昆阿依木·葉爾江,王 豆,熱米拉·熱扎克,曾貝貝,奴爾米拉·布爾拜,王 巖**

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,烏魯木齊 830000;2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,烏魯木齊 830000;3.新疆塔城地區(qū)托里縣婦幼保健院,塔城 834500)

宮頸癌是發(fā)展中國(guó)家常見且重要的公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織/國(guó)際癌癥研究署(WHO/IARC)2020年數(shù)據(jù)顯示,宮頸癌為女性第四大惡性腫瘤,估計(jì)2020年全球新發(fā)子宮頸癌病例約60萬,死亡34萬[2]。2018年,中國(guó)估計(jì)有11.1萬例新發(fā)病例和3.4萬例死亡,占全球新增子宮頸癌病例和死亡病例的19.5%和10.9%[3]。據(jù)估計(jì),如中國(guó)大陸城鄉(xiāng)地區(qū)不實(shí)施干預(yù)措施,2010年至2050年每年新增子宮頸癌病例數(shù)增加約40%～50%[4]。因此,宮頸癌仍是威脅婦女健康的一個(gè)關(guān)鍵問題。子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變,WHO(2014)將女性生殖器腫瘤用CIN級(jí)劃分為CIN1、CIN2以及CIN3[5-6];子宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生與發(fā)展與高危型人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)持續(xù)感染密切相關(guān)[7-9]。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)已將14種HPV基因型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68)歸類為對(duì)人類致癌(第1組)、可能對(duì)人類致癌(第2A組)或可能對(duì)人類致癌(第2B組)[10]。2020年,在全球市場(chǎng)上有425種不同的HPV檢測(cè)方法,其中,82%的檢測(cè)缺乏已發(fā)表的分析和(或)臨床評(píng)估,超過90%的測(cè)試未按確保在臨床環(huán)境中安全使用的共識(shí)要求進(jìn)行評(píng)估[11]。本研究將careHPV和PCR HPV兩種高危型HPV檢測(cè)技術(shù)用于新疆地區(qū)婦女宮頸癌初級(jí)篩查,探究?jī)煞N檢測(cè)技術(shù)的篩檢效能。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2018年6月至9月在新疆塔城地區(qū)托里縣婦幼保健院招募了2000例25～64歲、3年內(nèi)無子宮頸篩查史、無子宮切除史、未懷孕的哈薩克族婦女。參與者均獲得知情同意。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):K-201806)。每位婦女回答一份與宮頸病變有關(guān)的社會(huì)人口學(xué)、生殖和其他風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)的問卷,研究人員指導(dǎo)婦女自行或婦科醫(yī)生根據(jù)她們的組別分類獲取宮頸樣本。

1.2 careHPV測(cè)試 careHPV檢測(cè)是結(jié)合信號(hào)擴(kuò)增的體外核酸雜交檢測(cè),使用微孔板化學(xué)發(fā)光定性檢測(cè)宮頸標(biāo)本中14種HR-HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68)。careHPV檢測(cè)有單克隆抗體包被磁珠,對(duì)RNA-DNA雜交具有高親和力。如達(dá)到或超過1.0RLU/CO的閾值(大約等于1.0pg DNA/mL),則判定為陽性。

1.3 PCR HPV檢測(cè) 使用BOHUIGenPlex HPV基因分型(GenPlex,BOHUI,China,Beijing)對(duì)所有女性的殘余HPV標(biāo)本進(jìn)行HPV基因分型檢測(cè)。本檢測(cè)采用聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)擴(kuò)增HPV DNA,低密度芯片對(duì)擴(kuò)增的DNA進(jìn)行靶向特異性雜交檢測(cè)。該技術(shù)檢測(cè)24種HPV類型,包括18種致癌分型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、53、73、82和83)和6種低風(fēng)險(xiǎn)分型(6、11、42、43、44和81)。

1.4 陰道鏡檢查及組織病理學(xué)診斷 任一檢測(cè)結(jié)果呈陽性的婦女均接受陰道鏡檢查。陰道鏡檢查由有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生進(jìn)行,并根據(jù)研究方案進(jìn)行活檢:(1)直接從可疑區(qū)域進(jìn)行活檢;(2)如看不到鱗狀柱連接,則行宮頸刮宮術(shù)(ECC);(3)如有證據(jù)表明HPV16/18陽性,從6點(diǎn)和12點(diǎn)位置進(jìn)行有針對(duì)性的活檢。所有活檢標(biāo)本均由新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的資深病理學(xué)家按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀[11]。組織學(xué)診斷分為:陰性、宮頸上皮內(nèi)瘤變1級(jí)(CIN1)、宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)(CIN2)、宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)(CIN3)、鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)或腺癌(adenocarcinoma,ADC)。CIN2及以上的定義為病理學(xué)陽性病變,否則為陰性。排除57例因未進(jìn)行陰道鏡檢查而失訪的女性,最終納入1943例女性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件,兩組間率的比較采用McNemar卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;一致性用Kappa值來比較,不同檢測(cè)方法的診斷效能用靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行比較,并計(jì)算95%置信區(qū)間。

2 結(jié) 果

2.1 PCR HPV與careHPV檢測(cè)一致性分析 1943例婦女中,careHPV檢測(cè)陽性率為8.90%(173/1943);PCR HPV檢測(cè)14種高危型別HPV陽性率為9.83%(191/1943)。針對(duì)14種高危HPV型別,careHPV和PCR HPV的一致率為95.16%,Kappa值為0.715,經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=996.667,P<0.001)。PCR HPV檢測(cè)18種高危型別HPV陽性率為11.32%(220/1943)。PCR HPV(18種)與careHPV比較,一致性為94.60%,Kappa值為0.655,經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=841.460,P<0.001)。見表1。

表1 PCR HPV與careHPV比較

2.2 careHPV檢測(cè)及PCR HPV陽性的14種高危型HPV分布 針對(duì)14種高危HPV型別,careHPV和PCR HPV檢測(cè)均為陽性有76例,占總?cè)藬?shù)的3.91%;其中HPV16型感染率最高(18.25%),有23例感染;其次是HPV51型感染,感染率為12.70%;絕大多數(shù)是單一型別感染,感染率為79.37%。careHPV檢測(cè)為陰性但PCR HPV檢測(cè)14種高危HPV型別為陽性有56例,占總?cè)藬?shù)的2.88%;其中HPV51型感染率最高(17.74%),有11例感染;其次是HPV16型和HPV52型,感染率為11.29%;絕大多數(shù)是單一型別感染,感染率為88.71%。見表2。

表2 careHPV檢測(cè)合并PCR HPV陽性的14種高危型分布

2.3 兩種檢測(cè)方式使用不同采樣方式之間的比較 在careHPV檢測(cè)中,自我采樣組檢出102例陽性,檢出率為10.71%(102/952);醫(yī)生采樣組檢出71例陽性,檢出率為7.16%(71/991);兩種采樣方式比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.544,P=0.006)。PCR HPV檢測(cè)18種高危型型別HPV組中,自我采樣組檢出118例陽性,檢出率為12.39%(118/952);醫(yī)生采樣組檢出102例陽性,檢出率為10.29%(102/991);兩種采樣方式比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.137,P=0.144),見表3。

表3 兩種檢測(cè)方式使用不同采樣方式之間的比較

2.4 不同檢測(cè)方法的診斷效能比較 不同檢測(cè)方法對(duì)CIN2+的診斷效能不同,3種檢測(cè)方法曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.876、0.879和0.883,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCR HPV檢測(cè)的靈敏度最高,為88.89%(95%CI為74.37～100),其次是careHPV檢測(cè),為83.33(95%CI為66.12～100);careHPV檢測(cè)的特異度最高,為91.79%(95%CI為90.57～93.02)。careHPV的陽性預(yù)測(cè)值最高,其次是PCR HPV檢測(cè)。PCR HPV檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值最高,為99.89%(95%CI為99.73～100)。見表4。

3 討 論

檢測(cè)HPV型別對(duì)于檢測(cè)高級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)或瘤樣病變(CIN)具有重要的預(yù)后價(jià)值[12]。careHPV檢測(cè)技術(shù)通過國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(China Food and Drug Administration,SFDA)認(rèn)證,該技術(shù)經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)適用于資源匱乏地區(qū)使用,目前WHO在全球發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行該技術(shù)的推廣。careHPV與第二代雜交捕獲技術(shù)(hybrid capture 2,HC2)的檢測(cè)原理相似,是基于HC2的原理上引用磁珠捕獲的DNA與混合探針中的RNA雜交,通過信號(hào)放大及化學(xué)發(fā)光方法進(jìn)行檢測(cè)。careHPV檢測(cè)與PCR HPV檢測(cè)比較,陽性率相近,一致性非常高,kappa值較高,這與以往研究相適應(yīng)[13]。careHPV陰性但是PCR HPV陽性的婦女中,絕大多數(shù)為單一感染,其中HPV51型感染率最高。三種方法的陽性預(yù)測(cè)值較差,但靈敏度和特異度極高,這與先前研究一致[14]。careHPV檢測(cè)的靈敏度為83.33(95%CI為66.12～100),PCR HPV檢測(cè)的靈敏度為88.89(95%CI為74.37～100)。不同采樣方法進(jìn)行careHPV檢測(cè)得到的結(jié)果,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與有些研究結(jié)果相近[15-17]。

careHPV檢測(cè)與PCR HPV檢測(cè)得出了相當(dāng)一致的結(jié)果,在新疆地區(qū)除了陰道鏡轉(zhuǎn)診指標(biāo)的HPV16型和18型陽性這一轉(zhuǎn)診指標(biāo)外,還應(yīng)注意HPV51型和52型陽性的婦女。在取樣方式上,自取樣的結(jié)果相較于醫(yī)生取樣,檢出率更高,若考慮自取樣方式作為宮頸癌篩查的手段,可減輕婦女的心理負(fù)擔(dān)。在檢測(cè)CIN2+病變時(shí),兩種方法均可適用,但PCR HPV靈敏度更高一些,并且PCR HPV檢測(cè)較為經(jīng)濟(jì)的,適用于資源有限的地區(qū),但需更全面的研究完善結(jié)果。