孫 娟 李海英 賈沛生 王懷立

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（河南鄭州 450000）

暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M）是指由病原體直接侵犯或病理性免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的嚴(yán)重、大面積的心肌細(xì)胞損傷與壞死，可迅速進(jìn)展至心源性休克、惡性心律失常甚至心臟驟停的急性重癥心肌炎，常并發(fā)多臟器功能障礙綜合征，具有較高的致殘率及病死率[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)M 占兒童急性心肌炎的38%，病死率高達(dá)48%，且多有不同程度的后遺癥，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量[3]。本研究回顧性分析在醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）住院治療的12例FM患兒臨床資料，通過(guò)對(duì)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和治療的分析，以期為FM患兒的早期診斷和支持治療提供更多思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年10月至2022年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU住院治療的FM患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童FM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡范圍為1月～14歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因繼發(fā)的心臟病變。

1.2 方法

1.2.1 心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管組提出的兒童心肌炎診斷建議（2018 年版）[4]主要臨床診斷包括：①心力衰竭、心腦綜合征或心源性休克；②心臟擴(kuò)大；③血清心肌肌鈣蛋白T（cTnT）或心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，伴動(dòng)態(tài)變化；④顯著心電圖改變（心電圖或24h動(dòng)態(tài)心電圖）；⑤心臟磁共振成像呈典型心肌炎癥表現(xiàn)。次要臨床診斷包括：①前驅(qū)感染病史，如發(fā)病前1～3周有上呼吸道或胃腸病毒感染史；②胸悶、胸痛、心悸、乏力、頭暈、面色蒼白或發(fā)灰、腹痛等（至少2 項(xiàng)），小嬰兒可有拒乳、發(fā)紺、四肢涼等；③血清乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高；④心電圖輕度異常；⑤抗心肌抗體陽(yáng)性。符合心肌炎主要診斷臨床依據(jù)≥3條，或主要臨床診斷依據(jù)2 條加次要臨床診斷依據(jù)≥3 條并排除其他疾病，可臨床診斷心肌炎。兒童FM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)對(duì)于成人FM 診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)：當(dāng)急性心肌炎發(fā)生突然且進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、低血壓或心源性休克，需要正性肌力藥物、血管活性藥物或機(jī)械循環(huán)輔助治療時(shí)，可診斷為FM[5]。

1.2.2 臨床資料收集 利用電子病歷系統(tǒng)收集患兒的年齡、性別等人口學(xué)資料，臨床資料包括發(fā)病年齡、從出現(xiàn)不適表現(xiàn)至就診的時(shí)間、臨床表現(xiàn)、心肌生化標(biāo)記物[肌酸激酶（CK）、CK-MB、腦鈉肽（BNP）、cTnI、cTnT、LDH、AST]以及心電圖、超聲心動(dòng)圖結(jié)果，治療方案、并發(fā)癥和預(yù)后等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)的以中位數(shù)M（P25～P75）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共納入FM 患兒12 例，男5 例、女7 例，中位年齡10.0（5.6～12.6）歲，最小年齡4個(gè)月。起病后最短就診時(shí)間2天，最長(zhǎng)8天，中位時(shí)間5.0（3.0～6.0）天。中位住院時(shí)間12.0（11.0～16.8）天，最長(zhǎng)47天。

12例患兒就診時(shí)的癥狀無(wú)特異性，11例（91.7%）合并循環(huán)系統(tǒng)癥狀（胸痛、心悸、乏力等），1例僅有消化道癥狀（腹痛、嘔吐、腹瀉等）。8例以消化系統(tǒng)癥狀起病，5例以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、頭暈、精神差、暈厥、癲癇發(fā)作或意識(shí)障礙等）起病，其中2 例同時(shí)有消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，1例以呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、喘息或呼吸困難等）起病。病程中嚴(yán)重事件有心源性休克8例（66.7%），阿斯發(fā)作2例，合并橫紋肌溶解綜合征2例。

2.2 心肌酶及血生化檢查

所有患兒cTnI、BNP 和LDH 水平均升高，中位cTnI水平為5.5（1.4～12.6）ng/L，中位BNP水平為11 630.0（6 440.0～28 152.0）pg/mL，中位LDH水平為642.0（465.5～1 194.3）U/L。1例未測(cè)cTnT，其余11例均升高，中位cTnT水平為1.2（0.3～3.9）ng/L。有9 例CK 和CK-MB 水平升高，中位CK 水平為348.5（99.3～674.8）U/L，中位CK-MB 水平為35.4（24.5～97.2）U/L。

另外，10例患兒D-二聚體升高，中位D-二聚體水平為1.7（0.6～3.3）mg/L。7例患兒支原體抗體滴度≥1∶160。

2.3 影像學(xué)檢查

12 例患兒入院后均行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，均有異常表現(xiàn)。心電圖異常主要包括竇性心動(dòng)過(guò)速、各種傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變、加速性交界性逸搏心律、加速型室性逸搏心律、室性心動(dòng)過(guò)速等，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖異常主要包括射血分?jǐn)?shù)（EF）下降、心臟增大、室壁增厚、室壁搏動(dòng)整體減弱、瓣膜關(guān)閉不全或反流、心包積液等。見表1。

表1 FM患兒12例心電圖和超聲心動(dòng)圖情況

2.4 治療與預(yù)后

所有患兒入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、絕對(duì)臥床休息、營(yíng)養(yǎng)心肌、噴昔洛韋抗病毒、限制液體出入量、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，確診后立即給予甲基潑尼松龍沖擊治療（10～20mg·kg-1·d-1)3天，后按序減量，同時(shí)靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）(400 mg·kg-1·d-1)治療3～5天。

所有患兒根據(jù)病情選擇合適的血管活性藥物，包括多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)或奧普力農(nóng)強(qiáng)心，去甲腎上腺素收縮血管，異丙腎上腺素提升心率等。3 例患兒應(yīng)用臨時(shí)起搏器治療，5 例需要機(jī)械通氣，3 例需要連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。3例患兒行體外膜肺氧合（ECMO）治療，1例患兒順利下機(jī)，但因合并腦梗死和腦出血，持續(xù)昏迷，自主呼吸不能恢復(fù)，持續(xù)無(wú)尿，家屬放棄治療后死亡；1例患兒順利下機(jī)后因繼發(fā)感染，搶救無(wú)效，死亡；1例患兒行ECMO期間出現(xiàn)右下肢動(dòng)脈血栓形成以及骨筋膜室綜合征，行右下肢動(dòng)脈切開取栓術(shù)+右下肢筋膜間隔切開減壓術(shù)后好轉(zhuǎn)。

12例患兒中10例（83.3%）好轉(zhuǎn)后出院，2例死亡。好轉(zhuǎn)出院的患兒于2周和4周返院復(fù)查超聲心動(dòng)圖和心電圖均正常。

3 討論

FM起病急，進(jìn)展快，一旦出現(xiàn)致死性心律失常、心源性休克和（或）嚴(yán)重頑固性充血性心力衰竭、病死率極高，因此早期診斷和及時(shí)治療至關(guān)重要。由于炎癥累及的部位及嚴(yán)重程度不同，兒童FM 的早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以心血管系統(tǒng)以外的癥狀為主，如發(fā)熱、腹痛、咳嗽、惡心、嘔吐等，容易漏診和誤診[6]。本研究納入的12例患兒就診時(shí)的癥狀無(wú)特異性，11例合并循環(huán)系統(tǒng)癥狀，1例僅有消化道癥狀，無(wú)循環(huán)系統(tǒng)癥狀。8例以消化系統(tǒng)癥狀起病，5例以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病，其中2 例同時(shí)有消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，1 例以呼吸系統(tǒng)癥狀起病。因此，在臨床工作中對(duì)于以消化或呼吸系統(tǒng)癥狀起病的患兒，若出現(xiàn)心血管系統(tǒng)癥狀或心血管系統(tǒng)查體異常時(shí)應(yīng)警惕心肌炎的可能性。

然而目前兒童FM 的診斷缺乏特異方法，主要依靠臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。cTnI、cTnT及CK-MB是臨床上常見的心肌損傷生物學(xué)標(biāo)記物，其定量測(cè)定對(duì)于診斷FM 有重要價(jià)值。cTnI 水平變化是判斷患兒心肌損傷程度的重要依據(jù)，BNP對(duì)FM患兒心臟功能及預(yù)后評(píng)估均具有良好指導(dǎo)作用[4,7]。本研究大部分患兒均存在CK-MB 和/或cTnI 異常升高，與之前的研究一致[1]。另外，10 例患兒的D-二聚體水平高于正常值上限，提示D-二聚體可能與兒童FM的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，而之前的相關(guān)研究較少。成人急性心肌炎的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，入院血清D-二聚體水平升高是急性心肌炎患者住院期間發(fā)生死亡、心源性休克、惡性室性心律失常及新發(fā)心力衰竭的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，需要免疫治療、血流動(dòng)力學(xué)支持治療的比例更高[8]。血清D-二聚體是反映機(jī)體凝血及纖溶激活和/或亢進(jìn)的指標(biāo)，在兒童FM患兒中升高的可能原因?yàn)?，炎癥反應(yīng)繼發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷或合并循環(huán)障礙，血流速度減慢導(dǎo)致血栓形成。需要更多的數(shù)據(jù)驗(yàn)證D-二聚體在兒童FM中的角色。

超聲心動(dòng)圖被認(rèn)為是診斷FM 重要的輔助檢查手段，對(duì)于評(píng)估心功能以及除先天性或風(fēng)濕性心臟病、瓣膜病等其他原因引起的心力衰竭起到重要作用。超聲心動(dòng)圖主要陽(yáng)性表現(xiàn)有室壁增厚、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)幅度及EF減低、心包積液、血栓形成、瓣膜反流等，室壁運(yùn)動(dòng)幅度及EF 減低直接反映FM的病情嚴(yán)重程度，是評(píng)估患兒預(yù)后的重要指標(biāo)[1]。本研究中12例患兒的超聲心動(dòng)圖均有異常表現(xiàn)，主要包括EF下降、心臟增大、室壁增厚、室壁搏動(dòng)整體減弱、瓣膜關(guān)閉不全或反流、心包積液等，與之前研究結(jié)果基本一致[9]。

FM由于心肌本身炎癥及心肌缺血-再灌注損傷均可損傷心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，可引起多種致死性心律失常，誘發(fā)嚴(yán)重的低心排、阿-斯綜合征發(fā)作、心源性休克等，同時(shí)可并發(fā)全身多臟器功能衰竭，增加病死率，有研究指出FM 患兒的心電圖異常早于心肌酶學(xué)指標(biāo)的改變[10]。安裝臨時(shí)起搏器是FM出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常時(shí)最直接的救治手段，可迅速恢復(fù)有效心臟輸出量和組織灌注[11]。本研究納入的12例患兒均有心電圖異常，其中10例患兒合并不同程度的傳導(dǎo)阻滯，1例4月齡患兒在心肌酶改變之前，已合并嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯。3例需要安裝臨時(shí)起搏器，其中2例合并三度房室傳導(dǎo)阻滯，1例患兒治療效果差。

FM 如果及時(shí)治療，仍有可能取得較好的預(yù)后。目前的治療主要包括常規(guī)治療（臥床休息、液體管理、抗病毒、血管活性藥物、激素、IVIG）以及體外機(jī)械循環(huán)生命支持，包括植入臨時(shí)心臟起搏裝置、ECMO、左心室輔助裝置、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、血液凈化及CRRT等[1]。對(duì)于FM合并致死性心律失常、心源性休克，早期、足量使用糖皮質(zhì)激素可抑制免疫反應(yīng)，減輕心肌損害，但對(duì)于糖皮質(zhì)激素的使用仍有爭(zhēng)議[12]。IVIG 可與抗原結(jié)合，清除病毒，同時(shí)可調(diào)節(jié)阻斷心肌炎性反應(yīng)。IVIG常用劑量為2 g/kg，依據(jù)患兒心功能情況2～5天內(nèi)輸入[12]，但其療效目前也存在爭(zhēng)議。對(duì)于起搏治療及血管活性藥物極量使用無(wú)效的危重FM患兒，ECMO因具有創(chuàng)傷小、可同時(shí)輔助心肺功能、可在床旁操作等優(yōu)勢(shì)，已成為一線治療選擇[13]，而國(guó)內(nèi)外研究也顯示ECMO可一定程度上提高該部分患兒的生存率[14-15]。本研究3例患兒行ECMO治療，均順利下機(jī)，心功能逐漸恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定，其中1例下機(jī)1周后因合并感染，病情加重，搶救無(wú)效死亡。

總之，兒童FM 起病癥狀不典型，進(jìn)展快，病死率高。心肌酶、心電圖和超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性率較高，可有效協(xié)助診斷。ECMO 是搶救FM 患兒強(qiáng)有力的手段，為難治性循環(huán)衰竭患兒有效提供輔助支持。