方柳惠 楊春芳 朱 娟 周浩泉

傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是由EB 病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）原發(fā)感染所致的一種單核-巨噬細胞系統(tǒng)增殖性疾病，患者人群主要是兒童以及青少年，主要臨床特征為發(fā)熱、眼瞼浮腫、咽喉痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾增大、以及外周血淋巴細胞增多，并出現(xiàn)異形淋巴細胞等。IM 是一種良性自限性疾病，但其并發(fā)癥可涉及多個系統(tǒng)，臨床較常見的并發(fā)癥為肝功能損害。通過檢測尿五蛋白，即尿微量白蛋白（microalbuminuria，MA）、尿免疫球蛋白IgG（immunoglobulin，IgGU）、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRU）、尿α 1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1MG）、尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2MG）可判斷腎臟早期損害情況［1-2］，聯(lián)合檢測還有助于早期判斷腎損害部位和程度。本文分析IM 患兒的尿五蛋白水平及其與EBV 核酸載量、CD4+T/CD8+T 的相關(guān)性，以期對IM 患兒腎臟損害進行早期評估干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年5 月至2021 年8月在中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）兒科住院治療的77 例IM 患兒臨床資料，其中男37例，女40 例，年齡1～13 歲。77 例患兒中，臨床腎損害9 例，表現(xiàn)為連續(xù)3 次尿檢提示非均一性血尿或尿蛋白陽性或腎功能異常。無臨床腎損害68 例，表現(xiàn)為尿常規(guī)、腎功能均正常范圍，其中早期腎損害有58 例（85.92%），即僅表現(xiàn)為尿五蛋白一種或多種異常［1-2］。無腎損害為10 例，表現(xiàn)為尿常規(guī)、腎功能、尿五蛋白均未見異常。所有病例中，尿五蛋白異常例數(shù)情況：尿MA 升高 6 例（7.79%），尿免 IgGU 升高 36 例（46.75%），尿TRU 升高7 例（9.09%），尿α1MG 升高41 例（53.25%），尿β2MG 升高65 例（84.42%）。根據(jù)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）檢測結(jié)果［3］，將患兒分為肝功能正常組34 例（ALT≤40 U/L）和異常組43 例（ALT＞40 U/L）。兩組患兒一般資料性別、年齡、發(fā)病日期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組IM患兒一般資料比較

納入標準：符合謝正德［4］提出的兒童原發(fā)性IM 診斷標準確診為IM 的患兒。排除標準：①合并有基礎(chǔ)肝臟、腎臟疾病患兒；②患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、高血壓等全身性疾病患兒；③休克、心衰等危重癥患兒；④正在服用損害肝腎功能藥物患兒；⑤合并有其他細菌、病毒、支原體、結(jié)核等病原體感染者。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)性分析 分析77 例IM 患兒的尿五蛋白情況，將尿五蛋白分別與EBV 核酸載量、CD4+T/CD8+T做相關(guān)性分析。

1.2.2 指標檢測 所有患兒入院后均在次日清晨留取晨尿10 mL 左右以及抽取空腹靜脈血8 mL 左右，通過西門子特定蛋白儀BNII 經(jīng)免疫比濁法檢測尿五蛋白水平。通過迪瑞H800 干化學檢測法檢測尿常規(guī)，如尿常規(guī)有異常，則連續(xù)檢測3 次晨尿。通過 ABI7500PCR 儀經(jīng)PCR 方法檢測靜脈血EB 病毒核酸載量。通過貝克曼DxFLEX 流式細胞儀進行CD4+T 淋巴細胞、CD8+T 淋巴細胞檢測，并計算CD4+T/CD8+T 值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 25. 0 進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料用±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗。不服從正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-whitneyU檢驗，相關(guān)分析采用Spearman 相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 尿五蛋白與EBV 核酸載量的相關(guān)性 EBV 核酸載量與尿蛋白MA、IgGU 呈正相關(guān)，經(jīng)統(tǒng)計差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。EBV 核酸載量與尿蛋白TRU、α 1MG、β2MG 經(jīng)相關(guān)性分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 尿五蛋白與EBV核酸載量的相關(guān)性（n=77）

2.2 尿五蛋白與CD4+T/CD8+T 的相關(guān)性 本研究77例IM 患兒中，僅有54 例患兒進行了CD4+T 和CD8+T淋巴細胞檢測，并計算CD4+T/CD8+T 值。對此54 例患兒進行分析，發(fā)現(xiàn)尿五蛋白α1MG、β2MG 與CD4+T/CD8+T 細胞比例呈負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但尿蛋白IgGU、MA、TRU 與CD4+T/CD8+T 細胞比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 尿五蛋白與CD4+ T/CD8+ T的相關(guān)性（n=54）

2.3 兩組CD4+T/CD8+T 細胞比例比較 肝功能異常組CD4+T/CD8+T 比例低于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組CD4+ T/CD8+ T細胞比例比較

2.4 兩組尿五蛋白比較 肝功能異常組α1MG、β 2MG 水平高于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組MA、IgGU、TRU 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組尿五蛋白水平比較（mg/L）

3 討論

EBV 是引起IM 最常見的病原體，在不同的免疫狀態(tài)下，IM 患者的臨床表現(xiàn)、預后不同。細胞免疫在EBV 感染的免疫應答中意義重大，同時細胞免疫中的CD4+T 和CD8+T 細胞經(jīng)抗原刺激可進一步產(chǎn)生γ 干擾素、白細胞介素4、 白細胞介素5 等細胞因子參與免疫反應［5-6］。在IM 急性期，CD4+調(diào)節(jié)性 T 細胞數(shù)量減少，機體免疫抑制功能降低，從而有助于效應 T 細胞以及CD8+T 細胞的活化、增殖［7］。在本研究中，CD8+T 細胞增高比率占88.89%，CD4+T/CD8+T 值降低百分比為94.44%，與外國學者Sulik 等［8］研究一致。

IM 患者的腎臟損傷可表現(xiàn)為單純性血尿、蛋白尿、急性間質(zhì)性腎病，黃疸相關(guān)腎病、腎病綜合征、溶血尿毒綜合征以及腎衰竭等。有研究［9］對合并腎臟損害EBV 感染患者腎臟活檢，并未檢測出EBV 核酸，但這并不能否定二者存在一定相關(guān)性，經(jīng)進一步研究發(fā)現(xiàn)EBV 可在侵犯機體后通過介導炎癥免疫反應影響腎臟功能。同時亦有研究發(fā)現(xiàn)，對EBV 感染患者的腎臟病理活檢發(fā)現(xiàn)腎小管間質(zhì)存在CD3+CD8+CD30+顆粒酶B+穿孔素+細胞毒T 細胞浸潤，該細胞毒T 細胞攜帶EBV 編碼的相關(guān)RNA［10］。此外，Le 等［11］研究發(fā)現(xiàn)在EBV 感染導致多系統(tǒng)損傷機制中病毒載量跟免疫炎癥反應存在協(xié)同作用。目前，國內(nèi)外關(guān)于IM 的腎損害研究多是已經(jīng)發(fā)生臨床腎臟損害的病例［12］，而關(guān)于IM 患者早期腎臟損害卻少有研究。尿五蛋白作為早期腎臟損害的指標已經(jīng)得到廣泛認可。根據(jù)尿蛋白的分子量大小以及電荷性質(zhì)，普遍認為IgGU、TRU 可做為腎小球損傷敏感標志［13］。而MA 升高對腎小球濾過功能、腎小管重吸收功能損害均有提示作用［14］。臨床上已將MA 做為糖尿病腎病患者、肥胖患者等早期腎臟功能受損敏感指標［15］。而尿蛋白α1MG 和β2MG 升高則是反應腎小管重吸收功能受損的可靠指標［16-18］。故監(jiān)測尿五蛋白不僅可早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害，還可進一步提示腎臟損害的部位。本研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白MA、IgGU 與EBV 核酸載量呈正相關(guān)性，提示EBV 核酸載量跟早期腎臟損傷有關(guān)，尤其表現(xiàn)為腎小球濾過功能損傷，相關(guān)研究揭示部分多系統(tǒng)損傷病毒如人類免疫缺陷病毒、非典型肺炎病毒等可通過上調(diào)APOL1 基因或者直接影響足細胞功能導致腎小球損傷，關(guān)于EBV 對早期腎小球濾過功能損傷機制有待進一步研究［19］。此外，本研究發(fā)現(xiàn)尿蛋白α1MG、β2MG 與CD4+T/CD8+T 細胞比例存在負相關(guān)，揭示了IM 患兒免疫應答中CD4+T/CD8+T 值減低和早期腎損傷也存在一定相關(guān)性，主要表現(xiàn)為早期腎小管重吸收功能損害。

研究發(fā)現(xiàn)，IM 患者發(fā)生肝功能損害亦跟病毒激發(fā)的免疫反應有關(guān)［20］。本研究發(fā)現(xiàn)肝功能異常組尿蛋白α1MG、β2MG 水平高于肝功能正常組。原因可能是發(fā)生肝功能損害的IM 患者T 淋巴細胞激活程度更高，以致CD8+T 細胞升高，CD4+T 降低，出現(xiàn)CD4+T/CD8+T值進一步降低，導致細胞免疫反應強烈，體內(nèi)出現(xiàn)大量炎性因子，造成各臟器免疫損傷。進一步證實了間接免疫損傷在IM 患者發(fā)生多器官損害中的重要地位。本研究由于樣本量較小，資料多屬于非正態(tài)分布，采用非參數(shù)統(tǒng)計方法，精度和效率會下降，關(guān)于IM 患者具體早期腎臟損傷機制有待擴大樣本進一步研究。

綜上所述，IM 患者發(fā)生早期腎損害與EBV 核酸載量以及免疫應答均存在一定相關(guān)性，EBV 核酸載量主要與早期腎小球濾過功能損傷相關(guān)。而合并有肝功能損害的IM 患者CD4+T/CD8+T 值進一步降低，且更易出現(xiàn)早期腎小管功能損害。由于IM 患者發(fā)生早期腎臟損害情況不易被發(fā)現(xiàn)，但尿五蛋白可有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷腎損害以及判斷腎損害部位、程度。因此，通過檢測尿五蛋白有助于早期識別IM 患者的腎臟受損情況，可及時對癥治療和保護腎臟功能，對患者的預后、預防進一步發(fā)展為不可逆腎功能損害有很大幫助。