呂 靜 文 皓 汪世秀 肖亭英 于海燕 肖靜蓉

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hip arthroplasty，HA）是指用人工假體來置換病變髖關(guān)節(jié)的手術(shù)［1］。2018 年我國實(shí)施HA的數(shù)量已達(dá)到439 324 臺(tái)［2］，并以每年20% 的速度迅速增長(zhǎng)［3-4］。決策沖突是指患者對(duì)所要接受的治療手段有很大的疑慮，猶豫不決下會(huì)使患者或決策者產(chǎn)生心理上的不良反應(yīng)，導(dǎo)致實(shí)際決策與決策偏好不一致，產(chǎn)生消極的醫(yī)療結(jié)局［5］。即使HA 能解決患者疼痛和肢體功能障礙的長(zhǎng)期困擾，但患者術(shù)前對(duì)HA 的未知、恐懼和擔(dān)憂心理及經(jīng)濟(jì)條件差可能會(huì)導(dǎo)致決策沖突的發(fā)生［6-7］。決策沖突影響患者康復(fù)，降低醫(yī)患決策滿意度［8-10］。目前國內(nèi)外有關(guān)骨科決策沖突的研究主要在膝關(guān)節(jié)置換、骨折、腕管綜合征等方面［11-13］，而針對(duì)HA患者術(shù)前決策沖突的橫斷面研究尚少。研究表明患者術(shù)前決策沖突現(xiàn)象在臨床中普遍存在，主要受社會(huì)支持、決策期望、負(fù)性情緒及決策滿意度等因素的影響［5，14-17］。因此，本研究旨在調(diào)查HA 患者術(shù)前決策沖突現(xiàn)狀及影響因素，以幫助患者正確決策，提高醫(yī)療決策質(zhì)量，為術(shù)前患者決策干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2022 年4～12月四川省人民醫(yī)院骨科264 例HA 術(shù)前患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)疾病引起慢性不適和顯著功能障礙者［參照衛(wèi)生部《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》（WS/T335-2011）標(biāo)準(zhǔn)［18］］；②有充分的閱讀及理解能力者；③自愿參加并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性感染者；②重大合并癥：嚴(yán)重心臟病或貧血、四肢癱瘓、骨骼不成熟、無疼痛永久性肌無力者；③行HA 翻修術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；④精神障礙者；⑤中途退出者。共發(fā)放270 份問卷，剔除6 份不完整問卷，最終有效回收264 份，有效回收率為97.8%。年齡20～94 歲，男性111 例，女性153 例。疾病診斷股骨頭壞死92 例，髖部骨折86例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎60 例，其他26 例。疼痛及功能障礙0～1 年134 例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由團(tuán)隊(duì)查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)，包括患者性別、年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)水平、家庭主要照顧者、醫(yī)療付費(fèi)方式、疾病診斷、癥狀及持續(xù)時(shí)間、既往HA 術(shù)史、其他重大合并癥。②中文版決策沖突量表（Decisional Conflict Scale，DCS）［19］：包含3 個(gè)維度，16 個(gè)條目。5 級(jí)評(píng)分法，總分0～100分，＜25 分為不存在決策沖突；25～37.5 分為中等水平?jīng)Q策沖突；＞37.5 分為高水平?jīng)Q策沖突，得分與決策沖突的程度成正比。Cronbach's α 系數(shù)0.886，效度0.989。③社會(huì)支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）［20］：包含3 個(gè)維度，總分12～66 分，≤22 分、23～44 分、45～66 分分別表示社會(huì)支持處于低、中、高水平。個(gè)人的社會(huì)支持度與總分成正比。Cronbach's α系數(shù)0.89～0.94。④中文版決策期望量表（The Control Preferences Scale，CPS）［21］：?jiǎn)尉S度，5 個(gè)選項(xiàng)，主動(dòng)決策選項(xiàng)1 或2，被動(dòng)決策選項(xiàng)4 或5，共享決策選項(xiàng)3。重測(cè)信度0.87。⑤抑郁-焦慮-壓力量表（The short-form version of the Depression Anxiety Stress Scales，DASS-21）［22］：包含3 個(gè)維度，總分0～126 分。抑郁≥10 分、焦慮≥8 分、壓力≥15 分分別表示患者處于抑郁、焦慮或壓力狀態(tài)。分值與負(fù)性心理嚴(yán)重程度呈正比。總量表Cronbach's α 系數(shù)0.89～0.94，效度0.89。⑥患者對(duì)醫(yī)療決策參與的滿意度調(diào)查問卷［21］：包含4 個(gè)維度，5 級(jí)評(píng)分法，總分與決策滿意度呈正相關(guān)。Cronbach's α 系數(shù)0.899，重測(cè)信度0.906。

1.2.2 質(zhì)量控制 經(jīng)文獻(xiàn)綜述、專家評(píng)審及預(yù)調(diào)查確定選題。調(diào)研醫(yī)院倫理審查批號(hào)：倫審（研）2022 年第103 號(hào)。成立質(zhì)量控制小組：骨科?？苹刂魅?、骨科主任醫(yī)師、心理治療師及骨科?？谱o(hù)士各1 名、在讀碩士研究生2 名；2 名調(diào)查者經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)對(duì)患者進(jìn)行紙質(zhì)版問卷調(diào)查，患者獨(dú)立完成填寫。遵循保密原則，編號(hào)區(qū)分；數(shù)據(jù)雙人交叉核對(duì)錄入，剔除不完整問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示。單因素分析中，兩樣本比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和Spearman 相關(guān)分析，多樣本比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。使用多元線性回歸分析進(jìn)行影響因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HA 患者術(shù)前決策沖突現(xiàn)狀分析 術(shù)前患者決策沖突為28.13（18.75，43.75）分，導(dǎo)致決策不確定性因素為23.44（15.63，34.38）分。見表1。

表1 HA患者術(shù)前決策沖突得分情況(n=264)

2.2 不同特征HA 患者術(shù)前決策沖突得分比較 不同年齡、學(xué)歷、主要照顧者、家庭年收入、疾病診斷、癥狀及持續(xù)時(shí)間、決策期望在HA 患者術(shù)前決策沖突上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征HA患者術(shù)前決策沖突得分比較（n=264，分）

2.3 HA 患者術(shù)前決策沖突得分與社會(huì)支持、抑郁-焦慮-壓力、決策滿意度各指標(biāo)的相關(guān)分析 HA 患者術(shù)前社會(huì)支持、抑郁-焦慮-壓力、決策滿意度得分分別為40.00（35.00，44.75）分、18.00（8.00，28.00）分和97.03（85.94，100.00）分。Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示：決策沖突與社會(huì)支持、主觀支持、客觀支持、抑郁-焦慮-壓力、抑郁、焦慮、決策滿意度、信息、決策、交流協(xié)商、總滿意度及信心相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 HA患者術(shù)前決策沖突與社會(huì)支持、抑郁-焦慮-壓力、決策滿意度各指標(biāo)的相關(guān)分析（n=264）

2.4 多元線性回歸結(jié)果分析 以決策沖突總分作為因變量，選取單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，對(duì)納入的變量進(jìn)行了多重共線性檢驗(yàn)、德賓-沃森獨(dú)立性檢驗(yàn)及殘差正態(tài)性條件檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果容忍度值范圍0.362～0.79，方差膨脹因子值范圍1.274～2.74，符合0.1～4 的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，變量之間不存在多重共線性相關(guān)；德賓-沃森值2.141，接近2，各變量之間滿足獨(dú)立性。均數(shù)趨于0，標(biāo)準(zhǔn)差為0.943，接近1，達(dá)到線性回歸標(biāo)準(zhǔn)化殘差正態(tài)性條件?？蛇M(jìn)行多元線性回歸分析，自變量以具體得分原值代入，包括社會(huì)支持、主觀支持、客觀支持、抑郁-焦慮-壓力、抑郁、焦慮、決策滿意度、信息、決策、交流協(xié)商、總滿意度及信心，其他自變量進(jìn)行啞變量的設(shè)置，見表4。結(jié)果顯示，家庭年收入30 001 元～較0 元～的患者決策沖突水平低，疾病診斷為髖部骨折較股骨頭壞死的患者決策沖突水平高，決策期望為被動(dòng)決策較主動(dòng)決策的患者決策沖突水平高。抑郁水平越高，患者決策沖突水平越高，交流協(xié)商、總滿意度及信心水平越高，患者決策沖突水平越低。以上變量共解釋決策沖突水平33.5% 的變異。構(gòu)建的回歸方程模型為Y=48.424-5.21X1+6.914X2+4.016X3+2.865X4-0.138X5-0.309X6，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 啞變量的設(shè)置

表5 HA患者術(shù)前決策沖突的多元線性回歸分析（n=264）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，HA 患者術(shù)前決策沖突總分為28.13（18.75，43.75）分，處于中等偏下水平，與相關(guān)研究［23-24］結(jié)果相似，但與Brown 等［25-29］的研究結(jié)果有差異。分析原因：本研究對(duì)象的疾病嚴(yán)重程度較不孕癥患者高，較主動(dòng)脈夾層術(shù)和房顫患者低。面臨重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者決策時(shí)間短，對(duì)治療方案了解不足，產(chǎn)生較高水平的決策沖突。研究表明，運(yùn)用共享決策、決策輔助工具及跨學(xué)科評(píng)估等干預(yù)措施后，患者決策沖突水平會(huì)降低［25，30-32］。國內(nèi)學(xué)者可從不同疾病、縱向軌跡、干預(yù)性研究著手，借鑒國研究經(jīng)驗(yàn)和我國流行病學(xué)，探討本土化的HA 術(shù)前決策干預(yù)方案。

本研究發(fā)現(xiàn)，家庭年收入低、髖部骨折、被動(dòng)決策、抑郁的HA 患者術(shù)前決策沖突水平較高。分析原因，家庭經(jīng)濟(jì)條件差的患者，會(huì)因手術(shù)及治療費(fèi)用的昂貴糾結(jié)做手術(shù)，與王麗萍［23］研究結(jié)果一致。髖部骨折患者在選擇HA 和內(nèi)固定術(shù)2 種術(shù)式上難以權(quán)衡利弊，內(nèi)固定術(shù)出血量和引流量較少、切口?。?0］，但預(yù)后較HA 差；HA 效果好，但病情復(fù)雜的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。對(duì)髖部骨折患者，醫(yī)師應(yīng)綜合考慮骨折移位情況和對(duì)手術(shù)耐受程度，詳細(xì)講解治療方案、手術(shù)益處與風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后護(hù)理，幫助理清選擇偏好。被動(dòng)決策患者的目標(biāo)在個(gè)人偏好表達(dá)上面受到限制［9］，很難保持選擇結(jié)果與個(gè)人價(jià)值觀一致，導(dǎo)致決策沖突的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注患者的想法，共同選擇最佳治療方案，與患者溝通要盡量客觀，避免患者產(chǎn)生不適宜的決策期望。抑郁會(huì)改變患者的風(fēng)險(xiǎn)感知程度，失去自我控制，影響患者的決策水平［31］，與王思淼［32］的結(jié)果一致，對(duì)抑郁患者，可創(chuàng)新性地探索積極心理學(xué)的治療手段，如團(tuán)體輔助、正念治療等，調(diào)整其負(fù)性情緒。

交流協(xié)商、總滿意度及信心正向影響HA 患者術(shù)前決策沖突水平，與相關(guān)研究［10，33］結(jié)果一致。本研究顯示，總滿意度及信心為100（100，100）分，表明患者對(duì)醫(yī)療決策結(jié)果十分滿意。醫(yī)師在患者決策沖突上起到重要作用，有效和諧的醫(yī)患溝通能提高患者的滿意度，降低患者的決策沖突水平。提示醫(yī)師在告知患者進(jìn)行HA 時(shí)，應(yīng)考慮患者接受手術(shù)治療決策的急迫性，對(duì)患者進(jìn)行充分的溝通與解釋。

HA 患者術(shù)前決策沖突水平有待降低，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注家庭年收入低、髖部骨折、被動(dòng)決策、抑郁、交流協(xié)商不充分、總滿意度及信心低的患者。本研究類型為橫斷面，患者局限于一家醫(yī)院，未來可進(jìn)行大樣本、多中心的橫斷面調(diào)查或縱向研究，采取本土化的決策應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，以降低患者的決策沖突水平。