姚涼鳳 陳立華

福建省漳州市醫(yī)院婦科 363000

宮頸癌是一種較為常見的婦科惡性腫瘤,其發(fā)病率居我國(guó)女性惡性腫瘤的第6位,死亡率僅次于乳腺癌,50～55歲為該病高發(fā)年齡[1]。而宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸癌發(fā)生、逐步形成的過(guò)程,是一組與宮頸浸潤(rùn)癌有所關(guān)聯(lián)的癌前病變的統(tǒng)稱,特別是高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變極易發(fā)展為浸潤(rùn)癌。參照病變程度可將CIN分為CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ,但在臨床應(yīng)用中將CIN分為3個(gè)等級(jí)的使用率并不高,于是將CIN分為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(HSIL)[2]。高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的潛在階段,嚴(yán)重威脅女性健康和生命安全,因此對(duì)絕經(jīng)后女性實(shí)施高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變篩查意義重大[3]。對(duì)高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的高危因素進(jìn)行分析,是高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變篩查和早期診斷的關(guān)鍵。研究表明,許多因素與宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變有密切關(guān)聯(lián)。這些高危因素涵蓋年齡、社會(huì)學(xué)因素、妊娠史及避孕方式、性行為、不良習(xí)慣、HPV感染等。本次研究選取的病例組為我院收治的150例高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變且絕經(jīng)后的女性患者,并與我院同期體檢的150名絕經(jīng)健康女性進(jìn)行對(duì)比,探討絕經(jīng)后女性HSIL患者的高危因素,如HPV感染、文化程度、產(chǎn)次、初次性生活年齡、性伴侶個(gè)數(shù)、口服避孕藥等,并對(duì)其進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年1月我院收治的150例高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變且絕經(jīng)后的女性患者為觀察對(duì)象,設(shè)為病例組;另選取同期我院體檢的150名絕經(jīng)后健康女性為對(duì)照組。其中病例組年齡48 ～77歲,平均年齡(60.13± 3.92)歲;CIN2級(jí)73例,CIN3級(jí)77例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.46±2.78)kg/m2;絕經(jīng)年齡(50.08±3.46)歲;絕經(jīng)時(shí)間(9.26±5.36)年。對(duì)照組齡47 ～76歲,平均年齡(59.85±3.64)歲;絕經(jīng)年齡(50.12±3.25)歲;絕經(jīng)時(shí)間(8.75±5.17)年。兩組一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05),具可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病例組納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理檢查證實(shí)為CIN且病理學(xué)分級(jí)2～3級(jí);年齡≥40歲且已絕經(jīng);有性生活史;知情且簽署知情同意書。病例組排除標(biāo)準(zhǔn):心、肝、腎重要器官疾病者;其他惡性腫瘤疾病者;傳染性疾病者;免疫系統(tǒng)疾病者;精神類疾病者;無(wú)法配合問卷調(diào)查及其他檢查者;拒絕簽署同意書者。(2)對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):陰道鏡檢正常;年齡≥45歲且已絕經(jīng);有性生活史;知情且簽署知情同意書。對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)陰道鏡下活檢為CIN病變者;符合病例組排除標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 方法

1.3.1 高危因素調(diào)查:采用自制問卷調(diào)查方式,并由專門人員進(jìn)行一對(duì)一問詢方式展開問卷調(diào)查。調(diào)查的高危因素包括年齡、HPV感染、文化程度、孕次、產(chǎn)次、初次性生活年齡、性伴侶個(gè)數(shù)、是否口服避孕藥、是否工具避孕、是否吸煙。

1.3.2 HPV感染檢測(cè):指導(dǎo)觀察對(duì)象將宮頸充分暴露,并使用干棉簽對(duì)宮頸進(jìn)行擦拭,使用HPV檢測(cè)專用采樣刷刷取宮頸管內(nèi)樣本,隨后放置到保存液中送檢;記錄是否HPV感染。

2 結(jié)果

2.1 HSIL高危因素的單因素分析 單因素分析顯示,兩組文化程度、HPV感染、產(chǎn)次、初次性生活年齡、性伴侶個(gè)數(shù)、是否口服避孕藥、是否工具避孕比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),兩組孕次、吸煙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 HSIL高危因素的單因素分析

2.2 HSIL高危因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果表明,HPV感染、文化程度較低、多產(chǎn)次、初次性生活年齡過(guò)早、多個(gè)性伴侶、口服避孕藥、無(wú)工具避孕是絕經(jīng)后女性高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變高危因素(P<0.05)。見表2。

表2 HSIL高危因素的Logistic回歸分析

3 討論

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤,其患病率和死亡率位居全球第2位,且其發(fā)病率近年來(lái)有上升的趨勢(shì)[4-5]。宮頸上皮內(nèi)瘤變是與宮頸癌有所關(guān)聯(lián)且包含了非典型增生和宮頸原位癌一類癌前病變的統(tǒng)稱[6]。體現(xiàn)了宮頸癌不斷發(fā)展的過(guò)程,即從輕度到中度的非典型增生發(fā)展為原位癌到早期浸潤(rùn)癌,最終發(fā)展為浸潤(rùn)癌的整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程。CIN參照病變程度分為3級(jí),級(jí)別越高,發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的危險(xiǎn)性越高。宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變又稱高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL),包含CINⅡ、CINⅢ,因此更容易發(fā)展為浸潤(rùn)癌。大量臨床研究表明,絕經(jīng)后婦女的癌癥發(fā)病率明顯高于絕經(jīng)前婦女[7]。由此可見,針對(duì)絕經(jīng)后女性高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤樣變的監(jiān)測(cè)及治療是預(yù)防宮頸癌、降低其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵部分。探索HSIL的高危因素,于持續(xù)監(jiān)測(cè)和進(jìn)一步HSIL的診斷率有著重要作用。

3.1 年齡因素 有報(bào)告指出,女性宮頸癌的多發(fā)年齡為35歲以上40歲以下和60歲以上65歲以下的絕經(jīng)期,并且目前宮頸癌的發(fā)病年齡在往更低年齡段發(fā)展[8]。有調(diào)查顯示,CINⅠ和CINⅡ的多發(fā)年齡在20～25歲,CINⅢ的多發(fā)年齡則是在30～35歲[9]。本文中兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明絕經(jīng)后女性年齡對(duì)宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的影響不明顯。

3.2 社會(huì)學(xué)因素 早期的報(bào)道顯示文化程度低、收入水平較低、衛(wèi)生條件差等因素使宮頸癌發(fā)病概率提高。本文結(jié)果顯示,兩組不同民族、家庭人均月收入因素相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),這可能與宮頸癌監(jiān)測(cè)技術(shù)與篩查普及并及早診斷治療HSIL有關(guān)。但本文結(jié)果顯示,兩組在文化程度上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),提示文化程度低是絕經(jīng)后女性HSIL的高危因素,這可能是文化程度低的女性認(rèn)知水平較低,對(duì)自身健康不重視,不了解癌癥篩查的作用,因此宮頸癌篩查率較低,發(fā)生HSIL的風(fēng)險(xiǎn)高。

3.3 妊娠史及避孕方式 妊娠史、口服避孕藥以及避孕工具的使用與HSIL的關(guān)系,各研究結(jié)果有一定分歧。孕期內(nèi)分泌和營(yíng)養(yǎng)因素以及分娩造成的宮頸嚴(yán)重?fù)p傷會(huì)提高病毒和細(xì)菌感染的概率,未發(fā)育成熟的鱗狀上皮會(huì)因多次妊娠中宮頸移行帶化生的修復(fù)而極易被精子、細(xì)菌、病毒等影響,從而致使細(xì)胞增殖分化異常,最終逐漸發(fā)展成宮頸上皮內(nèi)瘤變。本文中,兩組孕次比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但產(chǎn)次與HSIL的發(fā)生有關(guān)聯(lián),說(shuō)明分娩造成宮頸的損傷在HSIL的過(guò)程中發(fā)揮一定作用。

通常超過(guò)5年的時(shí)間口服避孕藥,發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)增加。但有研究認(rèn)為,避孕方式對(duì)CIN 的影響相較于HPV感染的影響極小。但本文結(jié)果顯示,口服避孕藥避孕者發(fā)生HSIL的風(fēng)險(xiǎn)高于未使用者,不使用避孕工具者發(fā)生HSIL的風(fēng)險(xiǎn)高于使用者,表明口服避孕藥和無(wú)工具避孕是HSIL的高危因素。其原因可能有兩個(gè)方面:一方面是避孕藥中的孕激素對(duì)HPV的特定片段有活化作用,從而提高HPV的傳染性密切相關(guān);另一方面,通過(guò)避孕藥的使用,避孕工具的使用也隨之減少,宮頸因無(wú)避孕屏障的保護(hù)與男性分泌物接觸而受到過(guò)多刺激,都提高了HPV感染,從而致使HSIL。

3.4 性行為因素 多個(gè)性伴侶和初次性生活年齡過(guò)早被多數(shù)研究證明是子宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的高危因素[10]。在未成年期間有性生活或有多個(gè)性伴侶者是HSIL的高危人群。本文結(jié)果顯示,兩組初次性生活年齡情況、性伴侶個(gè)數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),多個(gè)性伴侶和初次性生活年齡<20歲為HSIL的危險(xiǎn)因素(P<0.05),這與宮頸在青春期是鱗狀上皮化生階段,易受細(xì)菌、病毒侵襲有密切關(guān)系,初次性生活年齡過(guò)早極易導(dǎo)致HSIL,而多個(gè)性伴侶使性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)提高,從而使HSIL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。而目前宮頸癌的發(fā)生往更低年齡段發(fā)展,也與之有關(guān)。

3.5 不良習(xí)慣因素 吸煙被認(rèn)為是HSIL及宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素,有研究認(rèn)為尼古丁有致癌的作用,長(zhǎng)期吸煙的女性血液中含有的大量尼古丁會(huì)導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生率提高。本文結(jié)果顯示,兩組吸煙情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),未能證實(shí)吸煙是HSIL高危因素,這可能因中國(guó)女性吸煙者較少有關(guān)。

3.6 HPV感染 大量臨床實(shí)驗(yàn)表明,HPV的發(fā)展和宮頸癌等疾病密切相關(guān),且大量研究結(jié)果也已證實(shí)HPV感染是導(dǎo)致CIN的危險(xiǎn)因素[11]。作為一種常見的性傳播疾病,HPV的感染率在1.4%～25.6%,其中 HPV16、HPV18這兩種分型所導(dǎo)致的宮頸癌占全球該疾病的70%[12]。有報(bào)道認(rèn)為,持續(xù)HPV感染是CIN和宮頸癌的必要因素[13]。本文結(jié)果顯示,病例組 HPV感染情況顯著高于對(duì)照組(P<0.05),是子宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的高危因素。

隨著目前人們生活方式和生活環(huán)境的改變,HSIL患者數(shù)量明顯提高。HSIL普遍被認(rèn)為是宮頸癌前病變的根本原因,對(duì)HSIL的高危因素的探討,能提高宮頸癌前病變的早期診斷率和治療率。本研究中Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),HPV感染、文化程度較低、多產(chǎn)次、初次性生活年齡過(guò)早、多個(gè)性伴侶、口服避孕藥、無(wú)工具避孕與絕經(jīng)后女性高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變顯著相關(guān)(P<0.05),是HSIL的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,建議增強(qiáng)對(duì)高危人群的隨訪,重點(diǎn)關(guān)注HPV感染的防控,提倡健康性行為,提倡注意性生活衛(wèi)生,進(jìn)一步提升相關(guān)健康知識(shí)水平和疾病篩查意識(shí),針對(duì)宮頸癌發(fā)病低年齡化趨勢(shì),提倡樹立良好的性生活價(jià)值觀,從疾病的根源上防止疾病的發(fā)生。

綜上所述,預(yù)防HPV感染,定期進(jìn)行宮頸癌篩查,并重點(diǎn)關(guān)注文化程度較低、多產(chǎn)、初次性生活年齡較早、多個(gè)性伴侶、口服避孕藥、無(wú)工具避孕的人群,對(duì)減少HSIL有很大幫助。加強(qiáng)HSIL高危因素的宣傳教育,增強(qiáng)女性的自我保護(hù)意識(shí),能幫助降低HSIL的發(fā)生概率,進(jìn)而降低宮頸癌發(fā)生的可能性。