李水琴,李超男,樊 璠,薛 陽,魏 巍

腦梗死是一種腦部血液循環(huán)障礙,是由缺血、缺氧導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或軟化出現(xiàn)的臨床癥狀,具有高致殘率、高死亡率的特點,是全球范圍內(nèi)威脅人類健康的疾病[1]。隨著醫(yī)療救治水平的提高和腦梗死治療手段的進步,近年來腦梗死病人死亡率逐步下降,但致殘率較高[2],嚴重影響腦梗死病人的生活質(zhì)量,給病人家庭及社會帶來沉重負擔。因此,改善腦梗死病人運動功能及日常生活能力的康復(fù)治療具有重要的臨床意義。

近年來,腦梗死的康復(fù)治療技術(shù)如機器人輔助治療、減重步態(tài)訓練、強迫運動、肌電生物反饋、運動想象治療等方法在臨床上取得了較好的療效[3-8]。但任何一種康復(fù)治療技術(shù)都需要較長的康復(fù)期,本研究觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法聯(lián)合運動想象療法對腦梗死偏癱病人上肢功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2018年7月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死偏癱病人184例。納入標準:符合1995年全國第四次腦血管病學術(shù)會議制定的腦梗死診斷標準;有影像學證據(jù)證實病人為初次發(fā)病,且梗死部位均在雙側(cè)大腦半球;年齡<70歲;病人一側(cè)偏癱;未合并其他影響理解能力及嚴重心、腦、腎功能不全的疾病。具有良好的依從性,并能積極配合治療;病人運動想象問卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)評分≥25分。排除標準:既往腫瘤史、腦外傷史、癲癇病史及精神疾病史;病人發(fā)病超過2周;腦梗死合并出血;有認知功能障礙并無法配合;體內(nèi)有金屬、心臟起搏器,或顱骨缺陷;依從性較差;病人KVIQ評分<25分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施。

1.2 方法

采用2×2的析因設(shè)計將184例腦梗死偏癱病人隨機分為對照組、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法組、運動想象療法組及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法聯(lián)合運動想象療法組(聯(lián)合組),每組46例。所有病人均進行常規(guī)康復(fù)干預(yù)治療:良肢位擺放;被動關(guān)節(jié)活動訓練;翻身起坐訓練及三級平衡訓練;預(yù)防并發(fā)癥。

運動想象療法是通過調(diào)動受試者主觀意識控制思維,治療時要求病人處于安靜環(huán)境中,排除雜念,并心無掛礙,之后由專業(yè)康復(fù)治療師引導(dǎo)病人進行運動想象10 min。想象內(nèi)容取景于日常生活中的上肢動作,如抓握筷子、拿杯子等。在完成全部想象的最后2 min,由治療師引導(dǎo)病人將注意力集中在自己的身體和周圍的環(huán)境,讓病人慢慢體會自己的身體感覺和周圍環(huán)境。本研究接受運動想象療法的病人共持續(xù)治療4周。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法是一種以無痛、無創(chuàng)刺激大腦皮質(zhì)并提高其興奮性,以恢復(fù)病人神經(jīng)功能障礙的康復(fù)療法。采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的MagTD40型經(jīng)顱磁刺激儀,最大磁場強度為1.5 T,圓形線圈,以2 Hz的脈沖頻率持續(xù)刺激大腦健側(cè)的初級運動皮質(zhì),尋找引發(fā)健側(cè)肢體拇短展肌最大誘發(fā)電位波幅位置,將線圈中心對準該點,手柄垂直指向枕側(cè)[9]。治療過程共重復(fù)80個序列,每個序列刺激持續(xù)時間6 s,脈沖總數(shù)為656個,每日1次,連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標

治療前后對各組病人分別采用上肢Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)評定上肢功能;改良Barthel指數(shù)(MBI)評定病人日常生活活動能力[10]。上肢FMA包括、肩、肘、前臂、腕、手等9個大項,33個小項,各小項計0～2分,總分66分。MBI包括進食、洗漱、洗澡、更衣、大小便等共10項,總分為100分。由2名專業(yè)治療師評定,且評定人不參與任何治療工作。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,治療前后評分變化比較采用t檢驗;組間治療前后評分變化比較、處理因素主效應(yīng)及各處理因素間是否存在交互效應(yīng)均采用方差分析模型;若組間比較有統(tǒng)計學差異采用SNK法進一步兩組間比較分析兩組間差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組一般資料比較(見表1)

表1 各組一般資料比較

2.2 各組治療前后FMA及MBI評分比較

治療后,各組FMA及MBI評分較治療前提高,且聯(lián)合組FMA評分及MBI評分優(yōu)于其他3組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組治療前后FMA及MBI評分比較(±s) 單位:分

3 討 論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法是無創(chuàng)無痛刺激大腦皮質(zhì)的技術(shù)。近年來已逐步成為治療腦梗死后上肢功能障礙有效的方法之一。根據(jù)刺激方案的不同有不同的效果。雖然0.5 Hz的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對提高患側(cè)皮質(zhì)興奮性效果較好,但其作用機制尚未明確,有研究認為,正常狀態(tài)下人體大腦雙側(cè)半球皮質(zhì)存在一種程度相似的經(jīng)胼胝體相互抑制,腦梗死后大腦兩半球間這一抑制路徑的平衡被打破,表現(xiàn)為患側(cè)半球皮質(zhì)興奮性降低和健側(cè)半球皮質(zhì)興奮性增高,影響運動功能的恢復(fù)。因此,通過降低健側(cè)半球M1區(qū)的興奮性糾正腦梗死后大腦半球間過度的相互抑制,同時持續(xù)磁刺激可改善神經(jīng)功能,健側(cè)突觸結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,增加突觸界面曲率和突觸后致密物質(zhì)厚度,突觸間隙變窄,從而增強健側(cè)突觸傳遞功能。

運動想象療法雖然無本質(zhì)的運動輸出,但通過運動記憶激活大腦的特定區(qū)域,從而恢復(fù)運動功能。有研究顯示,運動想象與實際運動具有相同的神經(jīng)通路,運動想象可強化相關(guān)通路[11]。運動想象療法有多種理論解釋,包括心理神經(jīng)肌肉理論、生物信息理論及生物編碼模式等,通常認為心理神經(jīng)肌肉理論最為合理[12-13],該理論認為個體的神經(jīng)中樞系統(tǒng)存儲某項運動的運動流程,若實際運動與運動記憶的運動流程相同,那么運動想象過程可修復(fù)并強化該運動流程。運動想象曾廣泛應(yīng)用于體育訓練及教學等領(lǐng)域,提高運動速度、準確性及反應(yīng)時間,有利于熟練動作并加快動作定型[14],近些年該療法應(yīng)用于腦梗死病人的康復(fù)治療中,且證實其對腦梗死病人上肢、下肢等運動功能恢復(fù)有顯著療效[10,15-19]。

本研究結(jié)果說明運動想象療法及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法對腦梗死病人上肢功能恢復(fù)療效顯著,與相關(guān)研究[9-10,17,20-21]結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)運動想象療法及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法存在協(xié)同作用,二者聯(lián)合應(yīng)用可達到提高療效、縮短病程的目的。由于運動想象療法醫(yī)療成本較低,因此對選擇重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法恢復(fù)的病人,聯(lián)合運動想象療法在不明顯增加醫(yī)療成本的情況下,顯著提高腦梗死偏癱病人上肢運動功能及日常生活能力,對促進腦梗死病人的康復(fù)有重要意義。