段秀英 羅麗麗 宋子坤 胡金鼎 許志鑫

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見代謝性疾病，好發(fā)于青壯年男性，發(fā)病率約為5% 左右［1］，位居泌尿外科住院患者中第一位［2］?；颊叱醮斡蟮诙螐?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極大，且隨著時間的進(jìn)展，復(fù)發(fā)率明顯升高。尿路結(jié)石分為輸尿管上段結(jié)石、中段結(jié)石、下段結(jié)石［3］，輸尿管上段結(jié)石是指結(jié)石位于骨盆至腎盂輸尿管連接處段輸尿管內(nèi)［4］。在我國，同期泌尿外科總住院患者中約有39.33%的患者為輸尿管上段結(jié)石患者［5］，該病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，長久未經(jīng)有效治療，可能已出現(xiàn)重度腎積水、腎萎縮等嚴(yán)重后果［6］，臨床危害較大。輸尿管上段結(jié)石病因多且復(fù)雜，尿液中結(jié)石成分過多，結(jié)石抑制因子減少、促進(jìn)因子增加等機(jī)制與尿路結(jié)石的形成都具有一定的關(guān)系［7］。本研究分析此類患者泌尿系結(jié)石的成分，以期找到結(jié)石形成的原因，以期為后續(xù)預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2021 年5 月入山東省聊城市第二人民醫(yī)院泌尿外科手術(shù)取石治療的輸尿管上段結(jié)石患者392 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲者；②經(jīng)過泌尿系彩超、靜脈尿路造影、CT 等一種或多種影像學(xué)檢查，或腔鏡明確診斷為輸尿管上段結(jié)石［8］者；③術(shù)后經(jīng)過影像學(xué)證實(shí)，輸尿管上段結(jié)石已經(jīng)有效排除者；④同意對結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行分析，并取得有效預(yù)防復(fù)發(fā)的指導(dǎo)方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者；②輸尿管中段結(jié)石、輸尿管下段結(jié)石者；③未定期復(fù)查和失訪者；④長期使用抗病毒藥物、免疫抑制劑和激素者；⑤術(shù)后復(fù)查結(jié)石未清除干凈者；⑥尿路解剖異常引起的結(jié)石發(fā)生者。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測 患者術(shù)后取得的結(jié)石，立即進(jìn)行清理，干燥后進(jìn)行結(jié)石成分分析。首先采用蒸餾水沖洗結(jié)石樣本后高溫干燥，將溴化鉀和干燥后結(jié)石樣本以1∶200 比例壓碎混勻，再用壓片機(jī)將混勻后的溴化鉀和干燥后結(jié)石樣本壓制制成半透明片，并放入紅外光譜槽中進(jìn)行掃描，計(jì)算機(jī)自動繪制紅外光譜，建立不同結(jié)石成分光譜庫，進(jìn)行對比分析。使用第二代智能結(jié)石紅外光譜分析儀（SUN-3G，濟(jì)南鼎舜醫(yī)療器械有限公司）檢測結(jié)石成分并得到結(jié)石成分分析報(bào)告，分析結(jié)石種類及成分在不同年齡、性別患者中的分布情況。

1.2.2 飲食干預(yù)措施 所有參加本次研究的患者均統(tǒng)一建議：每天飲水量不少于2 L；控制身體質(zhì)量指數(shù)在18.5～24 kg/m2之間，進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，促進(jìn)微小結(jié)石的排除；③控制高血壓，使收縮壓保持在90～140 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒張壓保持在在60～90 mmHg，并且定期體檢。按照結(jié)石成分給與個體化飲食建議：①草酸鈣類結(jié)石：規(guī)律的膳食鈣攝入，控制鹽和糖類攝入量，多吃富含枸櫞酸鹽類的食物，比如柚和柑類，增加纖維素飲食，減少含有草酸類的食物攝入，避免濃茶和咖啡；②尿酸類結(jié)石：多吃堿性食物，禁飲酒，禁忌海鮮、動物內(nèi)臟等高嘌呤食物攝入；③碳酸磷灰石類結(jié)石：控制蛋白、鈣、磷的攝入，控制鹽量和糖量；④磷酸鎂銨類結(jié)石：多攝入酸性食物，低鈣低磷飲食，增加抵抗力，控制尿路感染，降低尿液的pH 值。

1.2.3 隨訪情況 所有患者隨訪1 年，隨訪日期截止到2022 年5 月，通過常規(guī)泌尿系彩超、CT 等影像學(xué)手段評估結(jié)石復(fù)發(fā)情況，輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石的判定標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)影像學(xué)復(fù)查診斷未有新的結(jié)石形成，術(shù)后存在結(jié)石殘留的，經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)同部位結(jié)石體積增大或者結(jié)石數(shù)量增多。依據(jù)隨訪情況，嚴(yán)格執(zhí)行個體化飲食建議的飲食干預(yù)患者為飲食干預(yù)組（276 例），未按照個體化飲食預(yù)防指導(dǎo)或者依從性差的非干預(yù)患者納入非飲食干預(yù)組（116 例），記錄飲食干預(yù)患者和非干預(yù)患者結(jié)石的復(fù)發(fā)數(shù)量，并對比結(jié)石復(fù)發(fā)患者結(jié)石成分分布情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 23. 0 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石種類年齡分布 不同年齡段患者中，兩種結(jié)石成分占比最高。不同年齡段患者中一種、兩種、三種和四種結(jié)石成分占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 結(jié)石種類的性別分布 不同性別患者中，兩種結(jié)石成分占比最高。男性和女性患者中一種、兩種、三種、四種結(jié)石成分占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同性別患者結(jié)石種類比較

2.3 結(jié)石成分年齡分布 不同年齡組患者結(jié)石主要成分都以草酸鈣類成分為主。不同年齡組結(jié)石主要成分之間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同年齡組結(jié)石主要成分情況對比分析[例（%）]

2.4 結(jié)石成分性別分布 不同性別患者的結(jié)石主要成分都以草酸鈣類成分為主。不同性別患者結(jié)石主要成分之間對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同性別組結(jié)石主要成分情況對比分析[例（%）]

2.5 尿管上段結(jié)石患者復(fù)發(fā)情況 飲食干預(yù)組復(fù)發(fā)率為8.33%（23/276），非飲食干預(yù)組為18.97%（22/116），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.086，P=0.003）。其中，草酸鈣類結(jié)石、碳酸磷灰石類結(jié)石在飲食干預(yù)組中復(fù)發(fā)率低于非飲食干預(yù)患者（P均＜0.05）。見表5。

表5 兩組復(fù)發(fā)患者結(jié)石成分分布情況對比[例（%）]

3 討論

泌尿系結(jié)石可發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的任何部位，包括膀胱結(jié)石、腎結(jié)石、尿道結(jié)石以及輸尿管結(jié)石［9］。輸尿管結(jié)石大多數(shù)起源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。引起輸尿管結(jié)石的原因主要包括尿中晶體濃度過高和尿液理化性質(zhì)改變所致，另外輸尿管結(jié)石發(fā)病也與尿路狹窄、尿路梗阻等繼發(fā)尿路感染、尿pH 值改變、維生素D 攝入過多、維生素B6 攝入過少等因素有關(guān)。輸尿管結(jié)石多發(fā)生一側(cè)，雙側(cè)結(jié)石僅僅占2%～6%，輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的33%～54%，其中輸尿管上段與下段結(jié)石發(fā)病率較高［10］。輸尿管結(jié)石常伴有明顯的癥狀，如血尿、尿路感染、腎絞痛，嚴(yán)重還會導(dǎo)致腎積水、腎積膿和腎功能不全等，需進(jìn)行及時治療，去除結(jié)石，解除梗阻，保護(hù)腎功能。

結(jié)石形成危險(xiǎn)因素與液體的攝入量、飲食、飲食習(xí)慣、性別、糖尿病、肥胖及環(huán)境因素有關(guān)［11］，另外結(jié)石的形成也與地理分布特征、季候也有一定的關(guān)系［12］。近年來隨著人們生活、工作以及飲食方式的不斷變化，輸尿管結(jié)石發(fā)病率在我國呈明顯的上升趨勢，其中輸尿管上段結(jié)石會給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。究其結(jié)石的發(fā)生和復(fù)發(fā)原因，與預(yù)防的方法和重視程度不足有關(guān)?？茖W(xué)的分析結(jié)石形成的原因，合理的提出預(yù)防措施和治療理論依據(jù)，開展術(shù)后結(jié)石成分分析對于該病的預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，不同年齡組、性別患者結(jié)石種類中兩種結(jié)石成分占比最高，結(jié)石主要成分都以草酸鈣類成分為主。本研究不同年齡組結(jié)石種類及結(jié)石主要成分之間差異不顯著（P＞0.05），但41～60 歲人群結(jié)石發(fā)生率較高，草酸類結(jié)石發(fā)生隨年齡增大而降低，而尿酸類結(jié)石隨年齡增大而上升，與劉冉冉等［13］研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)橹星嗄耆巳捍x旺盛和飲食習(xí)慣相關(guān)，而61～75 歲人群尿酸類結(jié)石發(fā)生率較高，考慮是因?yàn)槔夏耆巳簷C(jī)體代謝減弱，尿液中尿氨大幅度減少，在低pH 值的尿液中，當(dāng)尿酸濃度達(dá)到過飽和臨界值時，尿酸將會形成結(jié)晶，進(jìn)而導(dǎo)致尿酸結(jié)石的形成［14］。但不同性別患者結(jié)石主要成分之間差異顯著（P＜0.05），但結(jié)石種類差異不顯著（P均＞0.05）。男性草酸鈣結(jié)石發(fā)病率較女性高，與左澤平等［15］研究結(jié)果相一致，雖然大多數(shù)學(xué)者做了大量的報(bào)道，但對草酸鈣類結(jié)石的發(fā)病原因可能和飲食習(xí)慣、體力活動、雄雌激素及男女尿道解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。通常男性患者體力活動較大，致使流失大量體液，不及時補(bǔ)充充足的水分導(dǎo)致尿液濃縮沉淀，易形成尿路結(jié)石。從男女激素水平角度分析，雄性激素可促進(jìn)草酸排出，這有利于結(jié)石的形成，而雌性激素可抑制甲狀旁腺激素活性，同時促進(jìn)枸櫞酸的排出，這有利于預(yù)防結(jié)石的形成。同時，由于男性的尿道比女性長而窄，尿液排除時間長。在飲食習(xí)慣方面，男性患者喜高蛋白類、高脂肪類食物，更喜歡濃茶、飲酒，導(dǎo)致男性草酸鈣結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

草酸鈣類成分為主主要是由于尿中草酸的過飽的原因所致，不同人群高草酸尿癥的病因不同，大部分患者患高草酸尿癥與他們的食用草酸鹽等類食物有關(guān)。另外草酸代謝也影響草酸類結(jié)石的形成［16］。尿酸類結(jié)石可能與患者的飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)，經(jīng)常攝取高嘌呤類食物，比如高蛋白類、海鮮類食品等。碳酸磷灰石形成的罪魁禍?zhǔn)资敲谀蛳蹈腥?，可能由于巴氏芽孢桿菌和變形桿菌等引起［17］，另外，堿性尿液也是碳酸磷灰石形成的重要因素［18］。在堿性尿液中，產(chǎn)尿素酶細(xì)菌可分解尿毒，分解的產(chǎn)物增加了碳酸根離子濃度，當(dāng)尿液中的pH 值大于6.8 時，碳酸根、磷酸根與尿中鈣形成了感染性結(jié)石的晶核，即碳酸磷灰石［19］。相關(guān)研究報(bào)道，尿石癥患者結(jié)石中有10%以上的患者為結(jié)石主要成分為碳酸磷灰石［20］。因此，本研究針對上述結(jié)石可能形成因素進(jìn)行分析，制定不同的特異性飲食教育干預(yù)策略。本研究結(jié)果顯示，飲食干預(yù)組復(fù)發(fā)率（8.33%）低于非飲食干預(yù)組（18.97%），草酸鈣類結(jié)石、碳酸磷灰石類結(jié)石在飲食干預(yù)組中復(fù)發(fā)率低于非飲食干預(yù)患者（P均＜0.05）。表明針對患者制定個體化的飲食方案，有效降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，同時預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)對于上尿路結(jié)石進(jìn)行針對性的評估與管理具有非常重要的價值。

綜上所述，不同年齡段結(jié)石主要成分以草酸鈣類成分為主，且以混合型出現(xiàn)，集中在41～60 歲；針對性制定飲食教育干預(yù)方案，能有效降低輸尿管上段結(jié)石患者的復(fù)發(fā)率。因本研究是單中心研究，結(jié)果可能存在偏倚，需進(jìn)一步多中心大樣本量研究，為該地區(qū)輸尿管上段結(jié)石患者的預(yù)防提供更科學(xué)合理的建議。