孟 影 陳 梅

先天性心臟病是指胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常而致的心血管畸形，是小兒最常見的心臟?。?］。每1 000個(gè)出生且存活的嬰兒中，先天性心臟病發(fā)病率為5%～10%［2］。此病病情較為嚴(yán)重，病死率高，是新生兒死亡的主要原因，也伴有明顯的遺傳傾向［3］。室間隔缺損是比較常見的一種先天性心臟病，該病隨著年齡的增長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)體質(zhì)量偏輕、生長(zhǎng)緩慢、心功能不全以及肺部感染等狀況［4］。室間隔缺損通常以外科手術(shù)治療為主，但由于外科手術(shù)創(chuàng)傷性大，傷口感染風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)和住院時(shí)間較長(zhǎng)，所以大部分患兒選擇介入封堵手術(shù)治療［5］。該治療方式手術(shù)成功率高、血流動(dòng)力學(xué)完全恢復(fù)正常、住院時(shí)間短，但術(shù)后也存在一系列并發(fā)癥，如溶血等［6］，因此早期識(shí)別兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生的影響因素，有助于醫(yī)護(hù)人員采取針對(duì)性的預(yù)防措施，改善患兒的不良預(yù)后。本研究通過(guò)篩選行室間隔缺損介入術(shù)患兒溶血發(fā)生危險(xiǎn)因素，構(gòu)建溶血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并評(píng)估其預(yù)測(cè)效能，為臨床工作提供有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017 年1 月至2022 年3月563 例在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院接受室間隔缺損介入封堵手術(shù)的患兒臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)心臟彩超檢查確診為室間隔缺損、膜周部室間隔缺損或者肌部室間隔缺損者；②行室間隔缺損介入封堵手術(shù)治療，并且成功實(shí)施者；③符合《先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南》［7］的介入適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①介入封堵手術(shù)治療失敗者；②復(fù)合型先天性心臟病者；③資料不完整者；④伴有心肌病和心力衰竭者。

1.2 方法 本研究采用回顧性分析，收集本院電子病歷系統(tǒng)出院患者的相關(guān)資料，包括人口學(xué)資料、術(shù)前檢查、術(shù)中造影檢查結(jié)果、封堵器使用情況和術(shù)后檢查結(jié)果。主要包括性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、室間隔缺損直徑、是否合并膜部瘤、肺動(dòng)脈壓情況、封堵器形狀、封堵器直徑、是否殘余分流、是否中度以上瓣膜返流。依據(jù)術(shù)后檢查，對(duì)所有受試患兒進(jìn)行直接抗人球蛋白試驗(yàn)檢測(cè)，陽(yáng)性患兒39 例為溶血組，陰性患兒524 例為非溶血組。然后將兩組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素和多因素 logistic 回歸分析，找出兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而且根據(jù)危險(xiǎn)因素建立兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生的預(yù)測(cè)模型。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）和Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)分析模型的預(yù)測(cè)能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件和RStudio（4.2.1）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用logistic 回歸模型分析兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，通過(guò)RStudio（4.2.1）軟件構(gòu)建兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型，ROC 曲線下面積檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷呐袆e能力，采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)列線圖模型的預(yù)測(cè)概率與實(shí)際在發(fā)生概率的一致性，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生的單因素分析 兩組患兒的室間隔缺損直徑、肺動(dòng)脈壓、封堵器直徑、是否殘余分流、是否中度以上瓣膜返流方面比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生的單因素分析

2.2 兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生的多因素分析 以患兒是否發(fā)生溶血為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入自變量并進(jìn)行賦值，包括室間隔缺損直徑（＜5 mm=1，≥5 mm=2）、肺動(dòng)脈壓（連續(xù)性變量原值錄入）、封堵器直徑（≤6 mm=1，＞6 mm=2）、殘余分流（是= 1，否= 0）和中度以上瓣膜返流（是= 1，否= 0），采用logistic 回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，室間隔缺損直徑≥5mm、肺動(dòng)脈壓、封堵器直徑＞6 mm、殘余分流、中度以上瓣膜返流兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素 logistic 回歸分析

2.3 基于logistic 回歸模型建立的列線圖 基于二分類logistic 回歸分析構(gòu)建術(shù)后溶血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值公式：Z=6.792+0.919×室間隔缺損直徑+1.358×肺動(dòng)脈壓+1.424×殘余分流+0.925×中度以上瓣膜返流。通過(guò)RStudio 4.2.1 軟件繪制列線圖，依據(jù)每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素向上做垂線的對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)進(jìn)行相加計(jì)算，得出累計(jì)的總分后向下做垂線，即可知個(gè)體溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率。見圖1。

圖1 患兒介入術(shù)后溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型

2.4 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的診斷效能 列線圖預(yù)測(cè)兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的C-index 為0.839（95% CI： 0.746～0.896），內(nèi)部驗(yàn)證后的AUC 值為0.803（95%CI： 0.751～0.882）。見圖2。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)提示，列線圖模型的預(yù)測(cè)概率與實(shí)際發(fā)生概率之間的預(yù)測(cè)偏差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.169，P=0.094）。見圖3。

圖2 預(yù)測(cè)患兒術(shù)后溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

圖3 預(yù)測(cè)患兒術(shù)后溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的校正曲線

3 討論

室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損等為常見的先天性心臟病［8］。室間隔缺損主要以外科開胸修補(bǔ)手術(shù)作為主要的治療手段，隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步和封堵器的產(chǎn)生及不斷改良，經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損介入封堵治療目前在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用［9］。與外科開胸手術(shù)相比，室間隔缺損介入封堵治療具有創(chuàng)傷小和無(wú)需體外循環(huán)等優(yōu)勢(shì)，即便如此，術(shù)后還會(huì)存在一系列的并發(fā)癥，其中溶血?jiǎng)t屬于室間隔缺損介入術(shù)后的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［10］。由于室間隔缺損處血流速度較大，術(shù)后在高速的血流沖擊下，血細(xì)胞撞擊金屬封堵裝置，剪切應(yīng)力增加，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)溶血［11］。與此同時(shí)，由于術(shù)中出血和溶血等導(dǎo)致患兒貧血，有效的循環(huán)血容量增加，使封堵設(shè)備周圍的血液流動(dòng)增加，更加劇了溶血［12］。溶血的患兒，輕者通常為尿潛血陽(yáng)性，嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)肉眼血尿，且有不同程度的血紅蛋白下降，伴有黃疸、發(fā)熱和劇烈的腰痛，多數(shù)患兒經(jīng)過(guò)保守治療可以治愈，但有少數(shù)患兒需要再次進(jìn)行手術(shù)治療［13］。為此，本研究基于兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生的多種獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，構(gòu)建了室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型，以方便更精準(zhǔn)的識(shí)別術(shù)后高溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)患兒，針對(duì)性給與干預(yù)和健康指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，室間隔缺損直徑、肺動(dòng)脈壓、封堵器直徑、殘余分流、中度以上瓣膜返流兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生的影響因素。室間隔缺損直徑越大，封堵器直徑越大，血流和封堵器接觸面積就明顯增加，接觸的時(shí)間就比較長(zhǎng)，而且血液在封堵器表面形成渦流，不斷沖刷封堵器，導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂，發(fā)生溶血［14］。所以室間隔缺損直徑和封堵器直徑較小可以減少封堵器和血流接觸，減少溶血的發(fā)生。相關(guān)研究報(bào)道，肺動(dòng)脈壓力越大，右心室流入或流出道的形態(tài)發(fā)生異常，導(dǎo)致血流形成湍流，紅細(xì)胞遭到破壞［15］。同時(shí)，肺動(dòng)脈壓力過(guò)高會(huì)使右心的負(fù)荷增加，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，所以一定要了解兒童室間隔缺損介入術(shù)后的并發(fā)癥，對(duì)于肺動(dòng)脈壓力的患兒，應(yīng)考慮降壓治療后在進(jìn)行室間隔缺損介入術(shù)治療［16］。殘余分流也屬于室間隔缺損介入術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，由于殘余分流的存在，高速的血流在分流口急劇減少的情況下與封堵器摩擦，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化，引起紅細(xì)胞的破壞［17］。當(dāng)然也出現(xiàn)過(guò)中度以上瓣膜返流發(fā)生溶血病例報(bào)道，高速的反流束直接撞擊封堵器造成紅細(xì)胞的異常［18］。相關(guān)研究報(bào)道，瓣膜反流減少，溶血也會(huì)逐漸減輕［19］。

本研究構(gòu)建了患兒術(shù)后溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，列線圖預(yù)測(cè)兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的C-index 為0.839（95% CI： 0.746～0.896），內(nèi)部驗(yàn)證后的AUC 值為0.815（95% CI： 0.751～0.882），說(shuō)明列線圖的判斷能力較好。而且預(yù)測(cè)和實(shí)際再發(fā)生溶血風(fēng)險(xiǎn)一致性的校準(zhǔn)曲線擬合度較好，極大地提高了預(yù)測(cè)模型的臨床實(shí)用性。列線圖是基于多個(gè)臨床指標(biāo)，建立多因素回歸分析的基礎(chǔ)上，用于預(yù)測(cè)一定的臨床結(jié)局和不良事件的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)已有研究證實(shí)列線圖在預(yù)測(cè)多種疾病方面具有良好的應(yīng)用效果［20］。本研究構(gòu)建構(gòu)建列線圖模型所需預(yù)測(cè)的因素來(lái)自于患者的臨床資料，簡(jiǎn)單易得，很大程度上提高了預(yù)測(cè)模型在臨床中的適用性。

綜上所述，基于室間隔缺損直徑、肺動(dòng)脈壓、封堵器直徑、殘余分流、中度以上瓣膜返流建立的兒童室間隔缺損介入術(shù)后溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較高的預(yù)測(cè)性，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究存在一定的不足，由于屬于回顧性分析，患兒的臨床病歷資料不完整，納入的預(yù)測(cè)模型的指標(biāo)有限，后續(xù)擬納入更多預(yù)測(cè)性強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)以進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)模型的效能。