生化、血氨、同型半胱氨酸、血清銅藍(lán)蛋白、血乳酸等，聽(tīng)力篩查、血尿串聯(lián)質(zhì)譜及臟器彩超、視頻腦電圖監(jiān)測(cè)、頭顱磁共振檢測(cè)。

1.2.2 全外顯子組測(cè)序 抽取2 例患兒及其家族成員靜脈血各2 ml，外送深圳安吉康爾公司進(jìn)行全外顯與測(cè)序，提取全血基因組DNA，經(jīng)PCR 擴(kuò)增、測(cè)序，過(guò)程采用FastQC 軟件做質(zhì)量評(píng)估，使用BWA 軟件進(jìn)行序列比對(duì)。

1.2.3 Sanger 測(cè)序驗(yàn)證 由安吉康爾公司進(jìn)行引物設(shè)計(jì)，基于轉(zhuǎn)錄本NM_033198.4，采用梯度PCR，PCR 產(chǎn)物經(jīng)純化后構(gòu)建測(cè)序反應(yīng)，使用ABI 3730XL 全自動(dòng)測(cè)序儀進(jìn)行測(cè)序驗(yàn)證。

1.2.4 突變分析 采用美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南進(jìn)行基因突變篩選及致病評(píng)級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

2 例患兒的血常規(guī)、生化檢查、血尿串聯(lián)質(zhì)譜篩查及染色體核型分析、臟器彩超、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位等未見(jiàn)異常，頭顱磁共振示存在不同程度的異常（圖1）。病例1 視頻腦電圖提示雙側(cè)額極稍多量慢波不同步發(fā)放；睡眠期右側(cè)額、中央、頂區(qū)或額中央?yún)^(qū)、中線(xiàn)中央?yún)^(qū)少量尖波散發(fā)（圖2A）。病例2 視頻腦電圖提示雙側(cè)額極不對(duì)稱(chēng)，右側(cè)額極多量中-極高波幅混合慢波發(fā)放；睡眠期左側(cè)額、額中央?yún)^(qū)、前顳、額極少量棘波、棘慢波散發(fā)；睡眠期前頭部為主或廣泛性慢波發(fā)放（圖2B）。

圖1 PIGS 基因突變致DEE-95 患兒頭顱磁共振成像橫斷位圖像

2.2 基因檢測(cè)結(jié)果

全外顯子基因和拷貝數(shù)突變檢測(cè)示2 例患兒基因拷貝數(shù)變異檢測(cè)結(jié)果陰性，PIGS 基因c.1141_1164dup（p.Asp381_ Val388dup）純合突變（圖3），此突變導(dǎo)致第381 號(hào)氨基酸天冬氨酸到第388 號(hào)氨基酸纈氨酸發(fā)·重復(fù)(p.Asp-381_Val388dup)，該突變?cè)趨⒖既巳夯蝾l率數(shù)據(jù)庫(kù)（gnomAD）中最小等位基因頻率未見(jiàn)記錄（PM2），為非重復(fù)區(qū)框內(nèi)插入/缺失或終止密碼子喪失導(dǎo)致的蛋白質(zhì)長(zhǎng)度變化（PM4），根據(jù)ACMG 指南（PM2+PM4），該突變的致病性為意義不明確。Sanger 測(cè)序檢測(cè)到父母均攜帶c.1141_1164dup（p.Asp381_ Val388dup）雜合突變，PIGS 基因突變所致DEE95 符合常染色體隱性遺傳（圖4）。

圖3 PIGS 基因突變致DEE-95 患兒及父母Sanger 測(cè)序

圖4 PIGS 基因突變致DEE-95 家系圖譜

3 討論

PIGS 基因參與糖基磷脂酰肌醇（glycosylphosphatidylinisotol，GPI）錨定生物合成過(guò)程[6]，與GAA1、GPI8、PIGT 和PIGU 組成GPI 轉(zhuǎn)酰胺酶[7]，在突觸功能、神經(jīng)發(fā)育和可塑性中發(fā)揮作用[8]。PIGS 蛋白在小腦中表達(dá)最高[9]，是識(shí)別GPI 附著信號(hào)所必需的[10]。PIGS 基因突變導(dǎo)致GPI 生物合成缺陷，從而出現(xiàn)遺傳性糖基磷脂酰肌醇錨定蛋白缺陷（inherited glycosylphosphatidylinisotol-anchored protein deficiencies，IGD）[11]。IGD 是先天性糖基化障礙一類(lèi)，占所有神經(jīng)發(fā)育障礙病因的0.15%[12-13]，包括不同程度的智力/發(fā)育障礙、癲癇、肌張力減退、共濟(jì)失調(diào)、先天性結(jié)構(gòu)畸形等[14-16]。研究顯示，GPI 轉(zhuǎn)酰胺酶亞基等位基因的功能喪失會(huì)導(dǎo)致DEE[16-17]。

本研究家系中2 例患兒均在嬰兒期出現(xiàn)頻繁癲癇發(fā)作，伴嚴(yán)重發(fā)育落后和特殊體征（拱形眉、杏仁眼、眼距寬、鼻梁低平、長(zhǎng)人中、寬舌），異常視頻腦電圖及頭顱磁共振，單純抗癲癇藥物治療效果欠佳，聯(lián)用維生素B6治療可改善癲癇發(fā)作。經(jīng)全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)PIGS 基因純合突變，該突變使所編碼的蛋白失去原有功能，導(dǎo)致細(xì)胞膜表面的錨定蛋白合成缺陷，理論上有致病性，且該突變?nèi)巳簲y帶率低，被Clinvar數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道為致病（Pathogenic，https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/variation/1119956），綜合2 例患兒臨床表型特點(diǎn)，符合PIGS 突變致DEE-95，具有臨床致病意義，需要更進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究。檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，本研究2 例患兒與文獻(xiàn)報(bào)道中15 例DEE-95 患兒均存在重疊的臨床表型，包括嚴(yán)重發(fā)育遲緩、嬰兒期起病的難治性癲癇、肌張力減退、面容異常等，腦電圖特征多表現(xiàn)為多灶性棘波和高波幅慢波，顱腦磁共振異常以額顳葉及小腦發(fā)育不全多見(jiàn)。15 例患兒中部分可伴隨脊柱四肢骨骼畸形、視聽(tīng)功能障礙、心臟和泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形[18-20]。本研究中2 例患兒多系統(tǒng)受累情況較國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)少，是否存在人種差異待進(jìn)一步探索。目前DEE-95 治療主要是多種抗癲癇藥物聯(lián)合使用[21-22]，國(guó)外曾報(bào)道生酮飲食和維生素B6對(duì)癲癇控制有效[23-26]，本研究1 例患兒加用維生素B6治療達(dá)到無(wú)發(fā)作。

綜上所述，PIGS 基因突變所致DEE-95 罕見(jiàn)，該病可累及神經(jīng)、骨骼、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、泌尿、心血管等多器官系統(tǒng)，對(duì)于嬰兒期起病的難治性癲癇，同時(shí)合并嚴(yán)重發(fā)育遲緩、肌張力減退、面容異常、顱腦磁共振異常等多種表型的患兒，建議行遺傳學(xué)檢測(cè)，對(duì)早期識(shí)別、精準(zhǔn)診斷和遺傳咨詢(xún)有重要意義?，F(xiàn)有治療方案中可以觀察到維生素B6治療對(duì)于控制癲癇發(fā)作有積極作用。