馮 慧 張朋悅 蔡永萍 王亞雷

深在性囊性胃炎（gastritis cystica profunda，GCP）以胃小凹延長(zhǎng)為特征，伴有胃腺的增生和囊性擴(kuò)張，延伸至黏膜深層或黏膜下層的一種胃黏膜腺體間質(zhì)內(nèi)結(jié)締組織增生為典型病理學(xué)特征的病變［1］。臨床上常表現(xiàn)為胃黏膜下隆起樣改變，常常被誤診為平滑肌瘤，胃息肉、胃間質(zhì)瘤、巨大肥厚性胃炎等[2-5]。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)師對(duì)早期胃癌診斷的重視，同時(shí)內(nèi)鏡下黏膜剝離技術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）的廣泛開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)很多早期胃癌患者同時(shí)合并GCP[6-7]。但是因表面異型的腺體和黏膜下擴(kuò)張的腺體同時(shí)存在，對(duì)病變浸潤(rùn)深度的判斷容易出現(xiàn)過(guò)診斷，容易被誤診為浸潤(rùn)性腺癌[2]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于GCP 合并早期胃癌的研究較少[4]。高福平等[8]報(bào)道了13 例早期胃癌與GCP 共存，并行ESD 治療后得到完整切除，術(shù)后復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)，但受樣本量制約未能更進(jìn)一步探討。本研究通過(guò)對(duì)本院ESD 術(shù)診治的GCP 患者進(jìn)行回顧性研究，與GCP 合并炎癥病變組比較，觀察GCP 合并早期胃癌病變的內(nèi)鏡及病理學(xué)特征，旨在探討合并GCP 的危險(xiǎn)因素，減少臨床誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年2 月至2022 年4 月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)ESD 術(shù)后病理確診為GCP 病例75 例，回顧性收集患者基本信息、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、窄帶成像放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy with narrow-band imaging，ME-NBI）下結(jié)果、病理結(jié)果、治療方式及隨訪(fǎng)等資料。根據(jù)病理結(jié)果將患者分為兩組，GCP 合并炎性病變組11 例，GCP 合并早期胃癌病變組64 例。其中GCP 合并早期胃癌組男性57例、女性7 例，年齡44～82 歲；GCP 合并炎性病變組男性7 例，女性4 例，年齡46～79 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃部病變經(jīng)病理明確診斷存在深在囊性胃炎；②術(shù)前行ME-NBI 檢查及增強(qiáng)CT 檢查，圖像質(zhì)量清晰，病例資料完整。③早期胃癌組經(jīng)病理明確診斷胃黏膜腺體上皮癌變，炎癥組經(jīng)病理明確胃黏膜為炎性改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因未行手術(shù)治療的；②合并其他嚴(yán)重臟器功能不全者；③臨床病例資料不全或失訪(fǎng)者。

本研究符合赫爾辛基宣言等臨床研究規(guī)范，且已通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（PJ-2023-05-42）。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olympus 高清放大胃鏡H260Z、NBI 系統(tǒng)主機(jī)、超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)等。

1.2.2 ME-NBI 檢查 所有患者取側(cè)臥位，術(shù)前口服二甲基硅油及蛋白酶溶液，操作時(shí)內(nèi)鏡末端配戴透明帽，白光觀察后，切換為NBI 模式，通過(guò)遠(yuǎn)景、中景、近景觀察病灶，記錄病灶部位、形態(tài)、腺管、微血管等情況。EGC 診斷采用Yao 等［9］的VS 分類(lèi)系統(tǒng)。所有內(nèi)鏡均由消化道早癌組醫(yī)生完成術(shù)前評(píng)估。

1.2.3 治療方法 所有患者按規(guī)范完成ESD 治療：①使用一次性切開(kāi)刀頂端在病灶邊界外5 mm 左右進(jìn)行標(biāo)記；②使用內(nèi)鏡注射針進(jìn)行黏膜下層注射充分抬舉黏膜，每100 mL 生理鹽水，注射溶液靛胭脂溶液1 mL、玻璃酸鈉注射液8 mL（2 mL×4 支）、腎上腺素1 mL；③沿病灶標(biāo)記點(diǎn)外5 mm 進(jìn)行黏膜預(yù)切開(kāi)；④直視下使用一次性切開(kāi)刀于病變下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離；⑤病變切除后，根據(jù)創(chuàng)面情況使用熱活檢鉗凝固處理創(chuàng)面血管。

1.2.4 病理 所有標(biāo)本離體后浸泡于10%甲醛溶液，并被切割成2～3 mm 厚的樣本，進(jìn)行蘇木素-伊紅染色后進(jìn)行常規(guī)組織病理學(xué)檢查。2 位消化病理醫(yī)師各自獨(dú)立診斷所有樣本，對(duì)于不確定或不一致結(jié)果，經(jīng)過(guò)討論后確定最終診斷。根據(jù)新悉尼系統(tǒng)對(duì)胃炎進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，世界衛(wèi)生組織和維也納分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胃腸道腫瘤分類(lèi)［10］。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：黏膜肌層及黏膜下層見(jiàn)囊性擴(kuò)張腺管結(jié)構(gòu)則診斷為GCP；在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)胃黏膜腺體高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或癌變，則診斷為 GCP 合并腫瘤性病變。如果病灶被診斷為胃腺癌，則進(jìn)一步將其分為分化型（中-高分化型腺癌或乳頭狀腺癌）和未分化型（低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。采用二元logistic 回歸分析影響GCP合并腫瘤性病變的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線(xiàn)資料比較 兩組患者年齡、性別、是否合并潰瘍比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。GCP 合并早期胃癌組內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要以Ⅱa 型為主，病灶范圍0.5～5.5c m，平均大小2.0（1.28， 3.0）cm；59例（92%）位于賁門(mén)位置，胃體3 例，胃竇胃角各1 例。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較 GCP 合并早期胃癌組患者術(shù)前行放大胃鏡觀察，均可見(jiàn)腺管結(jié)構(gòu)異常，有血管增粗扭曲，但未見(jiàn)明顯粗大血管。在GCP 合并炎性病變組中，5 例患者有腺管結(jié)構(gòu)異常，3 例患者存在血管增粗。通過(guò)內(nèi)鏡下吸氣相充氣相觀察，病灶非延展征陰性。較炎性合并GCP 患者對(duì)比，放大內(nèi)鏡下微血管（χ2=37.570、P＜0.001）及腺管結(jié)構(gòu)（χ2=20.730、P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者病理學(xué)特征比較 術(shù)后大體病理結(jié)果顯示：GCP 合并高分化腺癌28 例，中分化腺癌35 例，低分化腺癌1 例。54 例均為黏膜內(nèi)癌，10 例浸潤(rùn)至黏膜下層及以下，所有病例均未見(jiàn)脈管癌栓。圖1、2 為1例GCP 合并早期胃癌患者病理圖片。

圖1 GCP合并早期胃癌

圖2 免疫組化染色結(jié)果

2.4 GCP 合并早期胃癌危險(xiǎn)因素分析 可能影響GCP 合并早期胃癌的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及內(nèi)鏡表現(xiàn)為自變量，變量賦值為：男性=1，女性=0；放大內(nèi)鏡表病灶表面結(jié)構(gòu)規(guī)則=0，不規(guī)則=1；logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，男性、老年、放大內(nèi)鏡下病灶表面結(jié)構(gòu)異常是GCP 合并早期胃癌的影響因素（P＜0.05）。而部位、大小及放大內(nèi)鏡病灶表面微結(jié)構(gòu)、表面發(fā)紅、邊緣隆起、表面不整、潰瘍存在與否非影響因素。見(jiàn)表2、3。

表2 GCP合并腫瘤性病變logistic單因素分析

表3 GCP合并腫瘤性病變logistic多因素分析

表 4 GCP合并早期分化型胃癌的DPS評(píng)分

2.5 GCP 合并早期胃癌的黏膜下浸潤(rùn)差異性分析在64 例GCP 合并早期胃癌患者，有10 例出現(xiàn)了黏膜下層浸潤(rùn)。為了解GCP 合并早期胃癌的黏膜下浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素，研究納入了病灶、表面發(fā)紅、邊緣隆起、表面不整、潰瘍及分化型癌深度預(yù)測(cè)評(píng)分（DPS 評(píng)分）進(jìn)行差異性分析（因有1 例為低分化胃癌，不適用于分化型胃癌評(píng)分，未予納入），發(fā)現(xiàn)表面發(fā)紅、表面不整差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048、0.022），而使用分化型癌深度判斷的預(yù)測(cè)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。使用DPS評(píng)分，≥3 分患者28 例，6 例術(shù)后證實(shí)為黏膜下層浸潤(rùn)，22 例（78.6%）患者存在診斷過(guò)深。有3 例（8.6%）DPS評(píng)分為2 分，但術(shù)后證實(shí)為黏膜下層浸潤(rùn)，存在診斷不足。見(jiàn)表4。

3 討論

GCP 被認(rèn)為是一種癌前病變，多篇研究報(bào)道了GCP 與早期胃癌共存的現(xiàn)象［2-6］，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。GCP 表面異型的腺體和黏膜下擴(kuò)張的腺體同時(shí)存在，容易被誤診為浸潤(rùn)性腺癌［11］。而在臨床工作中，因內(nèi)鏡活檢取材表淺，不能發(fā)現(xiàn)黏膜下腺體的病變，導(dǎo)致其診斷率低。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)黏膜層和黏膜下層上1/3 的早期胃癌，推薦內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療［12-17］。術(shù)前病灶性質(zhì)及浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確判斷非常重要。當(dāng)早期胃癌合并GCP，因腺體擴(kuò)張導(dǎo)致病灶隆起，常規(guī)術(shù)前內(nèi)鏡診斷體系并不完全適用，易導(dǎo)致性質(zhì)判斷不足及深度判斷過(guò)深情況。目前國(guó)內(nèi)外研究中，只對(duì)部分GCP 患者進(jìn)行術(shù)前放大胃鏡加內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（NBI）觀察 ，未對(duì)比單純深在性囊性胃炎、深在性囊性胃炎合并早期胃癌的內(nèi)鏡下微結(jié)構(gòu)差異。因此，本研究通過(guò)總結(jié)我院GCP、GCP 合并早期胃癌的臨床、白光內(nèi)鏡、ME-NBI、病理特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步提高內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)GCP 合并早期胃癌的認(rèn)識(shí)。

相關(guān)研究［18］報(bào)道回顧性分析10 728 例胃癌手術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)與非GCP 相比，GCP 合并胃癌與年齡較大、男性、腫瘤近端位置、分化組織學(xué)和Lauren腸道類(lèi)型顯著相關(guān)。本研究中納入經(jīng)ESD 治療的75例GCP 患者，其中64 例為GCP 合并早期胃癌。根據(jù)一般特征、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、放大內(nèi)鏡下微結(jié)構(gòu)和微血管情況統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、放大內(nèi)鏡病灶表面微血管存在與否是GCP 合并腫瘤性病變的危險(xiǎn)因素。而部位、大小及放大內(nèi)鏡病灶表面微結(jié)構(gòu)、表面發(fā)紅、邊緣隆起、表面不整、潰瘍存在與否均沒(méi)有顯著差異。本研究中，發(fā)現(xiàn)GCP 在賁門(mén)部位好發(fā)，可能的原因?yàn)橘S門(mén)處易反復(fù)受刺激伴有不同程度的慢性炎癥過(guò)程有關(guān)，但與是否合并胃癌無(wú)關(guān)。對(duì)于賁門(mén)部位的隆起，應(yīng)加強(qiáng)觀察顏色、表面結(jié)構(gòu)、表面血管等。

而對(duì)于浸潤(rùn)深度，Abe 等［19］在2011 年發(fā)表的一篇文章中，通過(guò)DPS 評(píng)分系統(tǒng)（分化型癌深度預(yù)測(cè)評(píng)分）來(lái)預(yù)測(cè)早期胃癌的浸潤(rùn)深度，結(jié)果顯示評(píng)分≥3 分，提示病灶黏膜下浸潤(rùn)；DPS 評(píng)分的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為：25.7%～45.9%、93.1%～93.7% 和82.5%～84.8%。本研究中有64 例GCP 合并早期胃癌，有10例出現(xiàn)了黏膜下層浸潤(rùn)（其中一例為低分化型胃癌，不適用分化型癌評(píng)分），進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)表面發(fā)紅、表面不整差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用DPS 評(píng)分，≥3 分患者有28 例，6 例術(shù)后證實(shí)為黏膜下層浸潤(rùn)，22 例患者存在診斷過(guò)深，準(zhǔn)確性明顯低于研究報(bào)道，提示該評(píng)分系統(tǒng)并不能完全適用于GCP 合并早期胃癌的患者。在術(shù)前浸潤(rùn)深度評(píng)估時(shí)，需要通過(guò)白光內(nèi)鏡下空氣非延展征、病灶局部柔軟情況進(jìn)一步協(xié)助判斷。

研究指出，患有GCP 的胃癌患者在浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比不合并GCP 的胃癌的病人少［18］?；加蠫CP 的胃癌患者與無(wú)GCP 胃癌患者的臨床病理特征不一樣。近期研究對(duì)180 例早期胃癌患者進(jìn)行根治性胃切除術(shù)，并對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)17.8%（32/180）患有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在早期胃癌中，GCP 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［20］。故術(shù)前內(nèi)鏡評(píng)估早期胃癌是否與GCP 結(jié)合有利于評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。分析可能的原因是合并GCP 的早期胃癌病灶一般為隆起型病變，更易被內(nèi)鏡檢查者發(fā)現(xiàn)，從而可以更早進(jìn)行手術(shù)切除。

綜上，GCP 因缺乏典型臨床癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)，術(shù)前診斷較困難，常常在內(nèi)鏡及外科術(shù)后經(jīng)病理明確。本研究發(fā)現(xiàn)GCP 合并早期胃癌病變的病理類(lèi)型多為分化型黏膜內(nèi)癌，常見(jiàn)于中老年男性患者，多為賁門(mén)處的0-IIa 病變。放大內(nèi)鏡可協(xié)助判斷是否合并有腫瘤性病變，進(jìn)一步可行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)微創(chuàng)治療方式，可安全、有效并以較小的創(chuàng)傷達(dá)到治愈目的。但是當(dāng)病灶出現(xiàn)表面發(fā)紅及表面不整時(shí)需警惕黏膜下浸潤(rùn)，需要選擇外科手術(shù)治療。本研究樣本量較小、為單中心回顧性研究，需在未來(lái)進(jìn)行更大規(guī)模的研究，積累更多GCP 合并癌變的診治經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)該病的診治水平。