鄧業(yè)芹 馬非凡 郭孟翔 周宇佳 黃大雁 張 彬 喬月華 蔣曉敏

睡眠是維持健康的必備條件，而生理狀態(tài)、情緒、體質(zhì)量、激素水平及外界因素常影響睡眠，可致睡眠障礙［1-3］。與男性相比，女性發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)更大，而與妊娠相關(guān)的解剖、生理、激素和心理問題會(huì)加劇這些已存在的睡眠問題，并隨著妊娠的進(jìn)行而增加［4-5］。孕期睡眠障礙可能導(dǎo)致不良的妊娠和新生兒結(jié)局，北京大學(xué)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)例研究顯示，孕期睡眠障礙使早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加12%［6］。目前鮮有文獻(xiàn)同時(shí)對妊娠各期睡眠質(zhì)量進(jìn)行報(bào)道，評估單一孕期會(huì)忽略持續(xù)狀態(tài)的睡眠質(zhì)量差帶來的影響。本研究旨在探討同一人群孕婦睡眠質(zhì)量問題在妊娠早、中、晚孕期的發(fā)生率，分析基本人群特征、孕期特征、生活、工作習(xí)慣與環(huán)境暴露因素對妊娠各期睡眠質(zhì)量的影響，為孕期相關(guān)睡眠質(zhì)量篩查和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年11 月至2022 年7 月在安徽省婦幼保健院妊娠早期產(chǎn)檢至分娩的孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45 歲者；②初次就診孕周在11～13+6周者；③計(jì)劃在我院進(jìn)行孕期檢查和分娩者；④自愿參與隊(duì)列并配合問卷的填寫者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦患有精神認(rèn)知障礙無法完成問卷調(diào)查者；②已患抑郁癥、焦慮癥或口服精神類藥物者；③妊娠期間因自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胎兒結(jié)構(gòu)性畸形、染色體異?；蛩捞ソK止妊娠者。最終納入研究分析的孕婦334 例，年齡為（30.24 ± 3.60）歲，城鎮(zhèn)人口占比97.60%，本科及以上學(xué)歷占比79.64%，無業(yè)孕婦占比17.66%。該研究已獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批號：YYLL2021-yj012-01-01），并在初次就診時(shí)詳細(xì)告知并簽署知情同意書。

1.2 評估并記錄孕婦妊娠各期睡眠質(zhì)量 使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）評估睡眠質(zhì)量，包括19 個(gè)項(xiàng)目（7 個(gè)分量表）：主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物使用和日間功能障礙。PSQI 評分的范圍是0～21 分，評分＞5 分表示睡眠質(zhì)量差［7-8］。PSQI 量表在評估孕婦睡眠質(zhì)量方面具有良好的結(jié)構(gòu)效度和信度［9］。每位孕婦均采集孕11～13+6周、孕24～27+6周和孕32～36+6周的PSQI。

1.3 收集孕婦人群特征、生活、工作環(huán)境暴露因素?cái)?shù)據(jù) 經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士在孕婦特定孕周時(shí)，指導(dǎo)填寫本課題組自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表，包括基本人群特征、孕期特征、生活習(xí)慣、生活環(huán)境、工作習(xí)慣與環(huán)境5 個(gè)維度，共39 個(gè)條目。孕前體質(zhì)量分類根據(jù)孕前體質(zhì)量及身高計(jì)算孕前身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），按照婦產(chǎn)科學(xué)（第9 版）將孕前體質(zhì)量分為低體質(zhì)量（BMI＜18.5 kg/m2）、正常體質(zhì)量（BMI 為18.5～24.9 kg/m2）、超重（BMI 為25.0～29.9 kg/m2）、肥胖（BMI≥30 kg/m2）［10］。早孕反應(yīng)定義為妊娠早期出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀［10］。妊娠早期食欲和妊娠早期就餐規(guī)律分類根據(jù)孕14 周之前的自我評價(jià)。妊娠早期加餐頻率，妊娠早期外出就餐頻率，妊娠早期外賣頻率、甜食頻率分類均按照問卷設(shè)計(jì)選項(xiàng)填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，制圖采用Origin2021 軟件。符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料以±s描述，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法。非正態(tài)分布資料以M（P25，P75）描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用logistic 回歸分析妊娠各期睡眠質(zhì)量差危險(xiǎn)因素，有顯著差異的混雜因素作為協(xié)變量來校正模型。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠各期睡眠質(zhì)量狀況 妊娠早、中、 晚期睡眠質(zhì)量差的孕婦分別有152、125 和158 名，妊娠早、中、晚期PSQI 評分為（5.52±2.64）分、（5.07±2.83）分和（5.74±3.12）分，對應(yīng)睡眠差發(fā)生率分別為45.51%、37.41% 和47.31%；妊娠早、中、晚孕3 組間兩兩比較顯示，妊娠中期睡眠質(zhì)量差發(fā)生率（PSQI＞5 分） 較妊娠晚期低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.532，P=0.023），其他組別間兩兩比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；68.56%的孕婦有睡眠質(zhì)量問題，20.96%的孕婦在妊娠早、中、晚孕期均存在睡眠質(zhì)量差。

2.2 不同人群特征孕婦與妊娠各期睡眠質(zhì)量分析妊娠早期睡眠質(zhì)量差的人群中，妊娠早期食欲差的孕婦占比增高；妊娠中期睡眠質(zhì)量差的人群中，有痛經(jīng)史、孕前超重者占比更高；妊娠晚期睡眠質(zhì)量差的人群中，既往妊娠史者占比高于無妊娠史者、實(shí)施婚前檢查者占比更低。5 項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 不同生活因素對孕婦妊娠各期睡眠質(zhì)量的影響分析 妊娠早期睡眠質(zhì)量差的人群中，便秘、吸煙史、噪音、孕前3 個(gè)月內(nèi)同住人吸煙、妊娠早期二手煙、妊娠早期同住人吸煙、妊娠早期工作其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；妊娠中期睡眠質(zhì)量差的人群中，吸煙史、噪音、妊娠早期二手煙、妊娠早期同住人吸煙、妊娠早期工作差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；妊娠晚期睡眠質(zhì)量差的人群中，便秘、妊娠早期就餐規(guī)律、噪音、孕前3 個(gè)月內(nèi)二手煙、妊娠早期二手煙、妊娠早期同住人吸煙、妊娠中期二手煙、孕前3 個(gè)月內(nèi)工作強(qiáng)度、妊娠早期工作中二手煙差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在妊娠早、中、晚期睡眠質(zhì)量均差的人群中，便秘、吸煙史、妊娠早期就餐規(guī)律、噪音、妊娠早期二手煙、妊娠早期同住人吸煙、妊娠中期二手煙、妊娠早期工作差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同生活因素對孕婦妊娠各期睡眠質(zhì)量的影響分析

2.4 妊娠各期睡眠質(zhì)量相關(guān)因素的多變量分析 納入表1-2 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，將21 個(gè)變量予以定義并賦值，其中婚前檢查、既往妊娠史、痛經(jīng)史、便秘、噪音、吸煙史、孕前3 個(gè)月內(nèi)二手煙、孕前3 個(gè)月同住人吸煙、妊娠早期二手煙、妊娠早期同住人吸煙、孕前3個(gè)月內(nèi)工作中二手煙、妊娠早期工作中二手煙、妊娠中期二手煙、妊娠早期工作分別賦值為0=無，1=有；孕前體質(zhì)量賦值為0=正常，1=低體質(zhì)量，2=超重；妊娠早期就餐規(guī)律、妊娠早期食欲分別賦值為0=一般，1=差；2=好；妊娠全期及早、中、晚期PSQI 分別賦值為0=PSQI≤5 分，1= PSQI＞5 分。logistic 回歸分別分析妊娠早、中、晚期均PSQI＞5 分、妊娠早期PSQI＞5 分，妊娠中期PSQI＞5 分、妊娠晚期PSQI＞5 分的影響因素。結(jié)果顯示便秘、噪音、妊娠早期食欲差是影響妊娠早期睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素；痛經(jīng)史、噪音、妊娠早期同住人吸煙、超重是影響妊娠中期睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素；既往妊娠史、便秘是影響妊娠晚期睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，婚前檢查是妊娠晚期睡眠質(zhì)量的保護(hù)因素；噪音是影響妊娠早、中、晚孕期均發(fā)生睡眠質(zhì)量問題的危險(xiǎn)因素；差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 妊娠各期睡眠質(zhì)量相關(guān)因素的多變量 logistic 回歸分析

3 討論

妊娠期間孕婦的生理、心理產(chǎn)生巨大變化，妊娠劇吐、子宮壓迫、尿頻、臀部或骨盆疼痛、背部疼痛、腿部痙攣、胃食管反流、心理狀態(tài)改變，甚至生活方式、習(xí)慣和口味都有所改變，這些因素均可能影響孕婦的睡眠［11］。本研究基于一項(xiàng)前瞻性出生隊(duì)列研究，調(diào)查妊娠早、中、晚期睡眠質(zhì)量問題及其影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，68.56%的孕婦有睡眠質(zhì)量問題，其中20.26%的孕婦在整個(gè)孕期均存在睡眠質(zhì)量問題，與美國研究報(bào)道的孕期睡眠質(zhì)量差發(fā)生率76%相比略低［12］。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)妊娠早、中、 晚期睡眠質(zhì)量差 （PSQI＞5 分） 的孕婦發(fā)生率分別為45.51%、37.41% 和47.31%，妊娠中期睡眠質(zhì)量相對最佳，與相關(guān)［13-15］研究結(jié)果基本一致，且變化趨勢相似。國內(nèi)外孕婦在睡眠問題上都表現(xiàn)出嚴(yán)峻的態(tài)勢，需要引起更多的關(guān)注。目前我國尚沒有基于大樣本前瞻性隊(duì)列對妊娠各期睡眠質(zhì)量及影響因素進(jìn)行權(quán)威性研究。

本研究發(fā)現(xiàn)吸煙史、孕早期二手煙、孕早期同住人口吸煙對孕早、中、晚期的睡眠均產(chǎn)生影響，但在控制混雜因素，logistic 分析中僅提示孕早期同住人吸煙是影響妊娠中期睡眠質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并在時(shí)間的縱向緯度上體現(xiàn)出同住人吸煙對孕婦睡眠影響。Ried等［16］研究發(fā)現(xiàn)非吸煙組的睡眠效率高于吸煙組（P＜0.05），其機(jī)制可能是香煙中的尼古丁誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、水腫、上皮增厚和纖毛功能障礙，從而引發(fā)上呼吸道的慢性炎癥，導(dǎo)致睡眠呼吸障礙［17］。我國女性煙民占比低，孕婦吸煙發(fā)生率更低，吸煙對孕婦睡眠的影響研究可能與孕婦二手煙有關(guān)。暴露于被動(dòng)吸煙的孕婦可能會(huì)出現(xiàn)和吸煙孕婦同樣的睡眠障礙，如主觀睡眠不足、難以入睡、睡眠持續(xù)時(shí)間短、日間過度嗜睡、打鼾聲大、呼吸不適，其睡眠障礙的發(fā)生率介于主動(dòng)吸煙者和無被動(dòng)吸煙者之間的平均值［18］。本研究中，有吸煙史的孕婦僅占7.84%，但從孕前3 個(gè)月到妊娠中期被動(dòng)吸入二手煙的比例可達(dá)50%，二手煙對人體上危害類似主動(dòng)吸煙［19］。被動(dòng)吸煙的影響人群廣，研究二手煙對孕婦睡眠的影響可能更具有臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)便秘對孕早、晚期的睡眠質(zhì)量造成影響，同時(shí)在控制了混雜因素后，這種影響仍然存在。慢性便秘與睡眠質(zhì)量差相互影響，異常的胃腸運(yùn)動(dòng)可能是快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠障礙的原因，長期失眠造成胃腸疾病如腸易激綜合征的發(fā)生［20］。妊娠早期的便秘癥狀多是慢性便秘的延續(xù)，和增大的子宮并無太大關(guān)系，晚孕期子宮增大壓迫直腸，便秘發(fā)生率增加。因此養(yǎng)成定時(shí)排便和良好的高膳食纖維飲食習(xí)慣配合適量的運(yùn)動(dòng)可緩解便秘癥狀，同時(shí)也會(huì)改善孕期睡眠質(zhì)量。

本研究中孕婦接觸噪音是妊娠早、中期睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，尤其在整個(gè)孕期睡眠質(zhì)量都差的孕婦中影響較大。在控制了混雜因素后，多變量logistic 回歸分析顯示噪音仍然是同時(shí)影響3 個(gè)孕期睡眠質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。噪音會(huì)導(dǎo)致無法入睡、睡眠中驚醒、深睡眠障礙、心理壓力［21］等問題。噪音定義多為孕婦主觀評價(jià)，然而低噪聲致孕婦從睡眠階段轉(zhuǎn)變?yōu)樾褋磉@一數(shù)據(jù)可能更為客觀，有研究顯示低噪音使睡眠障礙發(fā)生率增加5.0%［22］，本研究忽略了低噪音水平對睡眠的影響，噪音對睡眠質(zhì)量的影響可能超過本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，孕早期食欲差是影響孕早期睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，超重、痛經(jīng)與妊娠中期不良睡眠質(zhì)量相關(guān)。中國一項(xiàng)調(diào)查2260 名年輕女性痛經(jīng)數(shù)據(jù)顯示，痛經(jīng)和非孕期睡眠質(zhì)量差相關(guān)［23］，然而痛經(jīng)為何成為妊娠中期睡眠質(zhì)量差的危險(xiǎn)因素，目前沒有研究進(jìn)一步探索。

本研究提示既往妊娠史是妊娠晚期睡眠質(zhì)量差的危險(xiǎn)因素，既往妊娠史包括既往分娩史和不良妊娠史。研究表明不良妊娠史使孕期PSQI 評分升高［24］，進(jìn)一步佐證婚前檢查是孕期睡眠質(zhì)量的保護(hù)因素，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究對睡眠質(zhì)量的篩查主要通過PSQI 自我報(bào)告的形式獲得，未結(jié)合客觀睡眠指標(biāo)，可能存在一定的數(shù)據(jù)偏倚，應(yīng)進(jìn)一步開展大樣本多中心研究，篩選出更多引起孕婦睡眠障礙的因素，為預(yù)防孕婦的睡眠障礙提供更充足的證據(jù)支持。

綜上，任何與妊娠相關(guān)的事件或特征都可能影響孕期睡眠質(zhì)量，孕婦的人群特征和孕期特征、生活、工作習(xí)慣與環(huán)境暴露因素在妊娠早、中、晚孕期均對孕婦睡眠質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，其中孕期生活、環(huán)境暴露因素是影響睡眠質(zhì)量的主要因素。提醒有計(jì)劃懷孕的婦女應(yīng)關(guān)注自身的生活因素，避免孕期生活、環(huán)境等不良暴露因素，形成良好的生活習(xí)慣，以期改善睡眠質(zhì)量，減少孕期睡眠障礙的發(fā)生。