張宇飛 盧 靜 魏 翔

河南省鶴壁市人民醫(yī)院 1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 2 兒童康復(fù)科 458030;3 河南省人民醫(yī)院康復(fù)科

近年來(lái),隨著我國(guó)建筑業(yè)、交通業(yè)、工業(yè)等領(lǐng)域的快速發(fā)展,手外傷發(fā)生率不斷上升,給患者日常生活和身心健康均帶來(lái)一定程度的不良影響。手是人類(lèi)生存的必需器官之一,其功能復(fù)雜多樣、結(jié)構(gòu)精細(xì),手外傷是軀體最為常見(jiàn)的損傷類(lèi)型,占全部損傷的6.0%～29%[1]。我國(guó)手外傷患者病例日益增多,其逐步演變成臨床上常見(jiàn)疾病之一,如不及時(shí)加以干預(yù)手外傷會(huì)造成手功能障礙,致殘率高,嚴(yán)重影響患者正常生活。當(dāng)前臨床上公認(rèn)的治療方案為立即重建,但手外傷后常見(jiàn)的康復(fù)問(wèn)題為疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)功能障礙、日常生活能力下降、感覺(jué)障礙等,故最大限度恢復(fù)手實(shí)用功能是康復(fù)的重點(diǎn)[2]。目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是將功能恢復(fù)性任務(wù)作為康復(fù)的目標(biāo),經(jīng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練重新建立中樞神經(jīng)系統(tǒng)和功能代償,促進(jìn)其手功能恢復(fù)正常,但其主要是以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主缺乏有效的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),對(duì)腫脹、感覺(jué)障礙治療效果欠佳;水中主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是利用水的浮力降低手關(guān)節(jié)承擔(dān)的壓力,水的阻力跟隨手移動(dòng)速度而發(fā)生變化,促進(jìn)手功能恢復(fù)。鑒于此,本文旨在觀察手外傷功能障礙患者應(yīng)用水中主動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2020年6月—2022年5月收治的手外傷功能障礙患者109例為觀察對(duì)象,以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組:對(duì)照組54例,男36例,女18例;年齡21～56歲,平均年齡(38.59±5.62)歲;損傷類(lèi)型:骨折22例,肌腱損傷20例,皮膚撕脫12例。觀察組55例,男38例,女17例;年齡23～56歲,平均年齡(39.67±5.81)歲,損傷類(lèi)型:骨折24例,肌腱損傷21例,皮膚撕脫10例。兩組患者基線資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者經(jīng)CT和臨床檢查均診斷為手外傷,處于康復(fù)期狀態(tài),患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有嚴(yán)重心腦血管疾病,合并上肢嚴(yán)重疼痛、關(guān)節(jié)痙攣、活動(dòng)性肌肉骨骼性疾病,中途退出者。

1.2 方法 對(duì)照組給予目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(1)近期目標(biāo):待患者生命體征平穩(wěn)后每天被動(dòng)按摩損傷部位相鄰肌肉組織3～4次,10min/次;在術(shù)后5～7d對(duì)修復(fù)部位進(jìn)行輕輕按摩,以不引起手指疼痛為適宜,3min/次,4次/d;手術(shù)后7d對(duì)患處進(jìn)行按壓,不影響患處血運(yùn)流通為宜,4～5min/次,3次/d。(2)中期目標(biāo):術(shù)后10d積極鼓勵(lì)患者對(duì)患指進(jìn)行等長(zhǎng)收縮練習(xí),3～4周進(jìn)行指關(guān)節(jié)活動(dòng)。屈伸訓(xùn)練:指導(dǎo)患者實(shí)施屈肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練,首先將患者近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)加以固定,遠(yuǎn)處指間關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲活動(dòng),滑動(dòng)伸肌腱,掌指關(guān)節(jié)固定為伸直位狀態(tài),隨后屈曲近側(cè)端指間關(guān)節(jié),并進(jìn)行滑動(dòng)屈指淺肌腱練習(xí),將單一手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲活動(dòng),其他手指均處于伸直位;訓(xùn)練40min/次,2次/d,中間每隔15d為1個(gè)療程。(3)遠(yuǎn)期目標(biāo):術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練,手指進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練,維持腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,訓(xùn)練30min/組,1次/d。(4)重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:采用手部康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)指導(dǎo)患者進(jìn)行手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的目標(biāo)導(dǎo)向性重復(fù)運(yùn)動(dòng),告知患者坐在治療椅子上,將患肢與三維運(yùn)動(dòng)伸縮臂保持同一位置,隨即調(diào)整座椅高度,評(píng)估首次指關(guān)節(jié)的鍛煉情況,依據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一維、二維、三維訓(xùn)練,隨著患者耐受程度的增加適量提升訓(xùn)練難度,30min/次,1次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合水中主動(dòng)運(yùn)動(dòng),采用上肢氣泡渦流浴槽(英國(guó)BEKA Hospitec公司),使用溫度調(diào)節(jié)裝置對(duì)浴槽內(nèi)的注水溫度加以調(diào)節(jié),水溫控制在38℃隨后開(kāi)啟渦流氣泡裝置;囑咐患者將患手浸泡在浴槽內(nèi)且沒(méi)過(guò)手掌上方5cm處,在水中進(jìn)行手指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和手內(nèi)在肌訓(xùn)練。手內(nèi)在肌鍛煉:手指做外展、內(nèi)收以及拇指對(duì)掌練習(xí),訓(xùn)練拇指對(duì)掌肌、掌側(cè)骨間肌以及背側(cè)骨間肌;同時(shí)告知患者在屈曲腕關(guān)節(jié)30°時(shí)主動(dòng)伸展、屈曲掌指關(guān)節(jié),蚓狀肌加以訓(xùn)練。手指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:在手術(shù)關(guān)節(jié)耐受的范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)屈伸指間關(guān)節(jié),每個(gè)動(dòng)作鍛煉10次為1組,一共做5組,每組中間間隔3min,30min/次,1次/d。兩組患者均持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腫脹疼痛程度:將950ml的量杯裝滿(mǎn)水,將所測(cè)量的手先沾濕,隨后手緩慢伸入至量杯內(nèi),直到水面沒(méi)過(guò)最遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)橫紋部位,手取出,使用100ml的量筒測(cè)量所溢出水的體積即為手的體積,計(jì)算患手和健手的體積差;采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估手部疼痛程度,評(píng)分范圍為0～10分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。(2)手部精細(xì)動(dòng)作功能:采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(MAS)評(píng)估手精細(xì)動(dòng)作,總分為6分,分?jǐn)?shù)越高表示手部精細(xì)動(dòng)作越好;手指總主動(dòng)活動(dòng)范圍(TAM)=[掌指關(guān)節(jié)(MCP)屈曲度數(shù)+近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)屈曲度數(shù)+遠(yuǎn)測(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)屈曲度數(shù)]-(MCP關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)+PIP關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)+DIP關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù))。(3)上肢功能:采用上肢功能障礙量表(DASH),總分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示上肢功能障礙程度越嚴(yán)重;Carroll手功能評(píng)定又稱(chēng)為上肢功能測(cè)試(UEFT),分為6大類(lèi),其中包含33個(gè)項(xiàng)目,評(píng)分范圍為1～4分,分?jǐn)?shù)越高表示上肢功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫脹疼痛程度對(duì)比 干預(yù)后觀察組VAS評(píng)分、患手和健手的體積差低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腫脹疼痛程度對(duì)比

2.2 兩組手部精細(xì)動(dòng)作功能對(duì)比 干預(yù)后觀察組TAM、MAS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手部精細(xì)動(dòng)作功能對(duì)比

2.3 兩組上肢功能對(duì)比 干預(yù)后觀察組UEFT評(píng)分高于對(duì)照組,DASH評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組上肢功能對(duì)比分)

3 討論

手是人體重要的精細(xì)運(yùn)動(dòng)部位,是日常生活勞動(dòng)中使用頻率最高的器官之一,其功能較為復(fù)雜、結(jié)構(gòu)極為精細(xì),如因手術(shù)創(chuàng)傷、外傷、制動(dòng)、疤痕組織增生等因素造成手局部組織水腫、出血、結(jié)締組織硬化以及手不同部位韌帶、肌腱攣縮,極易誘發(fā)不同程度的手功能障礙,對(duì)日后工作和生活產(chǎn)生較大程度的影響[3]。因此,手外傷后實(shí)施功能恢復(fù)尤為重要,臨床上應(yīng)對(duì)手外傷功能障礙患者積極尋求有效的康復(fù)方案改善手精細(xì)功能、上肢功能恢復(fù)。

針對(duì)手外傷功能障礙患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,其是指醫(yī)護(hù)人員和患者共同參與至所設(shè)定的目標(biāo)和管理中,在目標(biāo)運(yùn)動(dòng)實(shí)施的過(guò)程中達(dá)到自我控制,并將功能性任務(wù)當(dāng)作訓(xùn)練目標(biāo),而康復(fù)目的是醫(yī)護(hù)人員經(jīng)正確方式引導(dǎo)患者來(lái)實(shí)現(xiàn),以Carr運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的理論作為訓(xùn)練基礎(chǔ),在運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)控制理論的整體模型上重新建立神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)技巧的控制[4]。目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)給予患者特定的訓(xùn)練內(nèi)容和重復(fù)性強(qiáng)化訓(xùn)練,可使患者大腦對(duì)各方面信息的整合、判斷來(lái)支配運(yùn)動(dòng)能力,使大腦神經(jīng)組織和運(yùn)動(dòng)控制能力得以?xún)?yōu)化,更好地重組患者大腦功能,繼而提高患者手部正常化運(yùn)動(dòng)軌跡,促進(jìn)其肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。除此之外,該訓(xùn)練方案通過(guò)根據(jù)患者疾病具體情況設(shè)定符合其的軌跡路線來(lái)完成康復(fù)計(jì)劃,這為患者的康復(fù)訓(xùn)練賦予了實(shí)際意義,增強(qiáng)了手部鍛煉的目的性,使患者更好配合康復(fù)訓(xùn)練,提高主動(dòng)參與度和訓(xùn)練積極性,繼而有效提高康復(fù)鍛煉效果[5]。本文對(duì)照組單獨(dú)采用目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善患者手部運(yùn)動(dòng)能力,但其在鍛煉過(guò)程中存在較多弊端,缺乏對(duì)自主運(yùn)動(dòng)的加強(qiáng)訓(xùn)練,會(huì)使損傷處肌腱部位滑動(dòng)恢復(fù)效果欠佳繼而造成肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬等不良癥狀的發(fā)生。

本文結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組患手和健手的體積差、VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)水中主動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效降低手外傷功能障礙患者腫脹疼痛程度。水中主動(dòng)運(yùn)動(dòng)通過(guò)利用水浴渦流的機(jī)械效應(yīng)、溫?zé)岽碳さ任锢砘瘜W(xué)特征,可對(duì)患者手部產(chǎn)生靜水壓作用、溫?zé)嶙饔靡约案×ψ饔?同時(shí)還可生成水流沖擊作用,使靜水壓升高而壓迫手部淋巴管和血管,增大體液回流和淋巴液循環(huán)速度,誘發(fā)患者體內(nèi)的體液再次分配,有助于降低手部腫脹程度;同時(shí)指導(dǎo)患者在水中進(jìn)行手指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和手內(nèi)在肌運(yùn)動(dòng)的肌肉主動(dòng)收縮所生成的效應(yīng)可增快組織間液回流以及肌腱組織滑動(dòng),并機(jī)械性地阻滯手部受傷周?chē)M織與肌腱的接觸,避免粘連現(xiàn)象發(fā)生,且在水中主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可通過(guò)利用浮力降低手部各個(gè)關(guān)節(jié)所承受的壓力,繼而降低手部疼痛程度[6-7]。本文結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組MAS、DASH、UEFT評(píng)分及TAM均優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)水中主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)可有效提高患者手部精細(xì)動(dòng)作功能和上肢功能。水中主動(dòng)運(yùn)動(dòng)通過(guò)指導(dǎo)患者在不同負(fù)荷狀態(tài)下進(jìn)行指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的伸屈訓(xùn)練,并根據(jù)患者承受程度調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度,可增強(qiáng)手部肌肉肌力,防止疼痛手指長(zhǎng)時(shí)間處于制動(dòng)狀態(tài),有助于手功能的恢復(fù);指導(dǎo)患者在水中實(shí)施外展活動(dòng),卡壓在正中神經(jīng)向手指遠(yuǎn)端進(jìn)行滑行訓(xùn)練,可避免受傷部位周?chē)募‰旖M織與正中神經(jīng)的粘連,有效降低神經(jīng)缺血缺氧癥狀,促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞的再生,提高了患者手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力。與目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相聯(lián)合通過(guò)與不同功能的手術(shù)肌肉相配合,可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和本體感覺(jué)加以刺激而促進(jìn)患肢的運(yùn)動(dòng)敏感性,誘發(fā)患肢神經(jīng)肌肉組織發(fā)生反射性興奮,使上肢肌肉得到充分收縮并提高手關(guān)節(jié)活動(dòng)度,繼而有效提升上肢運(yùn)動(dòng)功能[8]。

綜上所述,水中主動(dòng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)特定內(nèi)容訓(xùn)練和浮力作用對(duì)手外傷功能障礙患者進(jìn)行干預(yù),可有效改善手部精細(xì)動(dòng)作功能和上肢功能,降低手部腫脹疼痛程度,促進(jìn)患者恢復(fù)。