曹婷婷 張 莉 周 潔 張 成 董 瑛 吳健平

兒童斑禿是一種驟然發(fā)生的非瘢痕性脫發(fā)疾病，病因不明，表現(xiàn)為斑片狀邊界清楚的毛發(fā)脫失區(qū)，脫發(fā)處頭皮正常，無自覺癥狀［1］。臨床上兒童斑禿的診斷是基于典型的皮損特點，但是其臨床癥狀常常多變，有時難以確診，特別是在脫發(fā)早期，往往需要行組織活檢。皮膚鏡是一種新型快捷、無創(chuàng)的檢查手段，可以大大提高斑禿診斷和鑒別診斷的準(zhǔn)確度，減少活檢。

拔毛癖好發(fā)于兒童，是由于患兒人工拔發(fā)引起的一種物理性脫發(fā)，其臨床表現(xiàn)和斑禿有很多相似之處，有時單憑肉眼很難辨別，容易誤診。而皮膚鏡可以對其診斷提供幫助，不僅能起到放大鏡的作用，而且可以借助偏振光，觀察到毛發(fā)、毛囊開口、頭皮等結(jié)構(gòu)，大大提高了臨床醫(yī)師對兒童斑禿等診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得我院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)（EYLL-2022-010），并且所有患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。受試者為來自2019 年8 月至2023 年2月在安徽省兒童醫(yī)院皮膚科確診的90 例斑禿兒，其中，單灶性斑禿22 例，多灶性斑禿60 例，網(wǎng)狀性斑禿8例，見圖1。受試者病程為1 個月至2 年，平均（3. 4±2.0）個月；其中，處于活動期（1 個月內(nèi)脫發(fā)面積增加5%）42 例，處于靜止期（1個月內(nèi)脫發(fā)面積增加或減少5% 以內(nèi)）25 例，處于恢復(fù)期（1個月內(nèi)脫發(fā)面積減少大于5%）23 例［2］。同時，收集40 例拔毛癖患兒脫發(fā)區(qū)域皮膚鏡下表現(xiàn)圖片進行比較。

圖1 不同類型斑禿

1.2 研究方法 收集90 例斑禿和40 例拔毛癖患兒臨床資料，斑禿的活動期、靜止期和恢復(fù)期［1］主要是根據(jù)斑禿活動程度進行分型。經(jīng)家長同意，用北京德麥特捷康科技有限公司生產(chǎn)的 Dermoscopy-Ⅱ皮膚鏡圖像工作站拍攝脫發(fā)區(qū)及周邊區(qū)域數(shù)碼圖像，并用DMT-1000 皮膚鏡診斷圖像處理軟件對圖像進行分析判斷，分析皮損部位鏡下頭皮、毛發(fā)、毛囊口等變化特征。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斑禿患兒脫發(fā)區(qū)域主要皮膚鏡特征 兒童斑禿皮損部位在皮膚鏡下可觀察到頭皮、頭發(fā)以及毛囊口的變化特征，主要有黃點征、黑點征、斷發(fā)、感嘆號發(fā)、毛發(fā)尖端變細、短小毫毛和圈狀發(fā)/螺旋狀發(fā)。見圖2。

圖2 斑禿和拔毛癖的皮膚鏡征象

90 例兒童斑禿中，黑點征的發(fā)生率最高（68.9%），圈狀發(fā)/螺旋狀發(fā)的發(fā)生率最低（22.2%），斷發(fā)、感嘆號發(fā)、毛發(fā)尖端變細的發(fā)生率相近，分別為53.3%、55.6%、52.2%。黃點征和短小毫毛的發(fā)生率分別為41.1%和37.8%。

2.2 不同類型斑禿患兒皮膚鏡特點分析 單灶性斑禿患兒中，毛發(fā)尖端變細的發(fā)生率最高（86.4%），而多灶性斑禿患兒中黑點征的發(fā)生率最高（66.7%），而在網(wǎng)狀性斑禿患兒中，黑點征和感嘆號發(fā)的發(fā)生率均最高（75.0%）。對3 種類型斑禿患兒皮膚鏡特點發(fā)生率進行分析，毛發(fā)尖端變細的發(fā)生率在各型斑禿之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余各皮膚鏡征象的發(fā)生率在各型斑禿之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同類型斑禿患兒皮膚鏡特征分析 [例（%）]

2.3 不同分期斑禿患兒皮膚鏡特征分析 活動期的斑禿患兒黑點征發(fā)生率最高（83.3%），其次為斷發(fā)，發(fā)生率為71.4%；靜止期斑禿的黑點征發(fā)生率也是最高（64.0%）；而恢復(fù)期短小毫毛發(fā)生率高達82.6%。對不同分期皮膚鏡下特征進行分析，黑點、斷發(fā)、感嘆號發(fā)、短小毫毛和圈狀發(fā)/螺旋狀發(fā)的發(fā)生率在不同分期斑禿患兒之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而黃點和毛發(fā)尖端變細的發(fā)生率在各分期斑禿之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同分期斑禿患兒皮膚鏡特征分析 [例（%）]

2.4 兒童斑禿皮膚鏡特點與兒童拔毛癖的異同點兒童拔毛癖的黑點和斷發(fā)的發(fā)生率高于斑禿患兒（P＜0.05）；而感嘆號發(fā)在斑禿中的發(fā)病率更高（P＜0.05）。出血點、血痂和抓痕等皮膚鏡特征僅見于拔毛癖患兒，在斑禿患兒皮膚鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)此類特征。見表3。

表3 兒童斑禿、拔毛癖皮膚鏡特征比較

3 討論

兒童脫發(fā)性疾病種類很多，斑禿最為常見，是一種T 細胞介導(dǎo)的自身免疫性非瘢痕性脫發(fā)［2］，主要為1 型炎癥和2 型炎癥反應(yīng)，輔助T 細胞17 也可能參與其中［3-4］，毛球周圍有淋巴細胞浸潤［5］，也有研究認為斑禿與輔助T 細胞17 及調(diào)節(jié)T 細胞細胞免疫失衡有關(guān)［6］。

斑禿在臨床上往往難以確診，尤其在疾病早期，有時候會采用頭皮活檢的方法來明確診斷，這種侵入性檢查在一定程度上會損害患兒的生理和心理健康［7］。近年來，皮膚鏡作為一種無創(chuàng)的檢查手段，可以清楚地觀察皮損區(qū)域頭皮、毛囊口、毛發(fā)等結(jié)構(gòu)的變化，避免直接拔取頭皮和毛發(fā)樣本［8］，為診斷提供一定的依據(jù)。越來越多的研究證實皮膚鏡在脫發(fā)疾病的診斷中發(fā)揮了重要作用［8-9］。斑禿在皮膚鏡下可以觀察到黃點、黑點、斷發(fā)、感嘆號發(fā)、毛發(fā)尖端變細、短小毫毛、圈狀發(fā)/螺旋狀發(fā)等多種特征，并且在同一皮損中可以有多種皮膚鏡特征同時存在［10］。黃點征即毛囊開口中央處出現(xiàn)黃點，是由于毛囊漏斗部擴大，皮質(zhì)和角質(zhì)聚集在一起形成；黑點征是毛發(fā)在頭皮水平處齊根離斷之后殘留的毛干，主要是因為毛囊的快速退行性變，離斷的毛干在毛囊口處滯留，尚未排出引起；斷發(fā)是毛發(fā)在離皮面的一定距離處離斷；感嘆號發(fā)是由于毛發(fā)在近頭皮處逐漸變細、形成上粗下細的感嘆號形態(tài)，一般認為是斑禿的特征性改變；而毛發(fā)尖端變細是由于毛囊的活動性炎癥導(dǎo)致毛發(fā)生長過程中逐漸變細；短小毫毛為新生直立發(fā)，長度一般不超過10 mm；圈狀發(fā)/螺旋狀發(fā)是卷曲的毛發(fā)［11-12］。

本研究顯示兒童斑禿的皮膚鏡表現(xiàn)中黑點征的發(fā)生率最高，占68.9%，圈狀發(fā)/螺旋狀發(fā)的發(fā)生率最低，為22.2%，而Jha 等［13］和莊娘橋等［7］研究認為成人斑禿的皮膚鏡特征中黃點征的發(fā)生率最高，分別為79.16%和69.8%，郭書萍［14］也認為黃點征發(fā)生率最高，三者研究結(jié)果與本文不一致。這可能是由于兒童和成人的頭皮和毛囊生理結(jié)構(gòu)差異引起，黃點征是皮質(zhì)和脂質(zhì)堆積在擴大的毛囊口所致，相對于成人，兒童的皮脂腺發(fā)育不夠完善，皮脂的分泌量很少，因此堆積在毛囊口的皮質(zhì)和脂質(zhì)比較少，所以在兒童斑禿中，黃點征的發(fā)生率會相對較低。本研究顯示黑點征發(fā)生率最高，可能是因為兒童生長代謝比較旺盛，因此毛發(fā)退行性變的速度也會加快，滯留在毛囊口的斷發(fā)也會相應(yīng)增多。國外有學(xué)者［15］認為亞洲人毛囊口具有張力，因而斷裂的毛發(fā)能保留在毛囊內(nèi)形成黑點，而白種人毛囊口受損后塌陷，因而斷發(fā)發(fā)根不能留在毛囊，不能形成黑點。

本研究發(fā)現(xiàn)各種皮膚鏡征象在各型斑禿之間的差異性不大，僅毛發(fā)尖端變細的發(fā)生率在各型斑禿之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余皮膚鏡征象的發(fā)生率在各型斑禿之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示毛發(fā)尖端變細最多見于單灶性斑禿，其次為網(wǎng)狀性，而在多灶性斑禿中發(fā)生率最低，這種結(jié)果也可能是由于各型斑禿樣本量的差異造成，與文獻［10］結(jié)果相似。兒童斑禿不同分期皮膚鏡下特征進行分析比較，結(jié)果表明，黑點、斷發(fā)、感嘆號發(fā)、短小毫毛和圈狀發(fā)/螺旋狀發(fā)的發(fā)生率在不同分期斑禿患兒之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，黑點、斷發(fā)和感嘆號發(fā)在活動期斑禿中發(fā)生率高于靜止期和恢復(fù)期，這可能是因為斑禿處于活動期時，受損的毛囊和營養(yǎng)不良的毛發(fā)增多，容易發(fā)生斷發(fā)和營養(yǎng)不良發(fā)，因此發(fā)生這三種征象的概率較高；而短小毫毛和圈狀發(fā)/螺旋狀發(fā)在恢復(fù)期斑禿中最多，這兩種征象均為新生的毛發(fā)，一般是治療有效后出現(xiàn)，因此在恢復(fù)期會增多，結(jié)果與以往相關(guān)研究［7-9］一致。國外學(xué)者［16］研究也認為斷發(fā)和感嘆號發(fā)在斑禿的活動期增多，短毳毛在緩解期更常見，與本研究一致。

在兒童斑禿和拔毛癖的皮膚鏡特點進行比較時，本研究發(fā)現(xiàn)兒童拔毛癖的黑點、斷發(fā)的發(fā)生率高于斑禿患兒，而斑禿患兒的感嘆號發(fā)的發(fā)生率高于拔毛癖，任國華［17］研究成人時也發(fā)現(xiàn)拔毛癖的黑點和斷發(fā)發(fā)生率高于斑禿，而且血痂、出血點僅見于拔毛癖患兒，與本文一致，因此，以上皮膚鏡表現(xiàn)有助于區(qū)別兒童斑禿和拔毛癖。Abraham 等［18］認為，由于拔毛癖和斑禿在皮膚鏡下的表現(xiàn)不同，所以皮膚鏡在臨床上可以用來辨別拔毛癖與斑禿。

總之，作為一種新型的皮膚顯微鏡技術(shù)，皮膚鏡可以為兒童斑禿的診斷和鑒別診斷提供一定的幫助，有學(xué)者認為皮膚鏡在皮膚科臨床工作中可以提高30%的診斷正確率［19］，可以對不同分型、不同分期斑禿的診斷提供重要依據(jù)［20］。本研究收集病例樣本量較少，而且目前國內(nèi)對兒童斑禿的皮膚鏡特征研究有限，因此，今后需開展大樣本量的研究，進一步幫助臨床醫(yī)生了解兒童斑禿的皮膚鏡特征表現(xiàn)，為皮膚鏡在臨床應(yīng)用中提供新的參考價值。