劉 鋒 萬 周 付云鵬 田旭艷 常 春

貴州省銅仁市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 554300

急性腦梗死是由于動脈血管硬化或血栓堵塞致使腦組織血液供應(yīng)障礙,而引發(fā)局部腦神經(jīng)元壞死的一種腦血管病。急性缺血性卒中患者血小板活化狀態(tài)同缺血性卒中的發(fā)生、病情嚴(yán)重程度等密切相關(guān),血小板活化后發(fā)生黏附、聚集,介導(dǎo)血栓形成,引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。近年來,有研究者認(rèn)為,鹽酸替羅非班結(jié)合常規(guī)保守治療能有效治療靜脈溶栓窗外的卒中患者[1],因此本文主要選取我院接收的靜脈溶栓時間窗外急性腦梗死患者,分析鹽酸替羅非班聯(lián)合丁苯酞注射液治療靜脈溶栓時間窗外急性腦梗死的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2021年10月我院接收的靜脈溶栓時間窗外急性缺血性腦卒中患者90例, 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡為 18～80歲,且自卒中發(fā)作至入院治療的間隔時間在6～72h;(2)符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];(3)4分0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法 常規(guī)組采用常規(guī)治療聯(lián)合阿司匹林,包含糾正血壓、血脂、血糖,吸氧,給予腦保護(hù)藥物、調(diào)節(jié)腦代謝等對癥治療,常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo),觀察患者是否存在出血跡象,若無可疑出血傾向則可行神經(jīng)營養(yǎng)支持、抗凝血治療,阿司匹林(青島正大制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H37023258)口服, 200mg/次,1 次/d。試驗(yàn)1組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加氯吡格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20123115)口服,75mg/次,1 次/d。試驗(yàn)2組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加鹽酸替羅非班(山東新時代藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090227)聯(lián)合丁苯酞注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20100041)治療,鹽酸替羅非班的使用劑量按照體重調(diào)整,初始輸注劑量為0.4μg/(kg·min),30min后調(diào)整為維持劑量,即0.1μg/(kg·min);丁苯酞注射液持續(xù)輸注25mg/h,在約1h持續(xù)輸完,2次/d,連用14d;各組患者治療觀察3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效:評價標(biāo)準(zhǔn):(1)基本痊愈:NIHSS 評分比治療前減少了90%以上;(2)顯效:NIHSS 評分比治療前減少了50%～90%;(3)有效:NIHSS 評分比治療前減少了20%～49%;(4)無效:NIHSS 評分比治療前減少了20%以下。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo):治療前和治療后7d時血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、IL-10,氧化應(yīng)激指標(biāo)包括丙二醛、谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶水平。于治療前和治療后7d時采集患者在空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血,離心留取上清液備用,IL-6、TNF-α、IL-10采用酶聯(lián)免疫吸附法測定,hs-CRP采用免疫比濁法測定,丙二醛采用熒光法測定,谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶采用比色法測定。

1.3.3 神經(jīng)功能:觀察各組治療后7d、治療3 個月后的神經(jīng)功能狀態(tài)。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)判斷患者的神經(jīng)功能,該量表共有共濟(jì)失調(diào)、意識水平、構(gòu)音障礙、凝視、語言、視野、忽視癥、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、感覺和面癱11 項(xiàng)13個條目,每個條目評分之和為該量表總評分,評分范圍為0～42 分,評分越低表示患者的神經(jīng)缺損程度越輕。

1.3.4 病情轉(zhuǎn)歸:記錄并比較各組的不良反應(yīng)狀況和治療后3個月的病情轉(zhuǎn)歸,病情轉(zhuǎn)歸可包含患者再梗死率、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)生率、腦出血率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用軟件SPSS22.0分析,計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以(%)的形式表示,采用χ2檢驗(yàn),療效等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床療效比較 試驗(yàn)2組患者的治療總有效率較常規(guī)組、試驗(yàn)1組的明顯增高,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.686,P=0.035<0.05);常規(guī)組、試驗(yàn)1組的治療總有效率無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 各組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 各組患者神經(jīng)功能比較 治療前各組患者的NIHSS評分無顯著差異(P>0.05);治療后7d,試驗(yàn)2組患者的NIHSS評分比常規(guī)組、試驗(yàn)1組的明顯降低,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后7d,常規(guī)組、試驗(yàn)1組的NIHSS評分無顯著差異(P>0.05);治療3 個月后,試驗(yàn)2組患者的NIHSS評分比常規(guī)組、試驗(yàn)1組的明顯降低,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療3 個月后,常規(guī)組、試驗(yàn)1組的NIHSS評分無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 各組患者神經(jīng)功能比較分)

2.3 各組患者氧化應(yīng)激和炎癥指標(biāo) 治療前各組患者的血清丙二醛、IL-6、hs-CRP、TNF-α、IL-10、谷胱甘肽過氧化物酶和超氧化物歧化酶水平無顯著差異(P>0.05);治療后7d,試驗(yàn)2組患者的血清丙二醛、IL-6、hs-CRP、TNF-α和IL-10水平比常規(guī)組、試驗(yàn)1組的明顯降低,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后7d,試驗(yàn)2組患者的血清谷胱甘肽過氧化物酶和超氧化物歧化酶水平比常規(guī)組、試驗(yàn)1組的明顯上升,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后7d,常規(guī)組、試驗(yàn)1組的各個血清學(xué)指標(biāo)無顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 各組患者氧化應(yīng)激和炎癥指標(biāo)

2.4 各組患者不良反應(yīng)及病情轉(zhuǎn)歸比較 治療3 個月后,試驗(yàn)2組患者再梗死率比常規(guī)組、試驗(yàn)1組明顯降低,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)1組和常規(guī)組再梗死率無顯著差異(P>0.05);各組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、腦出血率、TIA發(fā)生率和死亡率無顯著差異(P>0.05),見表4。

3 討論

近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,缺血性卒中患者的預(yù)后得到明顯改善,但是臨床中對溶栓時間窗外卒中患者的治療仍然為該領(lǐng)域的研究難題之一。缺血性卒中發(fā)作后 48～72h 患者的神經(jīng)功能損傷與局部腦組織的缺血程度有關(guān),若無法有效地疏通閉塞的動脈血管則會導(dǎo)致病情惡化,因此,溶栓時間窗外卒中患者的治療重點(diǎn)工作應(yīng)增加缺血灶的血流灌注,抑制血栓形成。hs-CRP為機(jī)體炎癥反應(yīng)的高敏感性標(biāo)志物,該指標(biāo)可在一定程度上反映患者發(fā)作后局部腦組織的急性炎癥程度。超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶均可促進(jìn)組織中氧自由基的清除,能減輕脂質(zhì)過氧化程度,抑制自由基對神經(jīng)細(xì)胞的毒理反應(yīng)。丙二醛屬于脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的代謝物之一,三者可反映機(jī)體的氧化應(yīng)激程度,通過檢測這些指標(biāo)可分析不同治療方案的效果。

本文結(jié)果顯示,試驗(yàn)2組患者的治療總有效率比常規(guī)組、試驗(yàn)1組的明顯增高(P<0.05);治療后7d,試驗(yàn)2組患者的NIHSS評分、血清丙二醛、IL-6、hs-CRP、TNF-α和IL-10水平與常規(guī)組、試驗(yàn)1組比較明顯降低,谷胱甘肽過氧化物酶和超氧化物歧化酶水平與常規(guī)組、試驗(yàn)1組比較明顯上升(P<0.05);治療3 個月后,試驗(yàn)2組患者的NIHSS評分、再梗死率與常規(guī)組、試驗(yàn)1組比較明顯降低(P<0.05),由此可見鹽酸替羅非班聯(lián)合丁苯酞注射液治療可促進(jìn)靜脈溶栓時間窗外急性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù),減輕患者的氧化應(yīng)激程度,降低局部炎癥對神經(jīng)元的繼發(fā)性損傷,可預(yù)防患者再梗死的發(fā)生。

鹽酸替羅非班入血后可拮抗血小板凝集反應(yīng)的效應(yīng)受體GPⅡb/Ⅲa,抑制該受體同纖維蛋白原的結(jié)合,進(jìn)而阻礙血小板的活化和聚集,從源頭快速預(yù)防動脈內(nèi)血栓的形成和生長,從而預(yù)防動脈再閉塞的發(fā)生[3];另外,該藥還能減輕卒中發(fā)作患者機(jī)體的繼發(fā)性血管內(nèi)皮損傷,降低局部炎癥程度[4]。丁苯酞可減輕局部組織缺氧對患者神經(jīng)元線粒體的破壞,改善缺血區(qū)腦組織的血流灌注,降低氧自由基的合成及其對神經(jīng)元的損傷[5],從而有助于機(jī)體神經(jīng)缺損功能的恢復(fù),減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激程度。黃志寶等[6]的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn),鹽酸替羅非班聯(lián)合丁苯酞能提高時間窗外腦卒中患者的療效,增加患者治療后的神經(jīng)功能,這與本文結(jié)果相符。

鹽酸替羅非班的藥動力學(xué)半衰期較短,一方面起效速度快,可特異性作用于缺血灶的GPⅡb/Ⅲa受體,給藥30min即可達(dá)到90%以上的拮抗率[7];另一方面該藥物具有較高的可逆性,在體內(nèi)代謝消除速度快,停止給藥3h血液中僅殘留少量藥物,機(jī)體的血小板功能可較快恢復(fù),從而預(yù)防患者出血的發(fā)生,不會增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]。

綜上所述,鹽酸替羅非班聯(lián)合丁苯酞注射液治療有助于促進(jìn)靜脈溶栓時間窗外急性腦梗死患者神經(jīng)功能的改善,減輕氧化應(yīng)激及炎癥刺激引發(fā)的神經(jīng)元損傷,有助于患者的病情轉(zhuǎn)歸。