王 璐 杜廣清 郭云星 楊旭升 孫曉丹 趙 岳 彭彥平

營養(yǎng)不良是影響維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者生活質(zhì)量和生存率的重要因素［1-2］。2013 年，國際腎臟營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）提出用“蛋白質(zhì)-能量消耗”（protein energy wasting，PEW）［3］描述終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者蛋白和能量儲(chǔ)備的損失。PEW 是MHD 患者常見的并發(fā)癥之一，薈萃分析結(jié)果顯示，MHD 患者PEW 的患病率為28%～54%［4-5］。PEW 是預(yù)測(cè)患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重威脅患者生命［6-7］。目前，診斷PEW 的ISRNM 標(biāo)準(zhǔn)［8］及權(quán)威組織推薦的營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（malnutrition inflammation score ， MIS）［9-10］，因方法復(fù)雜，所需生化指標(biāo)較多而在臨床應(yīng)用中受到限制［11］。因此，選擇高效、簡(jiǎn)單的方法診斷PEW 對(duì)營養(yǎng)干預(yù)具有重要意義。2018 年，全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議標(biāo)準(zhǔn)（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）發(fā)布［12］，為營養(yǎng)不良診斷提供了新標(biāo)準(zhǔn)，由于新標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布時(shí)間較短，目前關(guān)于GLIM 的研究多集中在腫瘤患者及老年人，在MHD 患者中比較與現(xiàn)有PEW 診斷工具的研究很少［13-14］。因此，本研究擬通過比較GLIM 標(biāo)準(zhǔn)與MIS 對(duì)MHD 患者PEW 的診斷作用，旨在為GLIM 標(biāo)準(zhǔn)在MHD 患者營養(yǎng)評(píng)估中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1～12 月在北京康復(fù)醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律進(jìn)行MHD 治療3 個(gè)月以上的患者70 例。其中男性38 例，女性32 例；年齡25～80 歲，平均（61.35±14.39）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［15］：①年齡18～80歲者；②每周3 次規(guī)律標(biāo)準(zhǔn)血液透析者；③參與本研究期間患者的病情相對(duì)穩(wěn)定，無心、腦、肺等嚴(yán)重并發(fā)癥者；④患者及家屬對(duì)此研究知情同意并簽署相關(guān)知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已出現(xiàn)心力衰竭、消化性潰瘍等血透并發(fā)癥者；②一般情況較差者；③伴有癡呆、精神分裂癥等精神病者。

1.3 方法 對(duì)70 例患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究，收集患者一般病史、營養(yǎng)及身體功能狀況及血液生化檢查等信息。70 例患者同時(shí)使用GLIM、MIS 和ISRNM 標(biāo)準(zhǔn)診斷PEW，對(duì)不同方法下診斷出PEW 和非PEW 的患者進(jìn)行一般資料比較，比較3 種方法診斷PEW 的患病率差異和一致性，對(duì)比營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)在3 種診斷方法下的差異；以金標(biāo)準(zhǔn)為參照，對(duì)比GLIM 與MIS的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度。

1.3.1 GLIM 營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照GLIM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［16］，對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002， NRS 2002）篩查為陽性的患者，需分別使用表現(xiàn)型和病因型指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步營養(yǎng)不良診斷。符合至少1 個(gè)表現(xiàn)型指標(biāo)和1 個(gè)病因型指標(biāo)，便可診斷為營養(yǎng)不良。表現(xiàn)型指標(biāo)為：①體質(zhì)量下降，過去6 個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%，或超過6 個(gè)月時(shí)間體質(zhì)量下降＞10%；②低身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），BMI＜18.5 kg/m2（＜70 歲患者），BMI＜20 kg/m2（＞70 歲患者）；③肌肉量降低，如無相應(yīng)設(shè)備，可用體格檢查或標(biāo)準(zhǔn)人體測(cè)量指標(biāo)如小腿圍來替代。功能性評(píng)價(jià)如握力測(cè)試也可作為一種備選。病因型指標(biāo)為：①減少的食物攝入或吸收，小于能量需要量的50%攝入超過1 周，或任何能量需要量的減少超過2 周，或任何導(dǎo)致患者吸收不足或吸收障礙的慢性胃腸道癥狀（吞咽困難、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛），吸收不良的情況包括短腸綜合征、減肥術(shù)后、胰腺功能不全；②疾病負(fù)擔(dān)/炎癥狀態(tài)，急癥導(dǎo)致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)如感染、創(chuàng)傷或頭部閉合傷有關(guān)，慢病相關(guān)的炎癥反應(yīng)如惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、充血性心力衰竭、慢性腎臟病。

1.3.2 MIS 營養(yǎng)不良篩查工具 依據(jù)Zadeh 等［9］研究，本篩查工具涵蓋以下4 個(gè)方面：BMI、主觀情況評(píng)估、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，共10 個(gè)項(xiàng)目，總分0～30分，0 分表示與近期（3 個(gè)月內(nèi)）對(duì)比無變化，30 分表示與近期對(duì)比體質(zhì)量下降明顯，營養(yǎng)狀況非常差。患者評(píng)估總分＜8 分表示患者營養(yǎng)狀況正常，總分≥8 分表示患者營養(yǎng)不良，即可診斷PEW。

1.3.3 ISRNM 營養(yǎng)不良診斷工具 ISRNM 標(biāo)準(zhǔn)涵蓋以下4 個(gè)方面：①體質(zhì)量指標(biāo)：BMI、體質(zhì)量；②肌肉指標(biāo)：肌肉減少量、血肌酐值和上臂肌圍減少量；③攝入量，蛋白質(zhì)和能量攝入量4 項(xiàng)指標(biāo)；④血生化指標(biāo)：血膽固醇、清蛋白和前清蛋白的含量。依照ISRNM 提出的標(biāo)準(zhǔn)［8］，以上的4 個(gè)內(nèi)容至少達(dá)到其中的3 項(xiàng)，至少達(dá)到的3 項(xiàng)內(nèi)容中至少有1 個(gè)檢測(cè)指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，上述的各個(gè)內(nèi)容中的檢測(cè)指標(biāo)需在不同的時(shí)間至少檢測(cè)3 次，3 次均滿足時(shí)方可診斷為PEW。

1.3.4 生化指標(biāo)檢測(cè) 所有患者均于透析上機(jī)前，采集管路動(dòng)脈血5 mL，隨即送至化驗(yàn)室。檢查患者Kt/V（尿素清除指數(shù)）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrin saturation，TS）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿酸（uric acid，UA）、磷（phosphorus，P）、鈣（calcium，Ca）、總蛋白（total protein，TP）、前清蛋白（prealbumin，PA）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、總膽汁酸（total bile acid，TBA）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase ，ALP）、膽堿脂酶（cholinesterase，ChE）、高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、C 反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）、參考以下公式［17］計(jì)算：尿素清除指數(shù)（Kt/V） =-ln（R-0.008×t）+［（4-3.5×R）×UF/BW］。

1.3.5 肌肉及體質(zhì)量測(cè)量 測(cè)量患者身高、體質(zhì)量、上臂圍（mid-arm circumference，MAC）、上臂肌圍（midarm muscle circumference，MAMC）、小腿圍、肱三頭肌皮褶（triceps skinfold，TSF）厚度。計(jì)算公式如下：BMI =干體質(zhì)量（kg）/身高（m2）。TSF 及MAC 采用皮褶厚度計(jì)及軟尺進(jìn)行3 次測(cè)量，并取3 次測(cè)量的平均值作為標(biāo)準(zhǔn)，MAMC（cm）=MAC（cm）-TSF（cm）×3.14［9］。其中，體質(zhì)量為透析后干體質(zhì)量。

1.3.6 觀察指標(biāo) 比較GLIM、MIS 和金標(biāo)準(zhǔn)的患病率和診斷效能，包括Kappa 一致性檢驗(yàn)、準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度及曲線下面積。參與調(diào)研者均經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，身體指標(biāo)測(cè)量由兩人共同完成，二者意見不一致時(shí)，再請(qǐng)1 名副高以上職稱者進(jìn)行最終裁決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以x-±s表示，差異性分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示；差異性分析采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)分析；分類資料以例或百分比表示，差異性分析進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用Fleiss Kappa 一致性檢驗(yàn)，當(dāng)Fleiss Kappa 值＜0.2 時(shí)，表明一致性程度低；當(dāng)0.2≤Fleiss Kappa＜0.4 時(shí)，表明一致性程度一般；當(dāng)0.4≤Fleiss Kappa＜0.6 時(shí)， 表明一致性程度中等；當(dāng)0.6≤Fleiss Kappa＜0.8 時(shí)， 表明一致性程度較高，當(dāng)Fleiss Kappa≥0.8 時(shí)，表明一致性程度非常高。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)GLIM 及MIS 對(duì)營養(yǎng)不良的診斷效能，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 MIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)下，PEW 和非PEW 患者年齡、BMI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。GLIM 診斷標(biāo)準(zhǔn)下，PEW 和非PEW 患者性別、BMI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

表2 GLIM 診斷標(biāo)準(zhǔn)下患者一般資料比較（n=70）

2.2 3 種方法診斷PEW 患病率比較 根據(jù)ISRNM、MIS 和GLIM 標(biāo)準(zhǔn)，70 例患者PEW 患病率分別為30%（21/70）、28.6%（20/70）和24.3%（17/70）。

2.3 3 種診斷方法下PEW 患者指標(biāo)比較 按照金標(biāo)準(zhǔn)、GLIM 及MIS 分別診斷為PEW 的患者，其生化檢測(cè)各指標(biāo)及身體測(cè)量指標(biāo)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3種診斷方法下PEW 患者指標(biāo)的比較（n=70）

2.4 3 種方法診斷PEW 的一致性比較 以金標(biāo)準(zhǔn)為參照，比較3 種方法診斷PEW 的一致性，3 者比較的Fleiss Kappa 值為0.643，95% 置信區(qū)間為0.641～0.645（P＜0.001）。見表4。

表4 ISRNM、GLIM 和MIS的一致性比較[例(%)]

2.5 GLIM 與MIS 對(duì)PEW 的診斷效能比較 按照PEW 診斷金標(biāo)準(zhǔn)，以靈敏度為縱坐標(biāo)，以1-特異度為橫坐標(biāo)繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示GLIM 診斷PEW 的靈敏度、特異度分別為61.90% 和91.84%；MIS 診斷PEW 的靈敏度、特異度分別為66.67% 和87.76%；GLIM 及MIS 的曲線下面積分別為0.769 和0.772。見表5、圖1。

圖1 GLIM及MIS標(biāo)準(zhǔn)診斷PEW的ROC曲線

表5 GLIM與MIS對(duì)PEW 的診斷效能比較（n=70）

3 討論

GLIM 是目前權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)，綜合考慮了患者的表型和病因特征，并且給出了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，解決了以往營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)營養(yǎng)不良的診斷及臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值是大家關(guān)注的焦點(diǎn)，但對(duì)于MHD 患者，GLIM 標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏國人數(shù)據(jù)。目前，周新等［18］和張舒等［19］研究認(rèn)可了GLIM 標(biāo)準(zhǔn)可用于MHD 患者的營養(yǎng)評(píng)估，本研究著眼于MHD 患者的PEW 診斷，比較GLIM 標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)有PEW 診斷方法的一致性，擬為該標(biāo)準(zhǔn)在MHD 患者PEW 診斷中的應(yīng)用提供新的依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，GLIM 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我院MHD 患者PEW 的診斷率為24.3%，稍低于MIS 和ISRNM，與目前薈萃分析［4-5］結(jié)果基本一致。GLIM 診斷陽性率較低主要是因?yàn)楸狙芯恐械耐肝龌颊卟∏榉€(wěn)定，且GLIM 標(biāo)準(zhǔn)診斷的第一步是使用NRS 2002 進(jìn)行篩查，對(duì)于病情穩(wěn)定的MHD 患者，NRS 2002 評(píng)分通常＜3 分，因此PEW 陽性率稍低。另外，MIS 評(píng)分量表中“飲食攝入、營養(yǎng)功能障礙”等指標(biāo)在不能測(cè)量的情況下，含有主觀估計(jì)成分，易受評(píng)估者的影響，出現(xiàn)假陽性結(jié)果，從而導(dǎo)致其診斷率偏高。GLIM 與目前PEW 診斷的經(jīng)典方法有良好的一致性，張舒等［19］研究提示，GLIM 標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)的主觀整體評(píng)估（subjective global assessment，SGA）相比具有較好的一致性，有研究提示，SGA 在慢性腎臟?。╟hronic kidney disease， CKD）患者中已被論證為有效的診斷工具，但用 SGA 來評(píng)估PEW 風(fēng)險(xiǎn)不具有特異性，MIS 在SGA 基礎(chǔ)上增加3 個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為是對(duì)PEW 進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確評(píng)估和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的可靠評(píng)估方法［20］，本研究得出的GLIM 與MIS 的一致性結(jié)果從另一個(gè)側(cè)面提示GLIM 可用于預(yù)測(cè)MHD 患者的PEW。GLIM 診斷PEW 的靈敏度稍低于MIS，但準(zhǔn)確率和特異度均高于MIS，既往有研究也提示MIS的靈敏度相較SGA 和NRS2002 更高［7，15］，可能由于MIS 評(píng)分中白蛋白（albumin ， ALB）和總鐵結(jié)合力（total iron binding capacity， TIBC）能早期敏感反映患者營養(yǎng)狀況的改變，但GLIM 標(biāo)準(zhǔn)采用的主要是客觀指標(biāo)，如BMI 作為 GLIM 標(biāo)準(zhǔn)中主要的表型及分級(jí)指標(biāo)，在診斷中具有重要作用。同時(shí)，年齡也是GLIM 評(píng)分系統(tǒng)中的客觀指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，在GLIM 診斷標(biāo)準(zhǔn)下，PEW 和非PEW 患者年齡、BMI 差異顯著（P＜0.05）。因此GLIM 更能準(zhǔn)確的識(shí)別PEW，在診斷中也更易標(biāo)準(zhǔn)化，可減少人為因素帶來的偏差。這也為MHD 患者PEW 的診斷帶來了更多的選擇，同時(shí)也可作為現(xiàn)有診斷方法的補(bǔ)充。

綜上所述，GLIM 標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)經(jīng)典評(píng)估方法診斷PEW 具有較高的一致性，同時(shí)也凸顯出更高的特異度和準(zhǔn)確率，且其簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、費(fèi)用低，更適合我國國情。但本研究樣本量較少，未采用GLIM 對(duì)MHD 患者進(jìn)行分級(jí)診斷以及對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，有待在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。