楊玉書,張 翠,張 丹,楊海燕,時擁月,秦 欽,鐘廣偉,姚佳梅

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)有效地降低了冠心病病人的死亡率,2018年網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)顯示,冠心病介入治療總例數(shù)為915 256例,冠心病病人平均置入支架數(shù)為1.46枚[1]。但支架作為金屬異物將永久存留在病人體內(nèi),后續(xù)還存在支架內(nèi)再狹窄(ISR)等嚴(yán)重影響病人長期預(yù)后的事件。近年來,血常規(guī)組合指標(biāo)檢測在冠心病中得到廣泛關(guān)注,如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(NLR)、血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(PLR)、全身免疫炎性指標(biāo)(SII)、中性粒細(xì)胞與高密度脂蛋白比值(NHR)等。但評估SII、NHR與冠狀動脈ISR相關(guān)性的國內(nèi)外臨床研究較少,本研究旨在探討冠心病病人植入支架前及再次復(fù)查造影前SII、NHR對ISR的預(yù)測價值及與冠心病病人ISR的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年1月1日—2021年12月30日于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行PCI術(shù)且術(shù)后復(fù)查冠狀動脈造影的病人,所有數(shù)據(jù)均來源于湘雅醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)所有病人均為首次行PCI術(shù);2)術(shù)后1年計(jì)劃來院或未滿1年因胸悶等不適癥狀來院復(fù)查冠狀動脈造影,間隔時長6個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并嚴(yán)重肝腎功能不全及重度心功能不全;2)合并影響炎性因子水平的其他疾病,如惡性腫瘤、風(fēng)濕病、甲狀腺疾病、心肌炎及肺部感染、泌尿系感染等急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病等;3)妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 研究方法

所有病人均于入院后次日清晨、空腹?fàn)顟B(tài)(禁食、禁水至少8 h)下采集外周靜脈血樣,所有實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)均于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢測與質(zhì)控,檢驗(yàn)結(jié)果包括血常規(guī)、肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白等常規(guī)檢查。所有研究對象均完善術(shù)前檢查并無手術(shù)禁忌證,病人及家屬知情同意后簽字,由導(dǎo)管室醫(yī)生進(jìn)行冠狀動脈造影檢查,所有的冠狀動脈造影報(bào)告由至少2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師共同商議后完成。ISR影像學(xué)定義為PCI后復(fù)查冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)支架本身及支架邊緣5 mm內(nèi)管腔堵塞≥50%[2]。根據(jù)是否存在ISR分為ISR組(47例)與非ISR組(90例)。收集兩組冠狀動脈優(yōu)勢型、血管病變支數(shù)、冠狀動脈狹窄程度、是否存在慢性完全閉塞性病變(chronic total occlusion,CTO)、支架植入個數(shù)、支架長度、支架直徑資料。Gensini評分用于量化冠狀動脈整體病變程度?？紤]每支冠狀動脈病變的3個主要參數(shù):狹窄程度評分、區(qū)域乘積系數(shù)和側(cè)支調(diào)節(jié)系數(shù)[3]。SII由血小板計(jì)數(shù)乘以中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)除以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)得出,NHR由中性粒細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇的比值得出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料比較

ISR組47例,年齡(59.30±10.86)歲,非ISR組90例,年齡(62.47±9.73)歲,ISR組共植入148枚藥物支架,非ISR組共植入206枚支架。兩組年齡、高齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、兩次冠狀動脈造影間隔時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ISR組與非ISR組支架個數(shù)、冠狀動脈狹窄病變支數(shù)、支架最長長度、Gensini評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),ISR組與非ISR組在是否存在慢性完全閉塞性病變、支架最小直徑方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ISR組白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、SII、NHR高于非ISR組(P<0.05)。ISR組與非ISR組的單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(MONO)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYMPH)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇、血尿酸、血肌酐、糖化血紅蛋白、NLR、PLR等組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 冠狀動脈ISR危險因素分析

影響冠狀動脈ISR的單因素Logistic回歸分析所示,支架最長長度、Gensini評分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白、SII、NHR是ISR的預(yù)測因子(P<0.05)。分析SII、NHR與冠狀I(lǐng)SR之間的相關(guān)性,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析前需校正混雜因素,炎性組合指標(biāo)為血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)之間或血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)與血脂的比值,如SII、NHR比值中涵蓋了血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),且通過共線性評估發(fā)現(xiàn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的膨脹因子(VIF)>10,故多因素Logistic回歸分析不納入上述指標(biāo)。模型1是未校正任何混雜因素,SII作為暴露因素發(fā)生ISR的OR值為1.001,NHR作為暴露因素發(fā)生ISR的OR值為1.244;模型2在模型1的基礎(chǔ)上校正支架最長長度、Gensini評分,OR值分別為1.001,1.223;模型3在模型2的基礎(chǔ)上校正了糖化血紅蛋白,OR值分別為1.001,1.204。詳見表2、表3。

表3 SII、NHR與冠狀動脈ISR的多因素Logistic回歸分析

2.3 SII、NHR對冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測價值

通過ROC曲線分析得到SII預(yù)測ISR的曲線下面積(AUC)為 0.619,最佳截?cái)嘀禐?86.475,預(yù)測支架內(nèi)再狹窄的敏感度為64%,特異度為56%。NHR預(yù)測ISR的AUC為0.613,最佳截?cái)嘀禐?.76,敏感度為40%,特異度為82%。結(jié)合Logistic回歸分析及支架內(nèi)再狹窄的傳統(tǒng)危險因素,選擇支架最長長度、Gensini評分、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇組合成傳統(tǒng)危險因素,傳統(tǒng)危險因素預(yù)測ISR的AUC為0.714,敏感度為79%,特異度為59%。NHR聯(lián)合傳統(tǒng)危險因素預(yù)測ISR的AUC為0.741,敏感度為64%,特異度為77%;SII聯(lián)合傳統(tǒng)危險因素預(yù)測ISR的AUC為0.749,敏感度為77%,特異度為66%。SII聯(lián)合傳統(tǒng)危險因素的AUC最大。詳見表4、圖1。

圖1 NHR、SII及其聯(lián)合傳統(tǒng)危險因素對ISR預(yù)測價值的ROC曲線

表4 NHR、SII及其聯(lián)合傳統(tǒng)危險因素對ISR的診斷價值

3 討 論

PCI是冠心病的主要治療方法之一,經(jīng)歷了從金屬裸支架、早期藥物洗脫支架、新一代藥物洗脫支架到生物可降解支架階段,有效改善了冠心病病人的預(yù)后,其中新一代藥物洗脫支架應(yīng)用廣泛,ISR的發(fā)生率降低到10%[4]。本研究中137例冠心病病人ISR發(fā)生率(34%)遠(yuǎn)高于既往部分研究,原因可能與以下方面有關(guān):1)本研究納入對象均為首次于我院行PCI術(shù)并返院復(fù)查的病人,大部分為有心絞痛癥狀的病人,而對于無癥狀的PCI病人,冠狀動脈造影不是常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目。此外,根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),本研究未納入外院行PCI術(shù)于我院復(fù)查的病人,且排除了影響炎癥及免疫的相關(guān)疾病。2)本研究中,相較于非ISR組病人,ISR組存在更多的ISR危險因素,可能導(dǎo)致這部分病人更容易出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀復(fù)查冠狀動脈造影,反映出診治的冠心病病人病情復(fù)雜、治療難度大,出現(xiàn)了更高的ISR發(fā)生率。所以34%未能準(zhǔn)確反映整體PCI術(shù)的ISR發(fā)生率。

近年來,越來越多的研究關(guān)注臨床檢驗(yàn)指標(biāo)作為危險標(biāo)志物與冠心病之間的關(guān)系,特別是血液流變學(xué)參數(shù)的復(fù)合預(yù)測因子,相較于冠狀動脈造影,臨床檢驗(yàn)指標(biāo)具有便捷無創(chuàng)的特點(diǎn)。SII為中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)的復(fù)合指標(biāo),SII與各類腫瘤的不良預(yù)后相關(guān)已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可[5-6],近年來,SII在冠心病領(lǐng)域也存在一定的價值,如冠狀動脈解剖及功能狹窄程度、側(cè)支循環(huán)、非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后不良結(jié)局、心血管疾病與全因死亡率等[7-12]。本研究顯示,ISR組的SII水平高于非ISR組,SII是冠狀動脈ISR的獨(dú)立預(yù)測因子,SII取486.475時,敏感度為64%,特異度為56%。有研究發(fā)現(xiàn),SII預(yù)測ACS病人ISR的AUC為0.678,SII最佳截?cái)嘀禐?69.695。本研究結(jié)果與最近的一項(xiàng)研究結(jié)果[13]相似,NHR為中性粒細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇的復(fù)合指標(biāo),可能比單一指標(biāo)更有效、可靠,且能反映中性粒細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇之間的相互作用。有研究表明,NHR與冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度、預(yù)后等密切相關(guān)[14-17]。本研究發(fā)現(xiàn),NHR取5.76時,敏感度為40%,特異度為82%。目前,NHR與支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性研究報(bào)道較少,本研究發(fā)現(xiàn)NHR可獨(dú)立預(yù)測支架內(nèi)再狹窄,分析NHR與SII聯(lián)合傳統(tǒng)危險因素的預(yù)測價值,與傳統(tǒng)危險因素比較,聯(lián)合指標(biāo)的AUC和診斷特異性較單一指標(biāo)檢測診斷價值更高。

目前,有關(guān)SII、NHR與冠狀動脈ISR的研究文獻(xiàn)有限,本研究分析SII、NHR作為簡單易得的臨床標(biāo)志物,為無創(chuàng)檢驗(yàn)技術(shù)判斷ISR增添了新思路,且不會產(chǎn)生額外的檢測成本。但本研究也存在一定研究局限性:首先,數(shù)據(jù)來源于1所醫(yī)院的電子病例系統(tǒng),書寫人員不同,對病史中各個項(xiàng)目的記錄完整性、規(guī)范性不盡相同,如冠狀動脈造影的狹窄程度;其次,本研究納入的樣本量較少,代表性可能欠佳,SII、NHR對ISR的預(yù)測價值有限;再次,研究項(xiàng)目方面,因病人的服藥依從性難以統(tǒng)計(jì),故本研究并未統(tǒng)計(jì)病人藥物的治療情況。嚴(yán)格按照病情及相關(guān)的要求診治,冠心病病人中無明顯感染的臨床表現(xiàn)時,不常規(guī)檢驗(yàn)超敏C反應(yīng)蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a、ApoA/ApoB、游離脂肪酸等血脂項(xiàng)目檢查,故本研究未納入上述檢驗(yàn)指標(biāo)。最后,因本研究觀察時間有限,未隨訪ISR再狹窄的預(yù)后,期待今后進(jìn)一步開展多中心、前瞻性研究,以明確SII、NHR與ISR及冠狀動脈狹窄程度的關(guān)系。

SII、NHR是冠狀動脈ISR獨(dú)立的危險因素,SII、NHR對冠狀動脈ISR具有診斷價值,且SII、NHR聯(lián)合冠狀動脈ISR傳統(tǒng)危險因素對ISR的診斷價值更高。