陳昶春,柯志通,鐘暉東

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是腦動(dòng)脈管瘤破裂,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的臨床綜合征[1]。遲發(fā)性腦缺血是aSAH的主要并發(fā)癥之一,多發(fā)生于出血后3～14 d,主要原因?yàn)轱B內(nèi)血壓增高、腦血管痙攣導(dǎo)致腦血流減少繼而引發(fā)[2]。aSAH后遲發(fā)性腦缺血是導(dǎo)致病人死亡或殘疾的主要原因[3]。雖然,目前臨床上已有研究采用Logistic分析影響aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的危險(xiǎn)因素,可通過高危因素評(píng)估遲發(fā)性腦缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4],但尚不能個(gè)體化精準(zhǔn)預(yù)測(cè)aSAH后遲發(fā)性腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。而列線圖模型可個(gè)體化預(yù)測(cè)某類不良事件發(fā)生情況,具有良好的準(zhǔn)確度[5]。因此,本研究探討aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的危險(xiǎn)因素,并構(gòu)建個(gè)體化預(yù)測(cè)aSAH后遲發(fā)性腦缺血的列線圖模型,以早期輔助臨床對(duì)aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和預(yù)測(cè)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月—2021年1月我院收治的血管介入治療的aSAH病人242例為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)顱內(nèi)CT血管造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,aSAH診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范》[6];2)無(wú)其他臟器嚴(yán)重疾病;3)病人臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有嚴(yán)重肝、腎功能異常及自身免疫系統(tǒng)疾病;2)合并顱內(nèi)感染;3)治療過程中發(fā)生死亡;4)發(fā)生腦疝。根據(jù)病人術(shù)后30 d有無(wú)發(fā)生遲發(fā)性腦缺血分為遲發(fā)性腦缺血組(58例)和無(wú)遲發(fā)性腦缺血組(184例)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料收集

收集病人年齡、性別、高血壓、糖尿病、腦水腫、低清蛋白血癥、低血紅蛋白癥、低鈉血癥、世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟委員會(huì)的蛛網(wǎng)膜下腔出血(the World Neurosurgical Union Committee of the Subarachnoid Bleeding,WFNS)分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)等一般資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

242例aSAH后發(fā)生遲發(fā)性腦缺血58例,發(fā)生率為23.97%。遲發(fā)性腦缺血組、無(wú)遲發(fā)性腦缺血組性別、高血壓比例、糖尿病比例比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);遲發(fā)性腦缺血組年齡、腦水腫比例、低清蛋白血癥比例、低血紅蛋白癥比例、低鈉血癥比例、WFNS分級(jí)≥Ⅵ級(jí)比例、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)比例、改良Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)比例高于無(wú)遲發(fā)性腦缺血組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

2.2 aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析

將aSAH后遲發(fā)性腦缺血作為因變量(無(wú)遲發(fā)性腦缺血=0,遲發(fā)性腦缺血=1),將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡、腦水腫、低清蛋白血癥、低血紅蛋白癥、低鈉血癥、WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí))作為自變量進(jìn)行分析,變量賦值見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,低清蛋白血癥(OR=3.699)、低鈉血癥(OR=3.322)、WFNS分級(jí)≥Ⅵ級(jí)(OR=3.504)、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)(OR=2.109)、改良Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)(OR=2.344)是aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表3。

表2 變量賦值情況

表3 aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析

2.3 預(yù)測(cè)aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的列線圖模型建立

將上述確定的危險(xiǎn)因素低清蛋白血癥、低鈉血癥、WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)引入R軟件,建立預(yù)測(cè)aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的列線圖模型。結(jié)果顯示,有低清蛋白血癥增加100分,有低鈉血癥增加93分,WFNS分級(jí)≥Ⅵ級(jí)增加95分,Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)增加61分,改良Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)增加66分。假如1例病人有低清蛋白血癥(100分),無(wú)低鈉血癥(0分),WFNS分級(jí)≥Ⅵ級(jí)(95分),Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)(0分),改良Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)(66分),即病人總分為261分,于Total Points坐標(biāo)261分處做垂線,對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)概率約為62%,則該病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)測(cè)值為62%,為高風(fēng)險(xiǎn)病人。詳見圖1。

圖1 預(yù)測(cè)aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的列線圖模型

2.4 驗(yàn)證預(yù)測(cè)aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的列線圖模型

列線圖模型預(yù)測(cè)aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的ROC曲線下面積為0.847[95%CI(0.778,0.916)],區(qū)分度較優(yōu)(見圖2)。列線圖模型的校準(zhǔn)曲線預(yù)測(cè)值與實(shí)際值基本一致(見圖3),且Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=5.673,P=0.684,一致性較好。

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的ROC曲線

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的校準(zhǔn)曲線

3 討 論

aSAH占急性腦卒中發(fā)病率的5%,aSAH雖以手術(shù)治療、保守治療及介入為主,但治療后會(huì)發(fā)生遲發(fā)性腦缺血、腦水腫、早期出血等不良事件[7-8]。有文獻(xiàn)報(bào)道,aSAH病人因腦血管痙攣、顱內(nèi)血管栓塞等會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血[9]。aSAH后遲發(fā)性腦缺血病人致殘率、致死率較高。但臨床上很難通過早期臨床癥狀預(yù)估aSAH病人是否發(fā)生遲發(fā)性腦缺血。本研究發(fā)現(xiàn)aSAH病人遲發(fā)性腦缺血發(fā)生率為23.97%,Abulhasan等[10]研究顯示,aSAH病人遲發(fā)性腦缺血發(fā)生率為37.10%,本研究遲發(fā)性腦缺血與之相比發(fā)生率較低。因此,早期預(yù)警aSAH病人遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生并及早干預(yù)是臨床研究的重點(diǎn)。

本研究單因素分析顯示,年齡、腦水腫、低清蛋白血癥、低血紅蛋白癥、低鈉血癥、WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)是aSAH后遲發(fā)性腦缺血的影響因素。多因素Logistic回歸分析顯示,低清蛋白血癥、低鈉血癥、WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)是aSAH后遲發(fā)性腦缺血的危險(xiǎn)因素。本研究基于低清蛋白血癥、低鈉血癥、WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)5項(xiàng)危險(xiǎn)因素,構(gòu)建預(yù)測(cè)aSAH病人遲發(fā)性腦缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,有利于有效評(píng)估aSAH后遲發(fā)性腦缺血情況并進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防。本研究結(jié)果顯示,低清蛋白血癥、低鈉血癥分別可對(duì)aSAH病人遲發(fā)性腦缺血貢獻(xiàn)100分、93分的影響權(quán)重。人體清蛋白具有腦保護(hù)作用,其保護(hù)機(jī)制是增加一氧化氮合成、抑制中性粒細(xì)胞附著細(xì)胞壁、減輕炎癥反應(yīng)、減少微血栓循環(huán)及改善腦損傷區(qū)血流循環(huán),從而接觸血管痙攣,降低遲發(fā)性腦缺血發(fā)生率[11]。有研究報(bào)道,電解質(zhì)紊亂是aSAH并發(fā)癥之一,低鈉血癥病人更易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,從而引起細(xì)胞外液滲透壓降低,引發(fā)遲發(fā)性腦缺血[12]。馬修堯等[11]研究報(bào)道,低清蛋白血癥、低鈉血癥是aSAH后遲發(fā)性腦缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)可反映病人入院時(shí)病情嚴(yán)重程度,分級(jí)越高,病情越嚴(yán)重,發(fā)生遲發(fā)性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)越大。改良Fisher分級(jí)可反映aSAH病人腦出血量,其分級(jí)越高,腦出血量越大,對(duì)腦脊液循環(huán)的影響也越大,易出現(xiàn)腦積水,導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,進(jìn)而造成遲發(fā)性缺血[13]。本研究發(fā)現(xiàn),WFNS分級(jí)≥Ⅵ級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、改良Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的列線圖模型評(píng)分分別增加95、61、66分。范仕兵等[14]研究報(bào)道,Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、改良Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)會(huì)增加aSAH病人aSAH病人發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。張彬等[15]研究報(bào)道,改良Fisher分級(jí)、WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)越高,aSAH病人腦損傷越嚴(yán)重、腦出血量越大,aSAH病人發(fā)生遲發(fā)性腦缺血概率越大,與本研究報(bào)道一致。本研究對(duì)aSAH后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證校準(zhǔn)曲線顯示,預(yù)測(cè)值與實(shí)際值基本一致,Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=5.673,表示一致性好,ROC曲線下面積為0.847,表示區(qū)分度好,具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,本研究基于低清蛋白血癥、低鈉血癥、WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)5項(xiàng)危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖模型,區(qū)分度和一致性均較好,為臨床制定針對(duì)性的個(gè)體化防治提供了指導(dǎo)。