周 穎,凌 玲,楊瑞嘉,龔 敏**

(1.南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院,南京 211100;2.南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司,南京 211100)

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)[1]是指各種原因導致盆腔支持結構薄弱而造成盆腔臟器位置和功能異常的一組疾病,包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)、尿失禁(urinary incontinence,UI)、大便失禁、膀胱過度活動癥及性功能障礙。多項研究表明,孕前肥胖、多產次、第二產程延長、產鉗助產及胎兒體重等是產后PFD的高危因素[2-4]。巨大兒對產后盆底功能有不良影響[4]。本研究通過探討低于4000g以下正常范圍內的不同體重新生兒對初產婦產后早期盆底功能及PFD發(fā)生的影響,旨在為臨床工作中預防女性PFD提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 選取2020年1月至2021年12月在南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院產科行陰道分娩,并于產后6～8周來院體檢的200例孕足月初產婦。納入標準:年齡20～40歲,正常妊娠,單胎順產,孕齡37～42孕周。排除標準:經產婦;剖宮產;惡露未干凈;患有神經系統(tǒng)疾病;有盆腔手術史者;泌尿道炎癥或畸形者;植入心臟起搏器等電子裝置。新生兒出生體重3500～<4000g者100例(研究組),2500g～<3500g者100例(對照組)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查批準,產婦知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 實驗儀器 盆底表面肌電分析系統(tǒng)(型號MLDAA2,南京麥瀾德公司),由經專業(yè)培訓并獲得資格證書的盆底工作人員進行篩查。GE Voluson E8 Expert超聲診斷儀,由經驗豐富的超聲醫(yī)生行B超檢查。

1.2.2 臨床資料收集 產后6～8周初產婦來院體檢時,由同一婦科醫(yī)師詢問并記錄以下內容:新生兒出生體重、產婦年齡、孕前身高及體重、分娩孕周、第二產程時間、會陰撕裂、會陰側切病史以及妊娠合并癥等情況。

1.2.3 POP-Q評分 產后42d,產婦均取膀胱截石位,消毒外陰及尿道外口,囑其屏氣增加腹壓并進行Valsava動作時行POP-Q評分系統(tǒng)中的9項指標測定:包括gh、pb長度與tvl,以及6個點(Aa、Ba、Ap、Bp、C、D點)的測定。9項指標測定均由同一位盆底治療師測量,同時對POP進行分度,記錄3×3表格。POP分度標準:若無POP,Aa、Ap、Ba、Bp點均在-3cm處,C點在-tvl～-(tvl-2cm),則判斷為0度;若POP最遠處在處女膜內側,距處女膜>1cm,則判斷為I度;若POP最遠處在處女膜內側或外側,距處女膜<1cm,則判斷為Ⅱ度;若POP最遠處在處女膜外側,距處女膜為1cm～tvl-2cm,則判斷為Ⅲ度;若完全或幾乎完全POP,POP最遠處距離處女膜>tvl-2cm,則判斷為Ⅳ度[5]。POP分類標準:根據脫垂部位,POP可分為陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂及子宮脫垂等。其中,POP-Q評分系統(tǒng)中的Aa、Ba點代表陰道前壁脫垂程度;Ap、Bp點代表陰道后壁脫垂程度;C、D點代表子宮脫垂程度。

1.2.4 壓力性尿失禁診斷標準 按ICS推薦標準,腹壓突然增高導致尿液不自主流出,即尿液流出不是由于逼尿肌收縮壓和膀胱壁對尿液的張力壓所引起。

1.2.5 盆底表面肌電 產婦排空大小便,半臥于治療床,將陰道電極置入陰道及骶尾部,根據軟件語音提示分別進行60s放松、5次快速收縮、5次持續(xù)收縮和放松、持續(xù)60s收縮及運動后60s放松,通過肌電圖、壓力曲線將各階段肌肉活動測定并自動記錄相關肌電指標,分別為前靜息、快肌、慢肌、耐力評估及后靜息等5個階段的肌電位平均值和變異性等指標測試。

1.2.6 盆底超聲 患者排空膀胱,取仰臥截石位,采用GE Voluson E8 Expert超聲診斷儀,凸陣探頭,頻率4～8MHz,每次由同一名超聲專科醫(yī)師進行,將探頭放置于受檢者會陰部,適度加壓使探頭與恥骨聯(lián)合間小于1cm,觀察、采集、存儲患者靜息狀態(tài)、最大Valsalva動作狀態(tài)、盆底肌收縮狀態(tài)下縱軸、冠狀和橫向切面的盆底超聲三維及四維容積圖像。記錄靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作測量膀胱頸移動度(bladder neck distance,BND)、尿道旋轉角(urethral rotation angle,URA)、膀胱頸位置即膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離(bladder neck-symphaseal distance,BSD),包括靜息狀態(tài)下BSD(rest BSD,R-BSD)和最大Valsalva動作下BSD(Valsalva-BSD,V-BSD),膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle,PUA),包括靜息狀態(tài)下PUA(rest PUA,R-PUA)和最大Valsalva動作下PUA(Valsalva-PUA,V-PUA),同時應用四維成像技術測量肛提肌裂孔面積(1evator hiatus area,LHA),包括靜息狀態(tài)下LHA(rest-LHA,R-LHA)和最大Valsalva動作下LHA(Valsalva-LHA,V-LHA),對各參數(shù)均反復測量3次,取平均值。

2 結 果

2.1 2組一般臨床資料比較 2組初產婦的孕前BMI、第二產程時間、會陰撕裂率、會陰側切率和GDM發(fā)生率比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組產婦一般臨床資料比較

2.2 初產婦POP-Q評分系統(tǒng)中的9項指標測定結果 兩組產婦的pb長度、Aa、Ba、C、D點測定結果比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組初產婦POP-Q評分系統(tǒng)中的9項指標測定結果比較

2.3 產后PFD發(fā)生率 2組初產婦的陰道前壁脫垂、子宮脫垂及SUI發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組產婦產后PFD發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 盆底肌電評估結果 兩組的前靜息值、后靜息值、快肌收縮最大值、慢肌收縮平均值、耐力收縮平均值比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組初產婦盆底肌電評估結果比較

2.5 盆底超聲參數(shù) 2組初產婦中發(fā)生產后PFD者行盆底超聲檢查,靜息狀態(tài)下BSD(R-BSD)、最大Valsalva動作下BSD(V-BSD),膀胱頸移動度(BND)、尿道旋轉角(URA)、最大Valsalva動作下LHA(V-LHA)值,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而靜息狀態(tài)下PUA(R-PUA)、最大Valsalva動作下PUA(V-PUA)及靜息狀態(tài)下LHA(R-LHA)值比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表5 2組產婦盆底超聲參數(shù)比較

3 討 論

女性PFD是諸多因素導致的盆底支撐組織薄弱,引發(fā)盆腔臟器下降移位,導致盆腔器官的位置及功能異常[2]。妊娠和分娩是女性POP的主要危險因素[6-8]。

本研究中研究組初產婦孕前BMI、GDM、會陰撕裂率、會陰側切率以及第二產程時間與對照組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Paredes等[9]研究發(fā)現(xiàn),孕前體重、孕期增重與新生兒出生體重有關。Sheng等[10]研究發(fā)現(xiàn),孕前肥胖比孕期體重增多和產后肥胖對產后盆底功能的危害更大,孕前長期腹壓增加及血管微環(huán)境異常可引起盆底組織的結構性神經功能障礙。孕前高BMI者在孕期患GDM的發(fā)病率明顯升高[11]。陰道分娩過程中,胎兒頭圍較大難以通過產道多合并第二產程延長或停滯,其會陰撕裂及會陰側切發(fā)生率相對偏高。多項研究表明[4,12],在第二產程中,在胎頭持久壓力作用下,盆底肌肉和神經組織的成纖維細胞出現(xiàn)代謝異常及相應細胞骨架結構改變,進而導致盆底肌疲勞及盆底肌纖維受損,當壓力過大超過妊娠期盆底生理性改變所能承受的范圍時,盆底肌肉的彈力及收縮力降低。在臨床工作中為縮短第二產程,減少胎頭對宮頸及陰道組織持久性壓迫,常實施會陰切開術加快胎兒娩出。國內外研究發(fā)現(xiàn)[13-14],會陰側切術是影響經陰道分娩產婦盆底功能的高危因素,會陰切開增加會陰水腫、疼痛及感染等風險,對會陰部神經、肌肉纖維、血管造成不同程度的損傷,導致會陰部肌肉彈性下降、瘢痕組織形成、甚至形成盆底肌痙攣綜合征,引起產后性交痛。朱蘭等[15]研究發(fā)現(xiàn),Ⅲ度以上的會陰撕裂與Ⅰ度、Ⅱ度相比,更易發(fā)生會陰痛、性交痛等PFD癥狀。本研究中研究組前靜息值、后靜息值明顯高于對照組,靜息階段測試值>4μv則判為過度活動型,可引起盆底肌肉缺血缺氧,導致性交痛、尿潴留及便秘的發(fā)生,其與第二產程延長、會陰側切率、會陰撕裂率較高有關。David等[16]結果則顯示,產后盆底功能的恢復是受多方面綜合因素的影響,肌肉韌帶損傷后自我修復需要一個時間過程,母乳喂養(yǎng)僅導致體內短時間呈低雌激素狀態(tài),對最終PFD發(fā)病率影響不大。Shoham等[17]研究證實,母乳喂養(yǎng)與未母乳喂養(yǎng)者相比,PFD發(fā)病率無明顯增加。

盆底表面肌電檢測是目前臨床評估盆底肌功能的常用客觀方法[18],是早期診斷PFD的指標。盆底肌根據其收縮特點可分為慢肌(Ⅰ類肌纖維)和快肌(Ⅱ類肌纖維)。Ⅰ類肌纖維位于肛提肌的深層,具有持續(xù)收縮的功能,不易疲勞,慢肌收縮值和耐力收縮值反映慢肌纖維的收縮力及耐力。Ⅱ類肌纖維位于會陰淺層肌肉,具有快速間斷收縮的功能,易發(fā)生疲勞?？旒∈湛s最大值提示盆底肌快肌纖維收縮能力,快肌收縮最大值高的產婦,其尿失禁的發(fā)生率降低。本研究結果顯示,研究組產婦的快肌收縮最大值、慢肌收縮平均值、耐力收縮平均值均較對照組產婦下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外,婦科查體中研究組陰道前壁脫垂,子宮脫垂及SUI發(fā)生率(53%,9%,33%)均高于對照組(33%,2%,19%),且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。尹愛桃等[19]回顧分析發(fā)現(xiàn),盆底功能障礙組中膀胱脫垂發(fā)生率82.9%,直腸脫垂發(fā)生率53.1%,子宮脫垂發(fā)生率14.1%,盆底三維超聲顯示膀胱頸移動度較直腸壺腹及宮頸外口移動度大,闡述了產后盆底前腔室臟器最易受影響。

盆底超聲通過觀察患者在靜息、張力及縮肛狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積、膀胱頸的移動度、尿道旋轉角等指標,可對患者的盆底結構有更清晰的了解,方便疾病的診斷及治療。多項研究表明,POP是由肛提肌為主的盆底肌損傷引起[20-21],特別是肛提肌損傷后出現(xiàn)盆膈裂孔增大,是造成膀胱膨出和壓力性尿失禁的直接原因。膀胱頸由肛提肌的吊帶和裂孔韌帶固定,肛提肌損傷后其收縮力降低,當腹壓及盆腔壓力增加后膀胱頸位置隨之下移,出現(xiàn)膀胱脫垂。此外,肛提肌通過與陰道前壁的盆腔內筋膜連接支撐尿道,在咳嗽時收縮以防止尿液溢出,若發(fā)生肛提肌損傷其收縮力下降,引起膀胱頸位置降低,隨之尿道傾斜度及膀胱尿道后角增大,出現(xiàn)尿液控制能力減弱。當腹壓突然增高時,若膀胱內壓超過尿道內壓,膀胱內的尿液將不自主地從尿道排出,即發(fā)生壓力性尿失禁[22]。2017年Stroeder等[23]選取3個時間段即妊娠晚期、產后3個月、產后1年通過盆底肌力測定、POP-Q評分、盆底三維超聲測量肛提肌裂孔面積及膀胱后角和尿道旋轉角、尿失禁問卷調查等多方面綜合測評,發(fā)現(xiàn)新生兒出生體重是產后PDF的高危因素,與本研究結果相符。

綜上所述,應積極做好產前宣教,指導產婦孕前及孕期合理飲食,加強孕婦體重和胎兒體重的管控,盡可能將新生兒出生體重控制在3500g以下,在妊娠及分娩期推廣保護盆底功能適宜措施,分娩期盡量減少產科干預。但本研究僅在產后42d進行產后盆底功能評估,且樣本量少,有待增加樣本量,并對產后更長時間的盆底狀況做進一步跟蹤調查,以進一步闡明新生兒出生體重與PFD的關系。