張冰航,高 佳,王 睿

希氏束起搏(His bundle branch pacing,HBP)是目前公認(rèn)的生理性起搏方式,可以實(shí)現(xiàn)雙心室的電、機(jī)械同步[1-2]。研究證實(shí),HBP能夠顯著改善心功能不全病人的臨床癥狀[3-5]。目前研究表明,HBP可以糾正左束支傳導(dǎo)阻滯,且在心室再同步化治療中療效可能優(yōu)于雙心室起搏[1,6-7]。然而HBP在臨床應(yīng)用過程中表現(xiàn)出一定的局限性,例如對(duì)于希氏束遠(yuǎn)端阻滯的病人,傳導(dǎo)系統(tǒng)的奪獲具有一定的難度[8];對(duì)于左束支傳導(dǎo)阻滯的病人,可能需要更大的能量糾正束支傳導(dǎo)阻滯[9];同時(shí),術(shù)后起搏閾值的增加、R波振幅的降低以及較長的學(xué)習(xí)曲線,都限制了HBP的進(jìn)一步推廣[10-12]。2017年,Huang等[13]成功完成并報(bào)道了首例左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)的植入情況,之后,越來越多的證據(jù)表明,LBBP有望成為替代HBP的一種新的生理性起搏方式[14-16],但其安全性和有效性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此,本研究旨在評(píng)價(jià)LBBP植入的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入2019年4月—2021年9月,有心動(dòng)過緩或心臟再同步治療指征,于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院電生理中心嘗試行LBBP的65例病人。納入標(biāo)準(zhǔn):有起搏器植入指征且嘗試LBBP的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并嚴(yán)重臟器功能不全或凝血功能異常等不能耐受手術(shù)的病人;2)合并認(rèn)知功能障礙或精神障礙性疾病病人;3)合并甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟瓣膜性疾病、惡性腫瘤病人。

1.2 植入過程

LBBP植入全部由同一名術(shù)者完成,植入過程嚴(yán)格遵守已發(fā)布的相關(guān)指南及操作規(guī)程[17-18]。

1.3 數(shù)據(jù)采集

記錄LBBP導(dǎo)線放置所需的透視時(shí)長和手術(shù)持續(xù)時(shí)長。術(shù)中測量起搏閾值、R波振幅和阻抗,術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行定期隨訪。檢測并記錄起搏相關(guān)參數(shù),包括雙極R波振幅、單極起搏閾值和單極起搏阻抗,收集病人術(shù)后心電圖和超聲心動(dòng)圖參數(shù),包括QRS間期、選擇性或非選擇性左束支起搏、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、三尖瓣反流的程度(tricuspid regurgitation,TR,輕度TR為1級(jí),中度TR為2級(jí),重度TR為3級(jí)),根據(jù)病人癥狀進(jìn)行紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí),記錄病人起搏器植入相關(guān)并發(fā)癥,如起搏閾值顯著增加、右束支損傷、左束支奪獲失敗、電極脫位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 病人基本情況

共納入65例病人,其中60例(92.3%)成功植入LBBP,包括左束支傳導(dǎo)阻滯合并心力衰竭2例(3.3%),高度房室傳導(dǎo)阻滯25例(41.7%),心房顫動(dòng)合并長間歇15例(25.0%),病態(tài)竇房結(jié)綜合征18例(30.0%)。術(shù)后隨訪時(shí)間為(9.9±8.4)個(gè)月。5例病人因電極植入或電極固定困難改用右室間隔部起搏。成功植入LBBP病人基本情況見表1。

表1 成功植入LBBP病人基本情況(n=60)

2.2 電生理特征

60例病人術(shù)后當(dāng)天單極起搏QRS波持續(xù)時(shí)間與植入術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.26)。左束支傳導(dǎo)阻滯病人術(shù)后當(dāng)天QRS波持續(xù)時(shí)間較植入術(shù)前明顯縮短(P<0.01);高度房室傳導(dǎo)阻滯和心房顫動(dòng)合并長間歇病人術(shù)后當(dāng)天QRS波持續(xù)時(shí)間均較植入術(shù)前輕度延長(P<0.05);病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人術(shù)后當(dāng)天QRS波持續(xù)時(shí)間均較植入術(shù)前明顯延長(P<0.01)。所有病人在植入術(shù)中都觀察到右束支阻滯的心電圖變化,36例(60.0%)病人在手術(shù)中出現(xiàn)左束支電位,41例(68.3%)病人為選擇性LBBP,在隨訪期間有34例(56.7%)繼續(xù)保持選擇性LBBP。60例病人的電生理參數(shù)見表2、表3。

表2 成功植入LBBP病人植入術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天QRS波持續(xù)時(shí)間比較(±s) 單位:ms

表3 成功植入LBBP病人左束支奪獲特征 單位:例(%)

2.3 起搏參數(shù)

病人的單極起搏閾值在隨訪期間保持穩(wěn)定。在術(shù)中(60例)、術(shù)后1個(gè)月(53例)、術(shù)后3個(gè)月(50例)、術(shù)后6個(gè)月(45例)、術(shù)后12個(gè)月(42例)單極起搏閾值分別為(0.61±0.22)mV/0.4 ms、(0.63±0.22)mV/0.4 ms、(0.65±0.24)mV/0.4 ms、(0.67±0.19)mV/0.4 ms、(0.68±0.21)mV/0.4 ms。詳見圖1。與術(shù)中植入時(shí)比較,R波振幅在術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)出現(xiàn)下降[(14.58±4.85)mV與(13.88±5.30)mV,P<0.01],但在術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)R波振幅保持穩(wěn)定,分別為(13.88±5.30)mV、(13.26±5.69)mV、(13.04±6.19)mV、(14.16±6.42)mV。詳見圖2。單極起搏阻抗在植入后出現(xiàn)不同程度的降低,但降低到一定范圍后逐漸穩(wěn)定,在術(shù)中植入時(shí)及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)間起搏阻抗分別為(563.35±115.28)Ω、(556.02±101.60)Ω、(524.10±98.30)Ω、(482.60±133.45)Ω、(460.70±154.01)Ω。詳見圖3。提示LBBP病人術(shù)后起搏參數(shù)穩(wěn)定。

圖1 LBBB病人術(shù)后不同隨訪時(shí)間單極起搏閾值比較

圖2 LBBB病人術(shù)后不同隨訪時(shí)間R波振幅比較

2.4 超聲心動(dòng)圖參數(shù)

將納入研究的病人根據(jù)術(shù)前三尖瓣反流程度分為無反流組(31例)、輕度組(25例)、中度組(3例)、重度組(1例),與植入術(shù)前相比,術(shù)后隨訪時(shí)三尖瓣反流程度未出現(xiàn)明顯的變化,也未觀察到心臟穿孔或瓣葉損傷。在QRS波持續(xù)時(shí)間長于120 ms的病人中,術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)出現(xiàn)明顯增加[(44.12±13.65)%與(60.42±10.75)%,P<0.01]。

2.5 并發(fā)癥

所有成功植入LBBP的病人均未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的死亡、心臟驟停、室間隔血腫、冠狀動(dòng)脈損傷或左室血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。出現(xiàn)的起搏并發(fā)癥情況詳見表4、表5。1例病人在術(shù)后第3天發(fā)生電極導(dǎo)線移位,左束支奪獲消失,通過調(diào)整、重新固定電極位置,再次實(shí)現(xiàn)LBBP。1例病人在術(shù)后1個(gè)月隨訪期間出現(xiàn)LBBP閾值>3 V/0.4 ms,但通過調(diào)整起搏參數(shù),可以在更高的輸出能量下實(shí)現(xiàn)LBBP。22例(36.7%)病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了右束支損傷,在隨訪過程中觀察到,有3例(5.0%)病人的心電圖呈現(xiàn)持續(xù)的右束支阻滯圖形。10例(16.7%)病人在術(shù)中出現(xiàn)了一過性的完全性房室傳導(dǎo)阻滯,在隨訪過程中1例病人心電圖表現(xiàn)為持續(xù)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

表4 右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況 單位:例

表5 手術(shù)過程中和隨訪期間LBBP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 單位:例

3 討 論

本研究分析并總結(jié)了LBBP植入成功率及術(shù)后隨訪的相關(guān)參數(shù),報(bào)道了LBBP這種新起搏技術(shù)在不同病人群體中的可行性和安全性。本研究發(fā)現(xiàn),1)LBBP植入成功率較高;2)LBBP是一種較為接近生理性的起搏方式,可以產(chǎn)生或保持較窄的QRS波,維持左室的生理性激動(dòng);3)LBBP術(shù)中及術(shù)后起搏參數(shù)穩(wěn)定,且起搏相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。

LBBP是指經(jīng)靜脈穿室間隔起搏奪獲左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng),包括左束支主干或其近端分支,通常在較低輸出下能同時(shí)奪獲左側(cè)心室間隔心肌。若僅奪獲左室間隔心肌,則稱為左室間隔或深間隔起搏。左束支區(qū)域起搏指沒有明確左束支奪獲證據(jù)的起搏,可以是左室間隔部起搏也可以是LBBP[19]。本研究中LBBP植入的成功率為92.3%,與其他相關(guān)研究結(jié)果相近,同時(shí),相比于其他起搏方式,LBBP植入成功率較高,學(xué)習(xí)曲線與常規(guī)起搏方式?jīng)]有明顯差別[20-22]。

對(duì)于有起搏指征的病人,生理性起搏的目的是在起搏心室的同時(shí),能夠使心室保持正常的激動(dòng)順序。本研究結(jié)果表明,LBBP可以很好地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),LBBP植入術(shù)后,病人的QRS波持續(xù)時(shí)間為(112.31±28.74)ms,這表明LBBP導(dǎo)致心室的快速激動(dòng)。在心臟再同步化治療及QRS波持續(xù)時(shí)間>120 ms的病人中,LBBP術(shù)后病人QRS波的持續(xù)時(shí)間明顯縮短,且射血分?jǐn)?shù)出現(xiàn)明顯改善,這表明心室的快速激動(dòng)可以導(dǎo)致心室功能的改善[23]。與之相關(guān)的機(jī)制可能是LBBP植入通過在傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯點(diǎn)遠(yuǎn)端起搏并跨過了阻滯位點(diǎn),從而糾正左束支傳導(dǎo)阻滯,導(dǎo)致QRS波持續(xù)時(shí)間的縮短,并恢復(fù)左室正常的電、機(jī)械同步[24-26]。

盡管HBP可以提供雙心室的生理性激動(dòng),但其起搏閾值隨時(shí)間增加的缺陷限制了其推廣應(yīng)用。本研究結(jié)果表明,在一定的隨訪時(shí)間內(nèi),LBBP能夠在保證生理性起搏的同時(shí)保持低且穩(wěn)定的起搏閾值。一方面,解剖上,左束支呈扇面分布于左室內(nèi)膜下,這與希氏束狹長且較窄的走行形成鮮明的對(duì)比,這樣的結(jié)構(gòu)決定了LBBP與HBP相比有更多可選擇的起搏位點(diǎn);另一方面,相對(duì)于希氏束,左束支及其分支只有較少的纖維組織包裹,這使得左束支起搏更容易奪獲周圍的心肌組織[27-28]。另外,如果植入LBBP的病人發(fā)生更遠(yuǎn)端傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯,LBBP可以提供備用的間隔部起搏。

本研究發(fā)現(xiàn),31.7%的病人在術(shù)中出現(xiàn)了短暫的右束支損傷,5.0%的病人出現(xiàn)了持續(xù)性的右束支損傷。這是由于希氏束遠(yuǎn)端和右束支近端沒有明確的解剖分界線,所以在標(biāo)測或是電極植入過程中可能會(huì)損傷到右束支。在操作過程中發(fā)生的右束支損傷通常是短暫的,但是對(duì)于左束支傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的病人,建議在手術(shù)前植入臨時(shí)起搏器以確保病人的安全。

先前有文獻(xiàn)報(bào)道,LBBP的植入有導(dǎo)致或加重三尖瓣反流的風(fēng)險(xiǎn),原因?yàn)閷?dǎo)線會(huì)通過三尖瓣間隔瓣并固定在瓣環(huán)附近[15,29]。本研究中并沒有觀察到明顯的三尖瓣反流的加重或改善,這有可能是納入研究的病人較少或隨訪時(shí)間偏短造成的,仍需在未來的研究中繼續(xù)監(jiān)測這一指標(biāo)的變化。另外,1例病人在植入過程中出現(xiàn)了室間隔穿孔,損傷電流的變化及突然降低的起搏阻抗可以及時(shí)地反映這一情況,該病人通過選擇不同的起搏位點(diǎn),重新固定電極后成功植入LBBP,通過術(shù)后觀察及隨訪,無明顯不良后遺癥。

本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究,病例數(shù)相對(duì)偏少,病人隨訪也不理想,整個(gè)隊(duì)列不完全隨訪率相對(duì)較高。但就LBBP這項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用、推廣,相關(guān)安全性的驗(yàn)證仍有重要的參考價(jià)值。

LBBP在有起搏器植入指征的病人中是可行的、安全的。這種起搏方式有較高的手術(shù)成功率,長期起搏閾值低且穩(wěn)定,術(shù)中及隨訪期間并發(fā)癥少。LBBP產(chǎn)生的窄QRS波表明,其在保持心室電、機(jī)械同步性中有很大的優(yōu)勢,是一種非常有潛力的生理性起搏方法。