蘇 麗 梁 婷

1 廣西南寧市第十人民醫(yī)院 530105; 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)是臨床常見毒性較強(qiáng)的一種致病菌,甲氧西林是一種能耐青霉素酶的半合成青霉素,對金黃色葡萄球菌有良好的抑菌作用[1]。隨著致病菌的變異和抗生素濫用及耐藥性的產(chǎn)生,有部分金黃色葡萄球菌對甲氧西林表現(xiàn)耐藥,稱為MRSA。目前,MRSA感染已成為院內(nèi)和社區(qū)獲得性感染的重要致病菌。患者在出現(xiàn)MRSA感染后會表現(xiàn)出典型的細(xì)菌感染癥狀,如發(fā)熱、腫脹、疼痛、肺部呼吸功能減退等[2]。目前,MRSA抗感染治療是抗感染治療的一個(gè)難點(diǎn),主要是因?yàn)镸RSA對多種抗生素均表現(xiàn)為耐藥,幾乎所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素以及氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類均呈現(xiàn)不同程度的耐藥[3]。目前,臨床常用的抗MRSA感染的抗生素主要有萬古霉素、美羅培南、替考拉寧、利奈唑胺等,何種抗生素在抗MRSA感染中治療效果和安全性更好,尚未在臨床上形成統(tǒng)一的共識[4]。為此,本文中以MRSA感染患者為對象,分別比較美羅培南、萬古霉素在抗MRSA治療中的作用,并進(jìn)行安全性評估,以期為MRSA感染抗生素治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年8月—2022年8月南寧市第十人民醫(yī)院收治的130例MRSA感染患者分為對照組、觀察組,各65例。觀察組:男35例,女30例,年齡40～80(59.82±9.21)歲,病程3～10(7.36±1.97)d,體溫38～41℃,平均體溫(39.87±1.02)℃;對照組:男31例,女34例,年齡40～80(60.81±9.96)歲,病程3～10d(7.02±1.91)d,體溫38～41℃,平均體溫(39.65±1.06)℃。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查確診為MRSA感染;②年齡40～80歲;③對美羅培南、萬古霉素?zé)o過敏反應(yīng);④患者知情同意;⑤研究方案無倫理學(xué)問題。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①同時(shí)伴有其他細(xì)菌、真菌、病毒的復(fù)雜性感染;②入組前已接受其他藥物治療患者;③病情繼續(xù)惡化需調(diào)整治療方案患者;④肝腎功能嚴(yán)重衰竭的患者;⑤自愿退出患者。

1.2 治療方法 對照組采用美羅培南治療:以注射用美羅培南(浙江海正藥業(yè),規(guī)格:0.25g,國藥準(zhǔn)字H20056330)+100ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注,每隔8h給藥1次,每次劑量為0.5g。觀察組采用萬古霉素治療:以注射用鹽酸萬古霉素(Vianex SA,規(guī)格:500mg,國藥準(zhǔn)字H20140174)+250ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注,每隔12h給藥1次,每次劑量為1 000mg。兩組患者連續(xù)治療1周。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)臨床療效:療效標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]制定:①顯效:治療后患者發(fā)熱等癥狀完全消退,炎癥因子水平顯著降低,病原菌檢查未檢出致病菌;②有效:治療后患者的癥狀顯著減輕,炎癥因子水平有所降低,病原菌檢查未檢出致病菌;③無效:治療后患者的癥狀及炎癥因子水平無改善,細(xì)菌學(xué)檢查仍有致病菌存在?？傆行?顯效率+有效率。(2)細(xì)菌清除率:通過細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)進(jìn)行清除率檢測,分為清除、假定清除、未清除、替換。其中清除是指細(xì)菌學(xué)檢查MRSA為陰性;假定清除為患者癥狀改善未能收集有效標(biāo)本;未清除指的是細(xì)菌學(xué)檢查顯示MRSA呈陽性;替換是在細(xì)菌學(xué)檢查顯示MRSA為陰性但檢出其他致病菌。總清除率=清除率+假定清除率。(3)炎癥因子水平:采集患者治療前后的空腹靜脈血3ml,以MiniStar7K臺式高速離心機(jī)(湖南恒諾儀器設(shè)備公司)離心,離心半徑7cm、轉(zhuǎn)速8 000r/min、離心15min得到血清上清液標(biāo)本,以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者的炎癥因子白介素-17A(IL-17A)、Toll樣受體4(TLR4)、分泌型卷曲相關(guān)蛋白1(SFRP1)水平,檢測儀器為NH16-8型多功能酶標(biāo)儀(安徽寧懷儀器公司),試劑盒由上海通蔚生物科技有限公司提供。(4)生活質(zhì)量評分:于治療前后采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評分量表評估身體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活狀態(tài),以百分制計(jì)分,分值越高患者生活質(zhì)量越好[11]。(5)不良反應(yīng):比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率為93.85%,高于對照組73.85%(χ2=9.598,P=0.002<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 細(xì)菌清除率 觀察組MRSA細(xì)菌總清除率為93.85%,高于對照組73.85% (χ2=9.598,P=0.002<0.05),見表2。

表2 兩組細(xì)菌清除率比較[n(%)]

2.3 炎癥因子水平 治療后,觀察組炎癥因子IL-17A、TLR4、SFRP1水平均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.4 生活質(zhì)量評分 治療后,觀察組GQOLI-74評分包括身體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活狀態(tài)均高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較分)

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間,觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.23%、13.85%,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.678,P=0.410>0.05),見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

近些年隨著致病性微生物的不斷變異及抗生素的濫用,MRSA感染在臨床上的發(fā)病率逐年升高,已成為院內(nèi)和社區(qū)獲得性感染常見的致病性微生物,并且MRSA感染具有致病危害性高、病情程度嚴(yán)重、病死率高及治療難度大的特點(diǎn)。其治療難度大主要體現(xiàn)在MRSA對多種抗生素均有高度的耐藥性,其耐藥性的產(chǎn)生與細(xì)菌產(chǎn)生一種青霉素結(jié)合蛋白有關(guān),進(jìn)而產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶,使耐酶青霉素緩慢失活,而表現(xiàn)出對各種抗生素的高度耐藥性[6]。因此,MRSA感染在臨床上可選用的抗生素范圍非常狹窄,常用的抗生素主要有萬古霉素、美羅培南、替考拉寧、利奈唑胺等,何種抗生素在抗MRSA感染中治療效果和安全性更好,目前尚未有統(tǒng)一的定論共臨床參考。

本文中通過對比美羅培南、萬古霉素在MRSA抗感染治療中的效果,結(jié)果顯示與美羅培南相比較,萬古霉素治療MRSA感染的效果更好,患者的臨床總有效率和細(xì)菌總清除率更高。這是因?yàn)槿f古霉素為糖肽類抗生素,其抗菌作用機(jī)制以特異性高度親和力結(jié)合到敏感細(xì)菌細(xì)胞壁前體肽聚末端的丙氨酰丙氨酸結(jié)合位點(diǎn)上,可阻斷構(gòu)成細(xì)菌細(xì)胞壁的高分子肽聚糖的合成,導(dǎo)致細(xì)胞壁缺損而殺滅細(xì)菌[7]。萬古霉素還可改變細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性,并選擇性地抑制RNA的合成,對革蘭氏陽性菌有很強(qiáng)的殺滅作用。在體外藥敏實(shí)驗(yàn)中,萬古霉素對MRSA表現(xiàn)出了良好的抑菌效果,并且與其他抗菌藥物間不存在明顯的交叉耐藥性[8]。另外,體外藥敏實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)MRSA致病菌通過在培養(yǎng)基上的傳代培養(yǎng)試驗(yàn)證實(shí)了其在繁殖多代后仍然對萬古霉素表現(xiàn)出了較低的誘導(dǎo)性耐藥,由此充分表明了萬古霉素對MRSA感染的良好治療作用[9]。而美羅培南屬于碳青霉烯類抗生素,作用機(jī)制是通過穿透革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的細(xì)胞壁到達(dá)其目標(biāo)青霉素結(jié)合蛋白,并通過抑制細(xì)胞壁的合成產(chǎn)生抗菌作用,其抗菌譜廣,能夠覆蓋臨床上常見的需氧菌和厭氧菌,尤其對革蘭氏陰性菌有較高的敏感性[10]。既往藥敏實(shí)驗(yàn)證實(shí)美羅培南對MRSA感染有一定的敏感性,但敏感性較萬古霉素仍顯現(xiàn)不足[11]。因此,在MRSA抗感染治療中,萬古霉素較美羅培南表現(xiàn)出更好的治療效果,患者的療效、細(xì)菌清除率有顯著提升。MRSA感染過程中由于致病菌的侵襲,患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平上調(diào),多種炎癥因子水平異常升高,IL-17A是常見的一種促炎因子,屬于白介素家族中的一員,是輔助T細(xì)胞產(chǎn)生的前炎癥細(xì)胞因子,當(dāng)機(jī)體內(nèi)發(fā)生炎癥感染,包括細(xì)菌、真菌感染等時(shí)會引起IL-17A水平升高。TLR4是機(jī)體產(chǎn)生的一種內(nèi)源性的細(xì)胞因子,與機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)密切相關(guān),當(dāng)炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)炎性損傷能夠刺激TLR4介導(dǎo)的信號通路的開放引起TLR4的上調(diào),SFRP1是一種由RNA基因編碼信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的抑制因子,參與調(diào)控病毒、細(xì)菌以及寄生蟲感染的免疫激活、細(xì)胞分化和抑制細(xì)胞生長等生理過程,能夠促進(jìn)炎癥反應(yīng)和炎癥因子的表達(dá)[12]。本文中,治療后觀察組的IL-17A、TLR4、SFRP1水平均低于對照組,表明萬古霉素對機(jī)體炎癥反應(yīng)的抑制效果較美羅培南更佳。觀察組GQOLI-74各項(xiàng)評分均高于對照組,表明萬古霉素的抗MRSA效果更好,患者的預(yù)后效果更好,生活質(zhì)量也隨之顯著改善。在治療安全性評估中,兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均處于較低水平,表明萬古霉素、美羅培南均有較好的安全性。

綜上所述,與美羅培南相比,萬古霉素治療MRSA感染的療效和細(xì)菌總清除率更好,可降低IL-17A、TLR4、SFRP1水平,提高生活質(zhì)量,不良反應(yīng)較低。