陳 喻 溫友利 余建洪 張肅川

肺炎是5 歲以下兒童常見死亡原因［1］。雖然大多數(shù)兒童病情易于控制，但其中一小部分患兒會發(fā)展為嚴重疾病并可能導致死亡［2］。早期發(fā)現(xiàn)有助于更加積極的轉診和治療，降低病死率。因此早期識別十分重要。兒童微量營養(yǎng)素在肺炎的臨床管理中具有重要作用［3-4］，25-羥維生素D［25-hydroxyvitamin D，25（OH）D］可調節(jié)免疫和炎癥反應［5］，補充25（OH）D 是預防和治療肺炎的一種潛在策略。在肺炎患兒中進行的25（OH）D 補充試驗不多，且結果不一致［6-7］。白細胞介素-22（Interleukin-22，IL-22）由輔助性T17 細胞等產生［8］，在肺炎中起保護作用［8-9］。關于25（OH）D、IL-22與急性重癥肺炎患兒病情的關系目前研究較少，本研究檢測肺炎患兒血清25（OH）D、IL-22 水平，并分析二者診斷患兒病情的價值，旨在為有嚴重病情發(fā)生風險患兒的早期識別提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月至2022 年3 月自貢市第一人民醫(yī)院收治的96 例急性重癥肺炎患兒作為重癥肺炎組，男患兒50 例，女患兒46 例；年齡1～10歲，平均（3.24±0.25）歲；經(jīng)病原學檢查多為金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌，部分患兒伴支原體感染，合并胸腔積液、敗血癥、肝損傷及心肌損害等。根據(jù)危重病例評分法［10］分為非危重癥組（＞90 分，69 例）和危重癥組（≤90 分，27 例）。納入標準：①符合重癥肺炎［11］診斷標準者；②監(jiān)護人知情同意；③支氣管鏡適應證者。排除標準：①合并智力障礙者；②合并先天性疾病者；③哮喘者。另選96 例普通肺炎患兒作為普通肺炎組，其中男患兒51 例，女患兒45 例；年齡1～11 歲，平均（3.33±0.31）歲，經(jīng)病原學檢查多為肺炎鏈球菌，無并發(fā)癥。納入標準：符合普通肺炎［11］診斷標準；其他納入排除標準同重癥肺炎組。選取96 例體檢健康兒童為健康對照組，其中男患兒53 例，女患兒43 例；年齡1～9 歲，平均（3.31±0.62）歲。3 組對象性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意（批準文號：20210119003）。

1.2 方法

1.2.1 血清樣本采集 所有兒童入組后翌日清晨使用EDTA 抗凝管采集5 mL 靜脈血，2 500 r/min 離心10min（30 min 內進行），取上層無雜質血清，-80℃環(huán)境保存待測。

1.2.2 血清25（OH）D 和IL-22 水平檢測 25（OH）D以化學發(fā)光微粒子免疫檢測法進行，IL-22 水平檢測以酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）進行，試劑盒購自賽默飛（中國），操作嚴格遵守試劑盒規(guī)范步驟。

1.2.3 急慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute and chronic health status score II，APACHE Ⅱ評分）、序貫器官衰竭評分（Sequential organ failure score，SOFA 評分） 患兒入組后第2 天，按照APACHE Ⅱ評分［12］（急性生理評分、年齡評分、慢性健康評分3 項之和，總分71 分，≥15分為重癥，＜15 分為非重癥，得分越高則代表病情越嚴重）、SOFA 評分［13］（呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)6 大類，每項0～4 分，分值越高，病情越嚴重、預后越差）所需數(shù)據(jù)，檢測相關指標［動脈壓、體溫、血常規(guī)、血氣分析、C 反應蛋白（Creactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血生化、尿量及格拉斯哥昏迷評分等］，依據(jù)APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分的評估條件進行。

1.3 觀察指標 比較重癥肺炎組、普通肺炎組、健康對照組血清25（OH）D、IL-22、APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分情況；比較重癥患兒不同病情血清25（OH）D、IL-22、APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分情況；分析重癥患兒血清25（OH）D、IL-22 與APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分的相關性；探討各指標及指標聯(lián)合預測胸腔積液的診斷效能和最佳診斷界值。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料均符合正態(tài)分布以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較SNK-q檢驗；采用Pearson 法分析重癥肺炎患兒血清25（OH）D、IL-22 水平與APACHEⅡ評分、SOFA 評分的相關性；MedCalc 軟件繪制25（OH）D、IL-22 聯(lián)合預測的曲線下面積（area under curve，AUC），以AUC＞0.5 作為有無預測價值的指標界點，AUC＞0.9 時認為具有較高的診斷價值。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組對象血清25（OH）D、IL-22 水平、APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分比較 3 組血清檢測結果、APACHEⅡ評分及SOFA 評分進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。重癥肺炎組血清25（OH）D、IL-22 水平均高于普通肺炎組、健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分均高于普通肺炎組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組對象血清25(OH)D、IL-22、APACHE Ⅱ評分及SOFA評分比較（±s）

表1 3組對象血清25(OH)D、IL-22、APACHE Ⅱ評分及SOFA評分比較（±s）

注：25(OH)D 為25-羥維生素D，IL-22為白細胞介素-22，APACHE Ⅱ評分為急慢性健康狀況評分Ⅱ，SOFA評分為序貫器官衰竭評分，與健康對照組比較，①P＜0.05；與普通肺炎組比較，②P＜0.05。

組別健康對照組普通肺炎組重癥肺炎組F/t值P值例數(shù)96 96 96 25（OH）D（ng/mL）30.15±5.12 24.48±5.37①18.66±5.90①②105.785＜0.001 IL-22（pg/mL）79.36±22.93 45.25±15.64①31.05±8.35①②211.341＜0.001 APACHE Ⅱ評分（分）-8.13±2.58 16.97±5.17②14.990＜0.001 SOFA評分（分）-2.36±0.66 6.89±1.54②26.491＜0.001

2.2 重癥患兒不同病情血清25（OH）D、IL-22 水平、APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分比較 危重組血清25（OH）D、IL-22 水平低于非危重組，APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分高于非危重組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 重癥患兒不同病情血清25(OH)D、IL-22、APACHE Ⅱ評分及SOFA評分比較（±s）

表2 重癥患兒不同病情血清25(OH)D、IL-22、APACHE Ⅱ評分及SOFA評分比較（±s）

注：25(OH)D為25-羥維生素D，IL-22為白細胞介素-22，APACHE Ⅱ評分為急慢性健康狀況評分Ⅱ，SOFA評分為序貫器官衰竭評分。

組別危重組非危重組t值P值例數(shù)27 69 25（OH）D（ng/mL）14.61±4.12 20.24±6.61 4.116＜0.001 IL-22（pg/mL）24.05±6.79 33.79±8.96 5.098＜0.001 APACHE Ⅱ評分（分）20.89±6.68 15.43±4.58 4.585＜0.001 SOFA評分（分）8.99±2.29 6.07±1.25 8.007＜0.001

2.3 重癥患兒血清25（OH）D、IL-22 與APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分相關性分析 重癥患兒血清25（OH）D與APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分呈負相關（r=-0.521、-0.484，P＜0.05），血清IL-22 與APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分呈負相關（r=-0.614、-0.419，P＜0.05）。見表3。

表3 重癥患兒血清25(OH)D、IL-22、APACHE Ⅱ評分及SOFA評分相關性分析

2.4 血清25（OH）D 和IL-22 診斷危重癥的價值 以血清25（OH）D 和IL-22 指標作為檢驗變量，將危重組與非危重組作為參考標準，對上述指標預測重癥肺炎患兒出現(xiàn)危重癥進行ROC 曲線分析，結果顯示，25（OH）D 對危重癥診斷的AUC 為0.745，截斷值為19.46 ng/mL，其靈敏度、特異度分別為92.59%、53.62%；IL-22 對危重癥診斷的AUC 為0.851，截斷值為26.79 pg/mL，其靈敏度、特異度分別為96.77%、60.87%；二者聯(lián)合對危重癥診斷的AUC 為0.906，高于二者單獨診斷（Z聯(lián)合vs 25（OH）D=3.335、P=0.001；Z聯(lián)合vs IL-22=1.972、P=0.048），其靈敏度、特異度分別為96.77%、78.26%。見表4、圖1。

圖1 血清25（OH）D和IL-22診斷危重癥的ROC曲線

表4 血清25(OH)D和IL-22診斷危重癥的價值

3 討論

肺炎作為一種兒科常見疾病，易進展為重癥，重癥肺炎病情惡化快，并發(fā)癥較多，早期發(fā)現(xiàn)對于病情控制及臨床診療十分重要。一些傳統(tǒng)指標如C 反應蛋白、白細胞計數(shù)等在免疫功能不完善的患兒機體中常有較大生理波動，用于評估病情嚴重程度具有一定局限性。因此，需要尋找新的肺炎患兒病情診斷的生物標志物。

研究表明，出生時25（OH）D 缺乏與出生后第1 年內急性呼吸道感染（非肺炎）的頻繁發(fā)作有關［14-15］。秦欣等［16］發(fā)現(xiàn)25（OH）D 與哮喘關系密切，且與患者肺功能損傷有關。25（OH）D 與患兒免疫功能的提高關系密切［17］。本研究中，重癥肺炎組血清25（OH）D 低于普通肺炎患者及健康對照組，證實25（OH）D 水平的降低與肺炎嚴重程度有關，與既往研究［18］結果類似。分析原因，25（OH）D 可以刺激和調節(jié)細胞介導的免疫反應，具有一定免疫調節(jié)作用，與免疫功能的升高有關，且25（OH）D 通過調節(jié)宿主防御機制以控制免疫反應，并可抑制炎性細胞因子的表達，這些因子與可導致危及生命的肺部炎癥和氧合受損有關。同時，重癥肺炎組中，危重患兒血清25（OH）D 水平較非危重患兒降低，且重癥肺炎患兒血清25（OH）D 水平與APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分均呈負相關，APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分均是肺炎病情程度評估的方便實用且無創(chuàng)的可靠方法。ROC 曲線分析結果顯示，血清25（OH）D 水平診斷重癥肺炎患兒危重癥的AUC 為0.745，具有一定的診斷價值，但特異度不高，單獨診斷具有局限性。

IL-22 主要在組織保護和修復中發(fā)揮作用，通過β-防御素、S100 蛋白等的表達增加先天防御，維持跨上皮屏障功能并增強組織再生［19］；IL-22 與肺黏膜免疫和體內平衡有關［20］。本研究中，重癥肺炎組血清IL-22水平升高，提示IL-22 與肺炎患兒病情發(fā)生發(fā)展有關，這可能與IL-22 在黏膜免疫中產生抗微生物肽β-防御素和S100 蛋白等有關。危重組血清IL-22 低表達，IL-22 與APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分均呈負相關，表明IL-22 與重癥患兒的病情進展有關。ROC 曲線顯示，IL-22 與25（OH）D 共同診斷危重癥患兒的AUC 為0.906，診斷價值較高，具有一定臨床應用價值。

綜上所述，25（OH）D 與IL-22 在肺炎患兒血清中低表達，二者聯(lián)合用于重癥肺炎患兒病情的評估價值較高。但本研究納入病例數(shù)較少，關于二者參與肺炎患兒病情進展的具體機制后續(xù)仍需加大樣本量繼續(xù)研究，為肺炎患兒病情的早日控制及時診療提供依據(jù)。